MGD与MGD与睑缘炎的诊断及治疗ppt课件

n MGD的诊断及 治疗 n 睑缘炎的诊断及 治疗 n 典必殊眼膏治疗 睑缘炎 的临床观察 定义和分类 解剖、病理生理 流行病学及相关危险因素 诊断 治疗 睑板腺功能障碍 （ Meibomian gland dysfuction， MGD） n MGD： 睑板腺的 慢性、弥漫性 异常， 通常以终末导管的 堵塞 、睑板腺分泌物 质或量 的改变为特征。临床上引起泪膜 的异常、眼部刺激症状、炎症反应以及 眼表疾病。 2011年悉尼年悉尼 APAO会会 MGD workshop MGD分类分类 2011年悉尼年悉尼 APAO会会 MGD workshop v 全身最大的皮脂腺 v 不与毛囊直接接触 v 开口位于灰线与 Marx线之间 n睫毛位于灰 线之前 n睑板腺位于 灰线之后 nMarx线 =MCJ n睑板腺开口 的内侧 n宽 0.20.3mm Marx线灰线 上睑腺上睑腺 体宽体宽 下睑腺下睑腺 体短体短 数量数量 ( 个）个） 25 40 平平 均均 31 20 30 平平 均均 26 长度长度 (mm) 5.5(中中 央央 ) 2 容量容量 (ul) 26 13 分泌分泌 能力能力 2 1 睑板腺 n单个睑板腺 的组成 n腺泡 n周围导管 n中央导管（内 壁为复 层鳞状上皮 ） n排泄管（内壁 为全角 化的鳞状上皮 ） n全分泌腺泡 ：充满分泌 细胞 (meibocyte， 睑脂细胞） 周围绕以基 底膜 n腺泡周围有 毛细血管 (c) 和神经纤维 (n) n睑脂的持续 分泌产 生的分泌压 使其向 外排泄 n眼轮匝肌和 Riolan 肌的收缩对 睑板腺 的压迫作用 驱使睑 脂排出 n屈光指数为 1.461.53，但 泪膜脂质层非常薄 对整体屈光状态无明显影响 n睑缘的脂质 300ug，泪膜的脂 质约 9ug，尚不清 楚脂质如何从脂质库分布到 眼表形成泪膜 n表面活性剂是脂质分布于液 体所必需的 n睑脂对泪膜的作用： 减少水 层的蒸发、增加 泪膜稳定、促进泪膜分布 n n维持眼表的光学表面 n屏障保护作用，减少微生物 和有机物 的侵袭 n减少佩戴角膜接触镜的不适 感 n防止睑缘泪液溢出 n防止皮脂对泪膜的污染 n睡眠时封闭睑缘 病理机制 正常 开口和 排泄管 阻塞 中央导 管扩张 腺泡萎缩 角化 亚洲人（特别是中国人）、 40岁以上女性发病率最高 LOGO 睑缘炎、干眼症、 毛囊蠕形螨、角膜 接触镜等 性激素缺乏、干燥 综合症、高血压、 高血脂、 BPH、银 屑病等 绝经后激素替代治疗 、抗抑郁药、抗组胺 药、维甲酸等 全身疾病全身疾病眼部疾病眼部疾病 药物相关药物相关 蠕形螨性睑缘炎 睫毛根有鳞屑样附着物 正常人睫毛捡出率 26.7 60 睑缘炎发生率为 28.8 拔除睫毛 Kemal M： ophthalmic epidemiol 12： 287290， 2005 RGPCL 睑裂斑 氧不足 感染 镜片污染 机械损伤 过敏反应 干眼 改变正常的泪膜分布和动力学，镜片吸附水分，导致眼表脱水 长期戴镜对眼表和睑缘影响长期戴镜对眼表和睑缘影响 镜片污染 机械损伤 n 症状 n 自 觉 症状 ：烧灼感、眼痒、异物感 n 视力： 可有 视物模糊、视力波动 n 体征： n 睑缘形态的变化 睑板腺的缺失 n 睑板腺分泌物的改变 睑板腺的帽冠 睑腺口凸出 睑板腺口脂栓 后睑缘钝圆、增厚 新生血管 睑缘部黏膜消失 过度角化 睑缘不规则、睑板 腺开口消失 正常睑板腺上睑细长，约 25 40条；下睑睑板腺短粗，约 20 30 正 常睑板腺 透过睑结膜面 可清晰看见 导管两边的白 色囊状结构 通过冷光源透照下睑 睑板腺透照睑板腺透照 评分： 1分：睑板腺缺失 2/3 上下睑板腺分级合计评分，共 6分。 分级： 0级： 0-1分； 1级 :2-3分； 2级： 4-5分； 3级： 6分 0级 1级 2级 3级 细菌分泌的酯酶将脂质分解成多种脂肪酸细菌分泌的酯酶将脂质分解成多种脂肪酸 过量游离脂肪酸通过皂化作用形成泡沫状分泌物过量游离脂肪酸通过皂化作用形成泡沫状分泌物 泡沫样分泌物泡沫样分泌物 MARX 线前移或 后移是 诊断 MGD的重要体征 Marx位于脸板腺开口，呈波浪状 黏膜皮肤交界线（黏膜皮肤交界线（ Marx线）线） 部分交界线位于睑板腺开口处结膜瘢痕形成腺口呈椭圆形拉长前移 后移 1.症状 2. 睑缘部形态的变化 3. 睑板腺脂质性状及排出 难 易 度的改变 4. 睑板腺缺失 5. 泪液的变化 6. 眼表及角膜的变化 症状症状 + 2 4项中任何一项异常可诊断项中任何一项异常可诊断 MGD 如无症状则诊断为如无症状则诊断为 无症状无症状 MGD MGD诊断基础上诊断基础上 + 5异常，诊断为异常，诊断为 MGD伴蒸发过强性干眼伴蒸发过强性干眼 MGD诊断基础上诊断基础上 + 6异常，诊断为异常，诊断为 伴眼表损伤的伴眼表损伤的 MGD MGD伴蒸发过强性干眼 表层点状角膜炎 脂质层增厚 MGD患者的干眼发病率是正常人群 的 3倍 BUT缩短 分泌物滞留 细菌脂肪酸 产生自由脂肪酸 泪膜不稳定 蒸发 渗透压 眼表炎症 干眼 葡萄球菌睑缘炎 慢性眼表炎症 辅助腺管阻塞 干眼 阻塞性 MGD 表层点状角膜炎新生血管侵入 球结膜充血 睑缘炎 MGD 老年化 性激素改变 辅助泪小管 阻塞 泪液 分 泌减少 脂质层的 改变 泪膜不稳定 干眼 眼表 炎症 眼表 炎症 n清洁眼睑 ： 清洗睑缘、热敷 、 按摩 （ 需坚持数周甚至数月 ） n脂质替代治 疗 ： 亚麻子油胶囊口服， 1 蓖麻油 n 口服强力霉素、四环素能抑制细菌脂肪酶 活性，减少游离脂肪酸的产生 1阿奇霉素滴眼有助于 MGD的纠正， 改善睑板腺的分泌质量 n睑缘区涂糖皮质激素和或抗 生素眼膏 n BKC明显时 n先用点必殊膏 12周 n弱效糖皮质激素 bidtid，渐 减量 n人工泪液 治疗治疗 3周周 治疗治疗 2月月治疗前治疗前 是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体组 织 睑缘前唇疾病，包括睫 毛毛囊附属皮脂腺的炎 症 睑缘后唇的疾病，主 要指皮脂腺的炎症和 感染 前后唇均有病变 前部睑缘炎 后部睑缘炎 混合性睑缘炎 的亚急性或慢性炎症的亚急性或慢性炎症 Jackson WB, Blepharitis: current strategies for diagnosis and management Can J Ophthalmol 2008;43:170-9 前后睑缘炎体征的比 较 前睑缘炎 n睑缘血管扩 张 n睫毛根部鳞 屑、硬痂 n睫毛脱落、 倒睫 n睑缘切迹 后睑缘炎 n 睑板腺开口 异常（赘生 物后退、增 生、阻塞） n 睑板腺分泌 物异常 n 血管扩张 n 角化、结 节、增厚、 结痂 n各型间症状重叠 n均有不同程度的泪液功能障碍 n常导致相邻组织的眼表炎症 n使原有眼表疾病过敏、干眼加 重 n慢性病程、复发 n缺乏实验室诊断依据 n治疗困难 n可能是术后感染的主要来源 n后睑缘炎和混合型睑缘炎易发 生角结 膜病变 n 睑缘炎相关角结膜病变 （ blepharokeratoconjunctivitis， BKC） n角结膜病变比睑缘炎恢复快 n儿童 BKC易误诊为病毒性角膜 炎 （ blepharokeratoconjunctivitis， BKC） 多发生于葡萄球菌性睑缘炎，葡萄球菌抗原 自身可通过粘附于角膜上皮中的细菌抗原结 合受体而产生炎症反应 青年患者 BKC的病原 学 n 35岁， 23例， 20例（ 87% ）为女性 13例（ 56.5%）有霰粒肿病 史 n 20例行睑板腺分泌物培养 12例（ 60%）痤疮丙酸杆菌， 2例金葡 菌、 2例其他葡萄球菌 Suzuki T et al,Phlyctenular Keratitis Associated With Meibomitis in Young Patients, Am JOphthalmol2005;140:7782. 睑板腺分泌物细菌培养 q 涂片检查发现大量多形核嗜中性白细胞，涂片检查发现大量多形核嗜中性白细胞， 提示有细菌感染提示有细菌感染 q 分泌物培养：痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄分泌物培养：痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄 球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌 n 睑缘炎 n 症状、体征 n 睑缘炎相关角结膜炎 n 睑缘炎诊断确立 n 排除其他疾病 n 实验室辅助检查 n减少局部细菌载量，从而减轻 刺激症状 n改善 MGD n减轻宿主局部的免疫反应 n病因治疗 n局部与全身治疗结合 n疗程：轻度 2个月、中重度 36个月 目标目标 原则原则 n局部治疗 n清洁睑缘：稀 释的婴儿香波 或生理盐水棉 签轻擦睫毛根 部， bid n睑缘区涂糖皮 质激素和 /或抗 生素眼膏， bidtid n典必殊眼膏、 托百士、红霉 素、夫西地酸等 n人工泪液 n全身治疗 n严重者：多西 环素 50100mg， bid， 12w n补充维生素 C 、 B n调整饮食习惯 ，避免辛辣、 油腻及甜食， 戒烟酒 n 北京大学第一医院眼科 n 同仁眼科研究所 n 北京大学第三医院眼科 n 中山大学中山眼科中心 n 重庆第三军医大学附属西南医院 n多中心对照 n试验组 : 典必殊眼膏 ; 对照组 : 托百士眼膏 n目的： 观察典必殊 眼膏 治 疗 睑缘炎的有效性和安全 性 n观察时间： 28天 n2011年 8月至 2011年 12月 n临床上确诊的睑缘炎患者 n临床明确诊断的各种睑缘炎 患者： n患者有眼部刺激症状、烧灼、流 泪、眼痒、睫毛根部结痂等现象， n查体可见睑缘充血、睫毛脱落或 乱生、睫毛根部异常物质堆积、溃 疡、鳞屑、睑板腺开口异常、睑板 腺分泌物异常、角化、结节、结痂 等 n年龄 3岁到 80岁 n愿意服从本实验方案 n对药物成分过敏者 n严重心肺肝肾功能障碍者 n妊娠及哺乳期的妇女 n青光眼患者，或者眼压大于 21mmHg者 n眼部患有病毒或者真菌感染 者 n患有视网膜脱离、糖尿病视 网膜病变，以及在试验过程 中可能会进展的其他视网膜 病变者 n如病人合并应用其他影响疗 效评估的药物者，应停药 1-2 周方可进行临床试验 n未能按试验计划随诊者 n试验期间合并应用其他影响疗 效评估的 药物者，如肾上腺皮质激素、 免疫抑制 剂等 n有严重全身或者局部不良反应 者 n治疗：热敷、按摩及清洁睑 缘 n试验组 ：典必殊 眼膏 qn，新 泪然 tid n对照组 ：托百士 眼膏 qn，新 泪然 tid n观察点：试验开始当天，第 7 天，第 14天，第 28天 保证眼膏涂在睑缘保证眼膏涂在睑缘 n症状评分 n烧灼感 ： 0-3分 流泪 ： 0-3分 n畏光 ： 0-3分 眼痒 ： 0-9分 n体征评分 n睑缘充血、糜烂、鳞屑等 累及范围 ： 0-3分 n睑板腺开口异常累及的范 围 ： 0-3分 n睑板腺分泌物情况 ： 0-3分 n球结膜充血 ： 0-3分 n泪膜破裂时间（ BUT） ： 0 -3分 n荧光染色 ： 0-3分 新 生血管 ： 0-3分 n总分： 每只眼的总得分分 别相加 n痊愈： 与用药前相比，复查 时症状、体征均恢 复正常（计分为 0） n显效： 与用药前相比，复查 时症状和体征计分 之和减少大于或等 于 40%者 n好转： 与用药前相比，复查 时症状和体征计分 之和减少小于 40% 者 n无效 ： 与用药前相比，复查 时症状和体征计分 之和不变或增加 者。 nT检验： 年龄、 IOP、症状体征 总评分 n卡方检验： 性别、诊断 n秩和检验： 病程、矫正视力、 症状和体征评分 n精确概率法： 青光眼史及家族 史、睑缘炎史 人口学人口学 资料资料 试验组试验组 （ n=81 ） 对照组对照组 （ n=67 ） 总体总体 平均平均 年龄年龄 42.06 18.57 44.48 17.74 43.15 18.11 最小最小 年龄年龄 3 6 3 最大最大 年龄年龄 80 76 75 性别性别 男性男性 32 27 59 女性女性 49 40 89 年龄、性别： P0.05 n病种组成： P0.05 试验组试验组 (n=81) 对照组对照组 (n=67) 前睑缘炎前睑缘炎 10 8 后睑缘炎后睑缘炎 38 26 混合睑缘混合睑缘 炎炎 33 33 n视力和眼压： P0.05 试验组试验组 对照组对照组 矫正视力矫正视力 0.840.31 0.840.28 最低视力最低视力 0.08 0.2 最高视力最高视力 1.5 1.2 眼压（眼压（ mmHg） 14.972.83 14.962.78 最低眼压最低眼压 7 10 最高眼压最高眼压 20 22 n既往病史： P0.05 试验组 对照组 睑缘炎病史 28 25 麦粒肿或者霰粒肿 11 16 青光眼病史 1 0 青光眼家族史 1 0 青光眼危险因素 1 1 0天天 7天天 14天天 28天天 试试 验验 组组 平均平均 得分得分 21.07 6.41 13.99 4.93 8.024. 26 5.183. 59 与基与基 线分线分 差差 0 - 7.094. 55 - 13.05 6.87 - 16.00 7.36 有效有效 率（率（ %） 28.40 86.42 95 对对 照照 组组 平均平均 得分得分 23.51 6.19 20.73 6.32 18.34 6.26 16.52 6.73 与基与基 线分线分 差差 0 - 2.785. 24 - 5.165. 37 -