深圳市餐饮服务许可证申请表(填写范本)

深圳市餐饮服务许可证申请表 新办 改扩建 延续 变更许可项目 补证 变更（单位名称 法定代表人或负责人 经营场所地址名称） 变更前为： 申请单位： 深圳市西汉餐饮服务有限公司 申请日期： 2012.10.9 深圳市市场监督管理局制 填 写 说 明 1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑 色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂 改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、 “单位名称 ”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务 许可证名称填写。 “申请日期”填写在窗口提出申请的日期。 3、 “详细地址 ”填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。 4、经济性质：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任 公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投 资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社，其它。 5、许可类别说明：特大型餐馆：指加工经营场所使用面积在 3000以上 （不含 3000） ，或者就餐座位数在 1000 座以上（不含 1000 座）的餐馆。大 型餐馆：指加工经营场所使用面积在 5003000（不含 500，含 3000） ， 或者就餐座位数在 250 1000 座（不含 250 座，含 1000 座）的餐馆。中型餐 馆：指加工经营场所使用面积在 150500 （不含 150，含 500 ） ，或者 就餐座位数在 75250 座（不含 75 座，含 250 座）的餐馆。小型餐馆：指加 工经营场所使用面积在 150以下（含 150 ） ，或者就餐座位数在 75 座以下 （含 75 座）的餐馆。快餐店 ：指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供 就餐服务为主要加工供应形式的提供者。小吃店：指以点心、小吃为主要经营 项目的提供者。饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。 甜品站：指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经 营场所，直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、 甜品为主的食品的附属店面。食堂：指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业 单位、建筑工地等地点（场所） ，供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用 餐配送单位：指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就 餐场所的提供者。中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施 设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提 供者。烧卤熟食店：指现场制作并向消费者提供食品及相关服务的烧卤熟食加 工单位。 6、备注项目：新改扩、延续、变更许可项目的，按照现场验收核查意见 核准的“ 备注项目 ”填写，其它按照原许可证对应内容填写。 7、食品安全管理员配备要求：以下单位须配备高级餐饮服务食品安全管理 员：特大型餐馆（经营场所面积 3000m2以上） 、连锁经营餐饮服务单位的总部、 集体用餐配送单位、中央厨房、供餐人数 3000 人以上的集体食堂以及承担重大 活动接待任务的餐饮服务单位。以下单位须配备中级或高级餐饮服务食品安全 管理员：大型餐馆、供餐人数 3000 人以下的学校食堂（含托幼机构食堂） 、就 餐人数在 500 人以上 3000 人以下的机关和企事业单位食堂。其他餐饮服务单位 应至少配备初级餐饮服务食品安全管理员。 8、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证要求：以下单位须提交厨房 （质控）负责人、原料采购负责人、楼面（销售）负责人培训考核合格证：特 大型餐馆（经营场所面积 3000m2以上） 、连锁经营餐饮服务单位的总部、集体 用餐配送单位、中央厨房以及承担重大活动接待任务的餐饮服务单位。以下单 位须提交厨房（质控）负责人、原料采购负责人培训考核合格证：大型餐馆、 学校食堂（含托幼机构食堂） 、就餐人数在 500 人以上的机关和企事业单位食堂。 其他餐饮服务单位须提交厨房（质控）负责人培训考核合格证。 9、所附资料统一使用 A4 纸打印装订。 单位名称 深圳市西汉餐饮服务有限公司 登记注册号： 详细地址 深圳市 福田 区 香蜜湖 街道 关中路 123 号 邮政编码： 518040 法定代表人 （负责人） 姓 名： 刘邦 固定电话： 12345678 手机号码： 12345678987 证件类型： 身份证 证件号码：447802196878787878 联系人 姓 名：韩信 固定电话：87654321 手机号码： 12345678988 经济性质 有限责任公司 经营情况 年 营 业 额： 3000 万元 是否直通车企业： 否 是否连锁企业： 否 本市 门 店数量： 1 原许可证 （新办不填） 证 号： 有效期限： 许可类别 特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 快餐店 小吃店 饮品店 集体用餐配送单位 中央厨房 烧卤熟食店 食堂（供餐人数： ） 备注项目 食品安全 管理员 姓 名：张良 级 别：高级 合格证编号： 20110101 证件类型：身份证 证件号码：447802196878787874 手机号码： 12345678986 厨房（质控） 负责人 姓 名：张良 手机号码：12345678986 合格证编号： 证件类型：身份证 证件号码：447802196878787874 原 料 采 购 负责人 姓 名：萧何 手机号码：12345678984 合格证编号： 证件类型：身份证 证件号码：447802196878787876 楼面（销售） 负责人 姓 名：吕后 手机号码：12345678985 合格证编号： 证件类型： 身份证 证件号码：447802196878787877 工作人员基本情况登记表 姓名 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证发证日期 备注 法定代表人 （负责人） 刘邦 男 50 法人 代表 小学 专职 兼职食品安全管理员 专职 兼职 厨房（质控） 负责人 原 料 采 购 负责人 楼面（销售） 负责人 从业人员 注：交表同时提供健康证原件以供核对。空格不够填写可续页。 核对人： 韩信 2012 年 10 月 9 日 承诺书 1、我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原 件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 2、办理变更、延续、补证许可申请的单位补充承诺：我单位经营项目和食品加工场所流 程布局、设备设施未发生改变。 法定代表人/负责人： 刘邦 （章） 2012 年 10 月 9 日 委托书 深圳市市场监督管理局： 我单位委托 韩信 办理本单位餐饮服务许可申请业务。 委托期限至 2012 年 11 月 1 日。 被委托人签名： 韩信 联系电话：12345678988 证件类型：身份证 证件号码： 447802196878787873 法定代表人/负责人： 刘邦 （章） 2012 年 10 月 9 日 阅知事项 1、申请材料清单如下，各种材料具体要求请查阅办证指南，办理指南可到办证窗口免费 领取，或者在我局网站 网上办事、办证指南栏目进行查询。 2、我局将于受理贵单位许可申请后 10 个工作日做出是否准予行政许可的决定，准予许可 的，发放餐饮服务许可证，不予许可的，发放不予许可决定书。 3、办理进度和结果查询：可联系办证窗口或在我局网站 进行 查询。 4、贵单位对我局餐饮服务许可工作有疑问、意见和建议，请拨打 12315 进行咨询、投诉 和举报。 上述内容已阅知。 法定代表人/负责人： 刘邦 （章） 2012 年 10 月 9 日 申请材料 所有单 位须提 交以下 材料： 1.深圳市餐饮服务许可证申请表 （原件 1 份） 。 2、经办人身份证明（复印件 1 份，验原件） 。 3、食品安全管理员、法定代表人（负责人）食品安全培训考核合格证（复印件各 1 份，验原件） 。食品安全管理员此前在其它单位任职，变更工作单位的，须其本人同 时到窗口提交食品安全管理员变更工作单位备案表和有关材料。 4、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证（复印件各 1 份，验原件） 。 5、餐饮从业人员广东省餐饮服务从业人员健康证明 （复印件各 1 份，验原件） 。 6、持原卫生部门发放的食品卫生许可证或餐饮服务许可证办理延续、变更、 补证等手续的，须同时提交建档材料登记表和有关档案材料。 新建、 改建、 扩建、 变更许 可项目 单位， 还须提 交以下 材料： 1、现场验收核查意见（原件 1 份） 。 2、使用二次供水或其它非城市管网自来水的申请单位应提交经国家资质认可的检验 机构出具的食品加工用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近 6 个月） （复印件 1 份，验原件） 。 3、食品安全管理规章制度。 4、申请甜品站还须提交餐饮主店的餐饮服务许可证复印件和餐饮主店配送管理 制度、甜品站食品进货查验记录制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度。 5、申请凉茶店还须提交凉茶原料配方以及不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料 的申明。通过集中采购现场分装销售的凉茶店，应提供加工单位的食品生产许可证 或餐饮服务许可证（复印件 1 份，需加盖供货单位公章） 。 6、申请改建、扩建、变更许可项目的，提交原餐饮服务许可证 （原件） 。 变更单 位名称、 法定代 表人或 负责人 以及地 址名称， 还须提 交以下 资料： 1、原餐饮服务许可证 （原件） 。 2、同一经营地址变更后的营业执照、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书 （复印件 1 份，验原件） 。 3、单纯变更单位名称须提交市场监督管理局核发的变更通知书或同一经营地址 变更后的营业执照（复印件 1 份，验原件） 。 4、变更经营场所地址名称的须提交所在地派出所或居委会出具的地址变更证明（原 件 1 份） 。 5、转让的须提交转让合同，股权变更的须提交变更通知书。 6、变更负责人或法定代表人需提交新的负责人或法定代表人身份证复印件。 申请补 证，还 须提交 以下材 料： 1、营业执照、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书（复印件 1 份，验原件） 。 2、凡餐饮服务许可证遗失的，须提交市级报刊刊登的含许可证证号和发证日期 的作废声明的原件及有关的情况说明。 3、 餐饮服