医疗保险费用结算方式利弊——文献综述

文献综述 医疗保险结算方式利弊分析与发展建议 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀 是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。由于医疗消费的质和量主要是由医疗服务供方 决定的，而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。 因此，费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式。但是，至今世界上还没有一种完美的支付 方式，而且似乎也找不到，医疗保险结算方式改革就成为医疗保险改革的重点和难点。本文综合 了目前各种结算方式的利弊分析，针对当前占主导地位的人次平均定额结算方式实施过程中出现 的问题，提出医疗保险结算方式发展的建议。 关键词：医疗保险 结算方式 医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方 的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治， 引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而 不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等 现象。 一、医疗保险费用结算方式 医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保 险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结 算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间 的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者 之间的经济纽带。 医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关 系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务 技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提 2 供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人 和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。 二、医疗保险主要结算方式利弊分析 （一）按服务项目付费 按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量， 按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是 服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品 等） ，向医疗机构直接付费。 优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支 付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗 需求可以得到较好保障。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供 方诱导的过度消费” ，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构 的审核、管理的难度较大。 （二）按人头付费 按人头付费是指根据以来报送机构按规定的时间内，根据医院提供服务的人口数和规定的每 个人的定额标准，预先向医院支付一笔固定的服务费用，无论医院是否为患者提供了医疗服务和 提供了多少服务。按人头付费是一种预付制。 优点：在于公共管理比较简单，管理费用较低，并能使医院产生内在的成本制约机制，自觉 采取控制费用的措施。按人头付费结合“竞争性首诊制” ，还可以促使医院自觉自愿地开展疾病 预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引 更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必 须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量， 有助于医疗保险机构的服务改善。 缺点：是医院会选择相对健康、病情简单的患者，推诿病情反复、严重的患者，并可能出现 医院为节约费用而减少服务或降低服务质量。 3 （三）按平均定额付费 按平均定额付费也叫按服务人次付费，由医疗保险机构与医院事先确定每一门诊人次和住院 人次的平均定额标准，由医疗保险机构根据固定时间段内的医院实际的次均费用与定额标准进行 结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生费用结算；而当实际平均费用高于定额标准 时，则先按定额标准结算，对于超出定额标准部分，符合规定条件的，由医、保双方按一定比例 进行分担。 优点：主要在于简单易行，管理要求不高，有利于医疗保险机构的监督与审核，并能够实现 医院主动节约，费用控制比较有力，抑制医疗费用的不合理增长，在定额标准合理的情况下也不 影响医疗质量。 缺点：是医院可能通过分解医疗服务项目、不合理增加住院人次、降低服务质量等手段以获 得更多的收益，也不利于选择正确的治疗方式和开展新技术。尤其是在定额标准欠合理的情况下， 医院可能会采取降低出入院标准、分解住院、推诿危重病人、降低医疗质量等损害参保人利益的 行为。 （四）按病种费用付费 按病种费用付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，它把医疗服务的过程看成是一个计量单 位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成 若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都 制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程，医疗保险机构一次性向医 院支付费用。实际上就是按医生所诊断的住院病人的病种进行定额付费。 优点：主要是客观上促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，缩短住院时间，提高工作效率 和管理水平，减少诱导性消费，注意病人检查治疗的有效性，加强诊疗水平，避免不必要的支出， 在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势。 缺点：在于管理成本高，如何为一个病人进行恰当的 DRGs 分组较难。医院也可能在自身利 益的驱动下，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人分类到高支付价格的 DRGs 中，并且可能 推诿高费用病人，降低医疗服务质量等。 （五）总额预算制 4 总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院 的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽 子服务提供与付费的最高形式。 优点：消除了医院提供过渡医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制医疗 费用的不合理增长，手续简便，管理成本较低。 缺点：是适用性较差，医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象，而且确 定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。 三、医疗保险结算方式发展建议 各种结算方式各有利弊，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的结算制度，妥善处理医、 保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。从目前全国范围情况看，住院费用结算方式占 主导地位的仍是按人次均住院医疗费用定额结算。结合现阶段我国医疗卫生体制改革的实际情况， 提出以下建议： （一）选择适宜的结算方式 医疗费用的结算、支付应根据不同的医疗服务选择相应的支付方式。根据不同的划分标准选 择适合的支付方式，从医疗服务的复杂性特征，医疗服务有门诊和住院之分、有手术治疗和非手 术治疗之分、有基本医疗和非基本医疗之分等；从服务的种类、地区要求等角度，可以将医疗服 务进行多种划分。在具体结算、支付医疗费用时，可以根据各种医疗服务的特点，选用不同的支 付方式。如对特殊的疑难疾病采用按服务项目方式结算；对诊断容易明确、治疗方法相对固定的 病种实行按病种费用付费的方式；对社区服务中心，科根据服务人口按人头付费。 （二）加强数据统计分析，科学制定定额标准 加强基础数据的统计分析，对不同等级、不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点，以 医院前两年住院费用实际情况为基础，综合考虑同等级、同类型医院的费用情况及物价变化、疾 病谱变化、新技术发展和使用等因素，确定比较科学、合理的定额标准。同时，建立专家队伍， 对超定额的急危重症病例进行评审，合理的费用给予适当补偿。 （三）多种结算方式相结合，建立复合式结算办法 以按平均定额结算方式为主，针对不同类型医院的特点，采取不同的结算办法。研究制定基 5 本医疗保险病种费用支付办法，按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则，对于部分诊断 明确、治疗方法相对稳定、并发症较少的病种采取单病种结算方式。实行多种结算方式相结合， 以弥补单一结算方式的不足。 由此可见，单一的费用支付方式难以达到预期的效果，应根据医疗服务的不同特点，建立多 层次的、混合的费用结算体系，是医疗保险结算方式的必然发展方向。 参考文献： 1史潮，章晓莉，盖锐等编社会保险学M 北京：科学出版社，2009（2）：138139 2陈琳，杨宝林，王与荣，刘玉秀，陈海云医疗保险结算模式的比较与思考J 医学研究生学报， 2009，22（1）：7174 3潘利牡丹江市基本医疗保险病种费用结算问题研究J 中国经济与管理科学，2009（8）：5456 4刘婷，张灵子我国医疗保险支付方式的探讨研究J 大众商务：下半月，2009（7）：267267 5陈琳，杨国斌医疗保险患者住院医疗费用分布特点J 解放军医院管理杂志，2009，16（8）： 766768 6孙燕，励建安，张晓美国老年人住院康复医疗支付政策与启示J 中国康复医学杂志，2009（8）： 747749 7赵福慧医疗保险结算办法的实践和探索J 中国总会计师，2008（8）：9293 8罗元文，梁宏艺中日韩医疗保险制度比较及对中国的启示J 日本研究，2008（4）：4348 9许丽伟浅谈城镇职工医疗保险结算方式的完善与发展J 科技咨询导报，2007（26）：173174 10周钟进我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究J 中国卫生经济，2006，25（12）： 4446 11蒋冠南，邱悦群医疗保险费用结算模式及发展浅析J 赣南医学院学报，2006，26（5）： 778779 12王保真，胡正路，任苒等编医疗保障M 北京：人民卫生出版社，2005（1）：8186 13赵学莉医疗保险费用结算模式未来发展方向J 劳动保障世界：2005（12）：4748 14林雪，齐颖，李思飞，于润吉积极探索按病种付费方式的改革J 中国卫生经济，2004，23（8）： 6 4546 15杨晓祥，王宏，陈涛医疗保险制度改革中单病种的管理及探讨J 中国卫生经济，2004， 23（7）： 7071 16王一峰试论医疗保险结算改革J 国际医药卫生导报，2004（23）：1416 17王一峰医疗保险结算改革实践与研究J 中华医学丛刊，2004，4（9）：2831 18林青山浅谈医疗保险费用结算方式的发展趋势J 中华现代医院管理杂志，2004，2（7）：7576 19郑大喜医疗保险对医疗经营的影响及其应对策略J 中华医院管理杂志，2004（6）：349350 20仇雨临论医疗保险与卫生体制改革的关系J 卫生经济研究，2004，20（5）：1517 21李红英基本医疗保险费用结算管理分析J 新劳动，2003（10）：4142 22孟伟，丛楣华我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策J 中国初级卫生保健， 2003，17（2）：25 23赵曼社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避J 财贸经，2003， （2） 24姜子霞，王云霞医疗保险费用结算办法浅谈J 山东经济，2002（4）：4142 25郑秉文信息不对称与医疗保险J 经济社会体制比较，2002（6）：104 26李玮，黄丞有效控制