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文档简介
北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书 甲方: 区 中心 站 乙方(家庭成员代表): 家庭电话: 住址: 家庭健康档案号: 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家 庭医生式服务团队。 团队成员: 健康通(手机): 固定电话: 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议, 接受以下条款的约定: 一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公 共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化 服务: 乙方: 服务项目:(写序号) 成员 1: 服务项目:(写序号) 成员 2: 服务项目:(写序号) . 服务项目 签约居民可在享受北京市社区卫生服务中心(站)服务 管理规范所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上, 还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的 5 类个性化的服务和优惠措施: 1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行 1 次家庭 健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康规划。 2、“健康信息早知道” 。及时将健教材料 发放到签约居民, 每年不少于 1 份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康 活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民, 每年不少于 1 次。 3、“分 类服 务我主动 ”-根据居民健康状况和需求,重点是 老年人、慢性病人,提供主动健康咨询和分类指导服务,每 年不少于 4 次。 4、“贴 心服 务我上门 ”-对空巢、行动不便并有需求的老年 人提供上门健康咨询和指导服务。 5、“慢病用药可优惠 ”对于医疗保险社区目 录新增用于 治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的 29 种药品,取消个 人先行负担的 10%费用。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己 的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通 畅通,积极配合甲方的服务。 三、以上 5 类服务为基本服务项目,不收取费用。协议 双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则 按照有关文件标准执行。 本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字 之日起生效,有效期为 年。期满 后如需解约,乙方需告 知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
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