北京市城市居民购买经济适用住房申请核定表(样表)

登记编号： 北京市城市居民购买经济适用住房 申请核定表 申请人姓名： 身份证件编号： 户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街 （胡 同 、 小 区 ） 号(楼) 单元 室 现居住地址： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街 （胡 同 、 小 区 ） 号(楼) 单元 室 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话： J 1 北京市住房保障办公室印制 填 表 说 明 一、核定表封面及表中第 1-4 页由申请家庭填写；第 5-9 页由申请家庭成员单位和街道办事处 （乡镇政府）填写；第 10-13 页由街道（乡镇） 、区（县）和市住房保障管理部门填写。申请家庭 成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。 二、本表为购买经济适用住房的家庭填写的专用申请核定表，申请人应具有北京市城镇常住 户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市经济适用住房准入标准，由申请 家庭按要求如实填写。 三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式三份。 四、封面中登记编号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。 五、申请人不具备完全民事行为能力，可推举家庭中一名具有完全民事行为能力的人员作为 申请家庭申请人。 六、家庭成员住房情况证明由申请家庭成员和其他共居家庭成员的所在工作单位填写、盖章。 无工作单位的由户籍所在地街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法 进行核定，并签署意见、盖章。 七、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退 休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事 处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。 申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请购买经济适用住房当月前 12 个月的 可支配收入，申请时家庭收入已超过规定的准入标准，管理部门不予受理。 八、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。 九、特殊情况家庭认定： 被拆迁家庭包括新建经济适用住房建设用地涉及的被拆迁住房困难家庭、重点工程被拆迁住 房困难家庭、旧城保护和改造外迁居民住房困难家庭。 承租危房的家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋，并 发出危险房屋通知书的住房。 老人家庭是指申请家庭成员中至少有 1 人年满 60 周岁以上(含 60 周岁)。 严重残疾人员家庭是指家庭成员中有区残联鉴定为重度残疾人员。 患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。 优抚对象持民政部门颁发的优抚证件，包括：革命烈士证明书 、 革命军人因公牺牲证明 书 、 革命军人病故证明书 、 革命伤残军人证 、 定期抚恤领取证 、 定期补助领取证及区 （县）以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。 十、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。 2 申 请 承 诺 书 申请家庭成员已知晓我市申请购买经济适用住房的政策，本人及全体共同申请 人愿意遵守国家和我市经济适用住房管理相关规定，现申请购买经济适用住房，我 们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐 瞒家庭收入、住房和资产状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取 消申请资格，并接受行政乃至刑事的处罚。若已购买经济适用住房，同意退回已购 住房或按同地段商品住房价格补足购房款，若构成犯罪，愿意接受刑事处罚。 本人及全体共同申请人同意承诺若获得批准购买经济适用住房，将按规定退出 原住房或降低一个标准购买经济适用住房。 本人及全体共同申请人同意并授权，市、区（县） 、街道（乡镇）住房保障管理 部门在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融等）和个 人收集、核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信 息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关 信息资料。 本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）： 申请人签字：_ 时间：_年_月_日 共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日 共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日 共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日 共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日 监护人签字：_ 时间：_年_月_日 3 申请家庭成员情况 申请人及共同申请家庭成员 与申 请人 关系 姓名 性别 婚姻状况 身份证件编号 户口所在地 工作学习单位 本人 申请人取得本市城镇户籍时间 年 月 日 取得本市户籍 年 其他长期共居家庭成员 与申 请人 关系 姓 名 性别 婚姻状况 身份证件编号 户口所在地 工作学习单位 说明： 1.“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系，包 括申请人及其配偶、子女、父母等。 2.“其他共居家庭成员”指与申请家庭同户籍且一年内有半年以上实际共同居住的亲属。 3.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。 4.“婚姻状况 ”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。 5.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的 18 位身份证号（以户口簿为准） 。 4 6.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。 7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。 5 申请家庭住房情况 第一处房屋坐落 使用面积 m2 产权人（单位） 承 租 人 房屋类型 成套楼房 简易楼房 平房 是否拆迁 是 否 居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 其他 第二处房屋坐落 使用面积 m2 产权人（单位） 承 租 人 房屋类型 成套楼房 简易楼房 平房 是否拆迁 是 否 居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 其他 第一处房 房权证 字第 号 个人产权房屋所有权证编号 第二处房 房权证 字第 号 共居人口 人 住房使用面积 m2 人均住房使用面积 m2 有无自建住房 无 有 间 m2 说明： 1.申请家庭有多处住房应分别填写。 2.“房屋坐落 ”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁 的，请填写被拆迁住房地址。 3.“产权人（单位） ”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。 4.“房屋类型 ”“居住情况”“是否拆迁” 栏填写：在属于该类别前的打“”，不属于该类别前的 打“”。 5.“住房使用面积”栏填写：使用面积按公有住房租赁合同上标明的计租面积为准；私 产住房以房屋所有权证上标明的面积1.333 计算。申请家庭现有两处或两处以上住房的， 住房使用面积合并计算。 6. “人均住房使用面积”栏填写：人均住房使用面积申请人户口所在地现居住住房面积 其所在住房同一租赁合同或房屋所有权证下的长期共居户籍人口（共居人口在它处有 住房除外）+ 申请家庭成员它处住房面积 申请家庭人口。 7.“共居人口 ”栏填写：申请家庭成员与其他长期共居家庭成员数量之和。 6 申请家庭收入及资产情况 家庭资产情况（万元） 与申 请人 关系 姓名 年可支 配收入 （元） 房产价 值（含 拆迁所 得） 汽车 价值 有价 证劵 投资（ 含股份） 存款 (含 现金和 借出款) 其他 资产 资产 小计 本人 家庭合计 汽车车牌号 品牌型号 购置时间 申请家庭人口 人 家庭年收入 元 家庭总资产净值 万元 说明： 1.“年可支配收入”栏填写：家庭年总收入扣除交纳的所得税和个人交纳的社会保障费后的实 际年收入，包括工资、奖金、津贴、补贴、各类保险金及其他劳动收入、储蓄存款利息等。 2.家庭资产情况为申请人及共同申请家庭成员名下的资产，应如实填写，具体数额按估算 的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照北京市住宅房屋拆迁货币补偿协议 中规定的拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。 3.“汽车车牌号”栏填写：申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”。 4.“申请家庭人口”栏填写：申请人及共同申请家庭成员之和。 5.“申请家庭年收入”、 “家庭总资产净值”栏填写：申请人与共同申请家庭成员个人年可支配 收入、资产净值总和。 申请家庭承租（拥有）原住房处置意见 原住房是否腾退 不腾退 腾退 是否含自建 是 否 腾退住房地址 产权人（单位） 承 租 人 7 申请人与私房产权人或房屋承租人关系 本人 配偶 父母 子女 申请人签字 产权人（单 位）签字盖 章 承租人签字 家庭成员住房情况证明 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖 章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 8 单位（街乡）盖 章 年 月 日 单位（街乡）盖章 年 月 日 单位（街乡）盖 章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖 章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖 章 年 月 日 同志，已(未)由 本单位解决住房，或通过拆 迁等解决住房。 住房使用面积： m 2，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 申请家庭成员收入情况证明 姓 名 身份证件编号 就业 情况 工作单位 单位 性质 本人上一年工薪收入 元 年社保养老金、 失业救济金领取 元 个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元 上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元） 9 其他需说明 的情况 单位声明 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的 责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 住房公积金 所属单位登记号 个人社会养老保险帐户 说明： 1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2 “单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企 业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投 资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。 4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6上一年总收入合计 +- 申请家庭成员收入情况证明 姓 名 身份证件编号 就业 10 情况 工作单位 单位 性质 本人上一年工薪收入 元 年社保养老金、 失业救济金领取 元 个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元 上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元） 其他需说明 的情况 单位声明 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的 责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 住房公积金 所属单位登记号 个人社会养老保险帐户 说明： 1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2 “单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企 业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投 11 资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。 4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6上一年总收入合计 +- 申请家庭成员收入情况证明 姓 名 身份证件编号 就业 情况 工作单位 单位 性质 本人上一年工薪收入 元 年社保养老金、 失业救济金领取 元 个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元 上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元） 其他需说明 的情况 单位声明 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的 责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 12 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 住房公积金 所属单位登记号 个人社会养老保险帐户 说明： 1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2 “单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企 业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投 资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。 4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6上一年总收入合计 +- 申请家庭年收入核定意见 姓名 身份证件编号 工作单位及职务 年可支配收入 元 元 元 元 申 请 人 和 共 同 申 请 人 元 13 经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。 申请家庭成员上年家庭可支配收入为： 元； （大写）： 元。 审核单位全称： 。 负责人签字： 街道办事处（乡镇政府） （盖章） 联系电话： 年 月 日 特殊情况家庭认定 优先配售家庭类别 有 60 岁以上老人 有重残人员 有患大病人员 优抚对象 复员军人 被拆迁的住房困难家庭 被拆迁住房困难家庭 说明 经济适用住房建设用地涉及的 重点工程建设 旧城改造和风貌保护涉及的外迁家庭 承租危房 姓 名 特殊情况及程度 证件名称 证件编号 发证日期 街 道 （乡 镇） 办 事 处 意 14 见 经核实，该家庭困难状况与上表情况相符。 街道办事处（乡镇政府）盖 章 经办人： 负责人： 年 月 日 入户调查及第一次公示情况 收件日期 年 月 日 报送材料（份） 收 件 人 申请人签字 入户调查时间： 年 月 日 入户调查情况： 与申报情况相符 与申报情况不相符 不符情况说明： 初 调 查 评 议 及 第 一 次 公 示 情 况 评议时间： 年 月 日 评议意见： 与申报情况相符，同意申请 与申报情况不相符，不同意申请 不符情况说明： 15 公示日期： 年 月 日至 年 月 日 公示地点： 户籍登记地 现居住地 工作单位 经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 初审及配售意见 16 初 初 审 意 见 经初审： 家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元。 家庭资产：申请家庭总资产净值 万元。 家庭住房：使用面积 m2 ，同户籍下共居人口 人， 人均住房使用面积 m2 。 其他情况： （ ）该家庭收入、资产和住房情况符合经济适用住房申请条件。 （ ）该家庭不符合经济适用住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 配 售 意 见 根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障管理部门联 合评议，为该家庭确定配售方案： 家庭人口 人；姓名： 家庭人口结构： 单身 1 人 夫妻 2 人 同性单亲 2 人 异性单亲 2 人 三口之家 3 人 祖孙三代 3-4 人 夫妻及两单身同性子女 4 人 夫妻及两单身异性子女 4 人 老两口和小两口 4 人 祖孙三代（老两口和小三口）5 人 配售经济适用住房使用面积 平方米， 户型。 原住房处置： 不腾退 腾退 （是 否 含自建房） 腾退房地址： 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 17 第二次公示及复核意见 18 二 次 公 示 情 况 公示日期： 年 月 日至 年 月 日 公示地点： 经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 复 审 意 见 （ ）该家庭符合经济适用住房申请购买条件，准予登记。 登记编号： 同意街道（乡镇）配售一套 经济适用住房的方案， 配售家庭人口 人，使用面积 平方米。 不同意街道（乡