北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书

北京市基本医疗保险定点医疗机构 申 请 书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 北京市劳动和社会保障局印制 填 写 说 明 、 本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 、 有关“表一” 填写说明： 1、单位名称：须填写医疗单位全称。 2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。 5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等” ，其他类别的 医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。 6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。 8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院：指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二” 填写 说明： 1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成 立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容 病房）等。 3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三” 填写 说明： 1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗 人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。 2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院 医疗费应如实填报。 五、有关“表四” 的填写 说明： 申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。 上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单位 企业。 表 1 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类型 医院等级 邮政编码 单位地址 （区县） 执业许可证号码 单位开户银行及帐户 医疗保险办公室主任 联系电话 医保办编制人数 实有人数 配置计算机数 主管院长 联系电话 人员分类 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其它人员 卫生 技术 人员 构成 情况 合 计 表 2 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 总计 科 室 设 置 及 病 床 数 编制床位数 张 实有床位数 张 特 需 医 疗 科 室 总计 表 3 业务总收入 万元 其中药品收入 万元 门诊总收入 万元 其中药品收入 万元 累计门诊人次 平均日门诊人次 平均门诊人次费 元 平均处方额 元 住院总收入 万元 其中药品收入 元 住院总人次 平均住院人次费用 元 日均住院医疗费 元 平均住院日 元 承担公费医疗人数 承担大病保险人数 医 疗 机 构 上 一 年 度 有 关 情 况 承担其它劳保医疗人数 可接纳基本医疗保险人数基本医疗保险 服务能力 为基本医疗保险提供服务床位总数 门诊人次费用 元 住院人次费用 元 日均住院费 元 平均住院日 元 医疗 机构 计划 费用 控制 指标 平均处方额 元 表 4 申 请 内 容 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 上 级 主 管 意 见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 区 县