医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 输血科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行） 、 临床输血技术规范等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告 和调查处理制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例90。 2.输血适应症合格率90。 （三）输血科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 组织管理 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至 少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期 对临床用血情 况进行考核并及时反馈或通报； 1.查会议记录，缺一次扣 5 分； 2.培训缺 1 次扣 10 分； 3.查看资料，未开展考核或未向 临床反馈或无书面通报扣 10 分； 制度管理 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行 24 小时供血服务； 1.查看文件资料，每缺一项制度或 1 项规范或 1 项职责扣 5 分； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作， 发现有操作不规 范现象扣 5 分； 3.查值班、交接班记录本，输血科 24 小时内存在脱岗现象扣 20 分； 合理用血 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治 疗 同意率达 100%）制度；全血和成份 输注适应症- 90%、成份输血 率90% ；保证库存血量（周用血量 50%），满足临床需要；开展自 身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科 发血 和输注时执行双核对、双签字； 1.抽查输血病历，看输血申请 、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科 是否审核），未规范填写输血申 请或未履行审核手续每次扣 10 分； 2.无输血指征每次扣 20 分；每次输血未签订输血治疗同意书扣 20 分，填 写不规范每次扣 5 分；输血记录不规范每次扣 5 分；输血完毕未将血袋条 形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣 5 分；输血袋在 24 小时 内未及时交回输血科每次扣 5 分。 3.从抽查的病历中，计算输血适 应症和成份输血率，每下降 1%扣责任科 室 10 分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣 10 分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分，科 室输血前未进行两人核对扣 20 分； 6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣 1 分； 质量控制 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控 和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核 对记 1.现场查阅，无质控小组扣 5 分；未正常开展质评活动扣 10 分；无室内质 控和未参加室间质评各扣 20 分； 录、有储血冰箱温度监控；血液交接 过程中， 严格履行交接手 续。 2.查看出入库记录、储血冰箱温度 监控等相关资料和记录 ，并 现场查看出 入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣 10 分；1 项记录不规范扣 5 分； 预防感染 制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型 （包括 RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时 检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登 记、 报告和调查处 理。 1.查看资料未制订预防方案扣 5 分； 2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力； 3.抽查输血病历，发现 1 例患者无故未 进行输血前检验扣 20 分； 4.输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分， 输血科未开展 输血不良反 应检测扣 5 分；发现 1 例未调查处理扣 20 分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医 疗 服务 安全意识。 少开展一次扣分； 2.及时报告、妥善处理医疗过 失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 医疗服务安 全和指令性 任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织 的 社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管 理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技 术复杂，本身就构成了一个 复杂的技术系统。科主任的技 术水平、管理能力在很大程度上决 定着科室的质量水平。除同行 专家评审，作 为一般业务行政 职能 部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。 环节质量控制、终 末质量控制、评价是科主任及科室 质量管理小组的职责及 经常 性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的 各项规章制度，并结合本科室的 质量教育、 检查等与质量管理有 关的规章制度执行情况，发现问题 ，及 时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料， 进行分析研究和总结，并定期向医 疗质量管理委员会和质 控科 汇报质量管理工作。 科室所发生的质控扣分，质控小 组成员承担 50%。 年终质控扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 35% 科室医院感 染管理小组 职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检 查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈， 针对问 题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理 委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管 理 科室所发生的院感扣分，院感小 组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 15% 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服 务满意度90 。 每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表， 满意度每下降 1%扣 5 分 二、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 1.严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣 20 分； 2.签订输血治疗同意书 100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣 20 分，填写不 规范扣 5 分。 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行 审 批（主 治以上医师审核，大量用血医 务科是否审核）手续。 无故未行输血前检查者，每次扣 20 分；未规范填写输血申 请单，未履行 审批 手续，每缺一项扣 10 分。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血 袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分；输血前未进行双人核对，每违 规一次扣 20 分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单 上，每违规一次扣 5 分。 5.输血记录准确及时。 输血记录不规范每次扣 5 分； 6.严格执行输血袋回收制度。 输血袋在 24 小时内未及时交回输血科每次扣 5 分。 7.成份输血率90%。 每下降 1%扣 10 分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登 记、 报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分， 发现 1 例未调查处 理扣 20 分； 三、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照 医院感染管理办 法要求，制 定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分； 2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医 院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣 5 分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制， 职责明确； 未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣 5 分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣 5 分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒 灭菌监测、必要的 环 境卫生学监 测和医院感染报告制度； 未建立制度扣 5 分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染 性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣 5 分； 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣 5 分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感 染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）； 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、 职业暴露防护制度。 无制度扣 5 分； 1 项制度未落实扣 10 分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣 5 分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关 证明 进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣 20 分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否 实施了严格的清洗、消毒或 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或 灭菌，每件次扣 20 分； 四、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 室（各部门）患者身份识别制度。在 标本采集、 给药或输血前等各 类诊疗活 动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份 识别方法，如 姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作 为识别的唯一依据） 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 2.实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作 为最后确认的手段，以确保对 正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣 10 分； 16.是否开展耐药菌株监测，指 导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10 分； 21.相关评价指标 医院感染 现 患率10，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科15 每超过 1%扣 5 分； 医院感染 现 患调查实查率96。 每下降 1%扣 2 分； 医疗 器械消毒 灭菌合格率 100。 每下降 1%扣 10 分； 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差 错扣每次扣 30 分； 4.建立使用“腕带” 作为识别标示的制度，作为操作前、用 药前、 输血前等诊 疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU 、急诊抢救室、手术室、新生儿 科/室） ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分； 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有 误用风险的药品管理制度 /规范 药柜无专人管理扣 10 分，误用 风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分； 由此导致的差错扣每次扣 30 分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明 未认真核对每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有 预防输液反应措施、医院能集中配制、 或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、 护士知晓并能 执行这些观察制度和程序，且有文字 证明 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用 药品时未加强巡视和观察扣 11 分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用 药的方法、 药品信息及用 药不良 反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品不 良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用 口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10 分，由此 导致的差 错扣每次 扣 30 分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下， 对医师 下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分； 由此导致的差错扣 30 分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者 必须规范、完整的记录检验结 果和报告者的姓名与电话， 进 行复述确认无 误后方可提供医师使用 接检验科危急值报告者未规范、完整 记录和进行复述，并提供给医师使用 每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明 该手术前的各项准 备工作已经全部 完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣 每次扣 30 分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10 分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣 5 分。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护 人员手部卫生管理制度和手部 卫生实施规范， 配置有效、便捷的手卫生设备 和设施， 为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 每一环节不合要求扣 5 分； 2.操作。医护人员在任何临床操作 过程中都应严格遵循无菌操作 规范，确保 临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 3.器材。使用合格的无菌医疗 器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分； 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣 5 分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急 危重症患者 每一环节不合要求扣 5 分； 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血 糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶 时间等 包含项目不符合实际情况扣 5 分； 4.对属“危急值” 报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制 措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 每一环节不合要求扣 5 分； 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查 与治疗患者，特 别是儿童、老年、孕妇、行 动 不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者 跌倒事件的发生 对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10 分； 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服 务对象的配置合理（开放床位与出 勤护士比为 1：0.4） 护理人员配备不足扣 5 分； 目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10 分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣 5 分； 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性） 与措施 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分； 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系 统网上报告活动 3.进行“医院安全文化” 建设活动 未进行“医院安全文化” 建设活动扣 5 分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制 度上进行有针对性的持续改进 未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分； 目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息， 为患者（家属）提供相关的健康知 识的教育， 协 助患方对诊疗方案的理解与选择 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分； 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手 术（或有创性操作） 前和药物治疗时 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣 10 分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质 量与安全的重要 未告知每次扣 5 分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投 诉的方式及途径 未公开扣 5 分； 五、临床用血管理委员会职责 1.制定各种临床输血治疗用血的原则。 2.评估输血科的统计资料。 3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项检查，以审核院内不正常用血情况。 4.分析全血和成分用血的使用情况。 5.估算输血科储备血或输血的比例。 6.评估输血反应及输血后感染症。 7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。 8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。 注：输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣 10 分。 一、 规章制度： 1、中华人民共和国献血法 2、医疗机构临床用血管理办法（试行） 3、临床输血技术规范 4、临床输血管理实施细则和考核办法（加入：医院规定的临床医师 合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定） 。 5、输血不良反应处理规范。 6、应急用血院与预案。 7、用血申请流程。 8、用血流程。 9、输血管理流程。 10、采集血标本流程。 11、血液库存量的管理要求。 12、有急救用血的应急协调机制。 13、医院对输血适应症管理规定。 14、医务人员掌握输血适应症相关规定。 15、用血申报登记制度。 16、血液入出库管理制度。 17、血液核对制度。 18、血液储存制度。 19、血液相容性监测制度。 20、输血前的检查核对制度。 21、紧急用血预案（具体保障措施） （A：有紧急用血的应对预案文件； B：有关键设备故障的应急预案） 22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。 23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。 24、输血前和输血期间的血液管理制度。 25、使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流 程。 26、控制输血感染的方案。 27、报废血液处理的制度与流程。 28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。 29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度 与流程。 30、输血不良反应及其处理预案。 31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。 33、输血相容性检测的管理制度与程序。 34、相容性检测试验质量管理制度与程序。 35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。 36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 二、科内需要准备记录本： 1、血液出入库的核对领发的登记本 2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。 3、储血冰箱定期消毒记录本。 4、储血冰箱定期细菌监测记录本。 5、血袋保存、销毁记录本。 6、一次性输血耗材无害化处理记录本。 7、 （输血前的检验和核对制度）临床输血记录？ 8、用血的申请单、发血单、输血记录格式 三、 1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录） 2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录） 3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 （培训资料、 照片、试卷、成绩） 4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输 血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。 （培训资料、照片、 试卷、成绩） 5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。 6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。 （有资料） 7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 （培训资料、 照片、试卷、成绩） 8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 （有资料） 9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （培训资料、照片、试卷、 成绩） 10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （培训资料、 照片、试卷、成绩） 6、设置输血科（血库） （独立设置 A 级） （1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实 践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。 （C 级） ； 输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作 5 年以上，有 丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B 级） 。 （2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。 （3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本 处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 建筑与设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通用要求业务区域与行 政区域分开，用房面积达到相关要求。 （B 级） （4）必备基本设备：26，储血专用箱，-20以下储血浆专用低温冰 箱，2-8试剂储存专用冰箱，2-8标本储存专用冰箱，血小板保存箱， 专用血浆解冻箱（溶浆机） ，血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算 机，及信息管理系统。 （5）血液保存环境符合规定。 6、与制定供血单位签订供血协议。 （检验科刘占平处） 7、血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 8、有应急保障（通信、人员、交通） 9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 10、输血信息管理系统。 11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。 12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、 血液相容性监测制度。 （1）：血液的出入库记录完整率 100%。 （2）：供、受血者血型复查率 100%。 （3）：血液有效期内使用率为 100%。 （4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录 完整。 （5）：临床用全血或红细胞超过 10u 履行报批手续，需经输血科医师会诊， 由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外） 13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。 14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储 存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在 的问题及时整改。 15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患 者，并建议筛选不规则抗体。 （2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括 RhD）交叉配血，输 血感染性疾病免疫标志物等指标。 （3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 （4）：血液发出后，受血者和献血血标本于 26保存至少 7 天。 （5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执 行双人、双核对、签字制度。 16、 （输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为 100%（C 级） 。 17、输血紧急预案的知晓率 100%。 （C 级） 18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全 备份） 19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录： （1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。 20、输血器械符合国家标准， “三证”齐全。 21、血袋按规定保存销毁，有记录。 22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度： （1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输 血后的监测中的安全。 （2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床 旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后 30 分钟开始输 注，4 小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后 30 分钟内输注，以能耐受的速 度输注） 。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范 与流程。 （5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。 （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液 中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则， 一般只有 0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的 征兆，记录在病例中。 （9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者 的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 24、控制输血感染的方案： （1）有落实控制输血感染方案的执行记录 （2）报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100%。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度 与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主 管医师报告 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷） ， 立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血 性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过 交叉配血的血。 B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可 能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 （6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时 重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 100%。 26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的 再培训与教育。 28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的 血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血 型无误。 （3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹 象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 （4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。 （1）质控品的技术规则定义 （2）质控品常规使用前的确认。 （3）实施质控的频次。 （4）质控品检测数据的适当分析方法。 （5）质控规定的选定。 （6）试验有效性判断的标准。 （7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价， 成绩合格。 （B 级） 31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另 选检测系统，保证检测结果的真实性。 （B 级） 32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠 正措施。 （B 级） 33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价， 成绩合格（B 级） 。 34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查 （肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。 35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规 定。 （B 级） 36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规 定，该规定的执行率 100%。 （A 级） 37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用 风险和利弊及