布鲁氏菌病传染病诊断与处理

布鲁氏菌病 Company Logo 概述 布鲁氏菌病 （ Brucellosis，简称布病 ） 布鲁氏菌属（ Brucella）的细菌（简 称布氏菌）侵入机体，引起传染变态 反应性的人畜共患的传染病。又称地中 海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热 。 其临床特点为长期发热、多汗、关节 痛及淋巴结肝脾肿大等。 概述 本病流行于世界各地，据调查全世界有 123 个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内 蒙、东北，西北等牧区。解放前在牧区常 有流行，在北方农区也有散发。解放后国 家成立了专门防治机构，发病率也逐年下 降。 但是，近年来有上升趋势，我国已有 28个省市区出现有该病。 概述 1814年首次记载， 1860年对本病作了系统 描述， 1886年分离出 “布鲁氏菌 ”，首次明 确了该病的病原体。 1897年取名为 “布鲁氏 菌病 ”。发现病人血清与布鲁氏菌的培养物 可发生凝集反应，从而建立了迄今仍用的 血清学诊断方法。 Company Logo 布鲁氏菌病 流行病学1 发病机制2 临床表现3 治疗措施4 病原学 布鲁氏菌为革兰氏阴性短 小杆菌，初次分离时多呈 球状，传代培养后渐呈短 小杆状，菌体无鞭毛，不 形成芽胞，毒力菌株可有 菲薄的荚膜。 Company Logo 病原学 流行病学 1 布鲁氏菌属 包括 6个种 19个生物型。即： 羊种布氏菌（ 3型 )、牛种布氏菌（ 9型 )、猪 种布氏菌（ 5型 )、沙林野鼠种布氏菌、绵羊附 睾种布氏菌，犬种布氏菌 猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最 重，牛种最轻 病原学 本菌生长对营养要求较高，目前实验室研 究多用牛、羊新鲜胎盘加 10%兔血清制作 培养基，其效果较好。但即使在良好培养 条件下生长仍较缓慢，在不良环境，如抗 生素的影响下，本菌易发生变异。 病原学 自然环境中生活力较强，在病畜的分泌 物，排泻物及死畜的脏器中能生存 4个月左 右，在食品中约生存 2个月。加热 60 或日 光下曝晒 10 20分钟可杀死此菌，对常用 化学消毒剂较敏感。 流行病学 传播途径 易感人群 传染源 病畜 * 目前已知有 60多种 家畜、家禽，野生 动物是布鲁氏菌的 宿主。病畜的分泌 物、排泄物、流产 物及乳类含有大量 病菌。 1.经皮肤粘膜直接 接触感染 2.经消化道感染 3.经呼吸道感染 4.其它如苍蝇携带， 蜱叮咬也可传播本病 。但重要性不大 。 人类普遍易感 病后可获得一定免 疫力，不同种布鲁 氏菌间有交叉免疫 ，疫区居民可因隐 性染病而获免疫 流行病学 布氏杆菌首先感染家畜 ,家畜临床表现不明 显 ,但怀孕的母畜则极易引起流产或死胎 ,所 排出的羊水胎盘分泌物中含大量布氏杆菌 , 特别有传染力 ,而感染家畜皮毛、尿、粪、 奶液中均有此菌。 通过与家畜的接触，吸入了含菌的尘土 , 或菌进 入眼结合膜等途径皆可遭受感染。 服用了污染的奶及畜肉 , Company Logo 流行特征 季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为 多。 地区：牧区 农区，农区 城市。 职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜 牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般 人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女 。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度 受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水 平与对牧畜、牧场管理情况的影响。 流行病学 Company Logo 慢性期 急性期、 亚急性期 慢性布病阶段 多发性病灶形成阶段 菌血症阶段 淋巴源性迁徙阶段 发病机制 感染过程 慢性纤维化阶段 潜伏期 Company Logo 发病机制 1 淋巴源性迁徙阶段 侵入粘膜后侵入粘膜后 ,布氏菌沿淋巴管转移布氏菌沿淋巴管转移 到相应淋巴结，往往见不到淋巴管到相应淋巴结，往往见不到淋巴管 任何病变。在淋巴结中可见到增生任何病变。在淋巴结中可见到增生 性炎症，最后形成肉芽肿为特点的性炎症，最后形成肉芽肿为特点的 淋巴结炎。淋巴结炎。 肉芽肿 发病机制 Company Logo 发病机制 细菌被吞噬细胞吞噬，布细菌被吞噬细胞吞噬，布 氏菌在胞内生存并大量繁殖氏菌在胞内生存并大量繁殖 ，淋巴结成为布氏菌的贮存，淋巴结成为布氏菌的贮存 地，以此形成原发病灶地，以此形成原发病灶 1 淋巴源性迁徙阶段 发病机制 Company Logo 发病机制 2 菌血症阶段 布氏菌在原 发病灶大量 繁殖 冲破淋 巴屏障 吞噬 吞噬细胞 当释放出的细菌 超过细胞的吞噬 反应能力 细胞外 繁殖 败血症 释放内 毒素 破坏白细 胞等，释 放内源性 致热物质 局部组织 炎症，变 性，坏死 病原体 血行播散 （免疫力弱时发生） 进入淋 巴流和 血流 发病机制 Company Logo 发病机制 3 多发性病灶形成阶段 细菌随血流到达 全身实质脏器 多发性病灶或 转移病灶 由于布氏菌主要在网状内皮系统由于布氏菌主要在网状内皮系统 的细胞内寄生，所以富有网状内的细胞内寄生，所以富有网状内 皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴 结，骨髓等均可受累，病变复杂结，骨髓等均可受累，病变复杂 。此外生殖、神经等多系统亦可。此外生殖、神经等多系统亦可 受累。受累。 发病机制 Company Logo 发病机制 4 慢性布病阶段 肝、脾、淋巴结内布 氏菌继续繁殖 代谢产物、内 毒素等物质不 断进入血流 毒血症反复发作 机体致敏 发病机制 Company Logo 发病机制 5 慢性纤维化阶段 部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感 染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的 瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状 ，如关节强直等。，如关节强直等。 发病机制 病理变化 几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞噬 细胞系统最为常见。 除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以 外，一般不形成坏死和脓肿 主要病理变化： 炎症渗出、变性、坏死： 主要见于肝、脾、淋巴结、心、肾 等，浆液性炎症为主，间有少许坏死细胞。 增生性改变： 淋巴、单核 -吞噬细胞增生，疾病早期尤著。常 呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖。 肉芽肿形成： 上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞组成 的肉芽肿。进一步发生纤维化，最后组织器官硬化。 Company Logo 潜伏期 760 d，一般为 13周 临床表现复杂： 可仅有局部脓肿 也可同时发生多个脏器和系统病变 并发症、复发 分期 急性期 患病 6个月内 慢性期 6 个月以上。 临床表现 Company Logo 临床表现 两 大 特 点 波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型在抗生素普遍应用之前，波状热是典型 的热型。波与波之间短者的热型。波与波之间短者 3-5天，长者数周天，长者数周 。近年来波状热型已较少见。波的多少与。近年来波状热型已较少见。波的多少与 预后无关，用药后多在预后无关，用药后多在 4-10天体温下降。天体温下降。 布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自 觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加 剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所 特有。特有。 发热 ： “温 ”“症 ”分离 ： 临床表现 主症 1 Company Logo 布鲁菌病的典型热型：波浪热 Company Logo 临床表现 疼痛 关节： 游走性、大关节、多刺痛、难缓解 肌肉 ：痉挛性，大腿臀部痛多见 睾丸 ：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液 其他： 眼痛、头痛、坐骨神经、肋 间神 经痛等 临床表现 3 主症 2 Company Logo 临床表现 主要症状之一，尤以急性期患者为甚。 特别是晚上增多。与一般发热疾病不同 的是 出汗相当严重出汗相当严重 ，体温下降时更为明显 ，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥 ，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱 。 临床表现 3 多汗 ： 主症 3 Company Logo 临床表现 这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲 乏无力， 大汗后 尤为明显，懒动，故有人将 此病称为 “ 懒汉病 ”“ 爬床病 ” 。 临床表现 乏力 ： 主症 4 Company Logo 临床表现 其 他 表 现 泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子 宫内膜炎、精索炎、附睾炎等 神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩 、听力下降。脑膜炎时 CSF中淋巴细胞增多 、蛋白增多，糖轻度减少。， 呼吸系统 ： 支气管炎、肺炎 其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹 泻，便秘等 血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜 心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎 网状内皮系统： 肝脾大、浅表淋巴结大。肝脾大、浅表淋巴结大。 临床表现 Company Logo 慢 性 期 病程多在 6月以上，与不恰当治疗和局部病灶的持 续感染有关。 临床表现分为两类： 一类属非特异性症状：类似神经官能症 另一类表现： 反复发热、多汗、有局部器官组织损害 关节痛、神经痛或器官组织炎症 Company Logo 临床表现 非典型病例增多：特点为病程短（或长期低热） ，症状轻，淋巴结、肝脾大和骨关节变形强直者 明显减少，代之以低热、乏力、关节痛。 过去少见的一些症状如胃肠道症状、肺部并发症 、中枢神经脱髓鞘病以及第 6-8对脑神经麻痹等发 生率明显增加 目前病例特点 Company Logo （一）一般实验室检查 1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞 相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病 例红细胞、血小板减少。 2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正 常。 临床表现 实验室检查 Company Logo （二）免疫学检查 1.平板凝集试验：虎红平板（ RBPT）或平板凝集试验 （ PAT)结果为阳性，用于初筛。 2.试管凝集试验（ SAT)：滴度为 1l00 +及以上或病 程一年以上滴度 150 +及以上；或半年内有布鲁氏 菌疫苗接种史，滴度达 1100 +及以上者。 3.补体结合试验（ CFT)：滴度 110 +及以上。 4.布病抗 -人免疫球蛋白试验（ Coombs)：滴度 l400 +及以上。 临床表现 Company Logo （三）病原学检查 血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴 组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、 骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较 低。 临床表现 Company Logo 诊断 （一）诊断 应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行 诊断。 1.疑似病例 符合下列标准者为疑似病例： 1.1 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁 氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流 行区的居民等。 1.2 临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节 疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表 现。 诊断 Company Logo 2.临床诊断病例 疑似病例免疫学检查第 1项（初筛试验）阳性者。 3.确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第 2、 3、 4项 中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者 。 4.隐性感染病例 有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查 标准，但无临床表现。 Company Logo 鉴别诊断 急性期 与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症 等鉴别 慢性期 与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别 1.伤寒、副伤寒 伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠 、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主 要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布 病表现。实验室检查血清肥达反应阳性， 伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性 。 2.风湿热 布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热 可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、 睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶 血素 “O”为阳性，布病特异性检查阴性。 3.风湿性关节炎 慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、 阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于 大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并 心脏损害，血清抗链球菌溶血素 “O”滴度增高，布病特异 性实验室检查阴性有助于鉴别。 急性期、亚急性期： 抗生素治疗 细 胞 内 寄 生 体外药敏与临床疗效不一致 联合联合 选用 能穿过细胞膜能穿过细胞膜 的抗生素 长疗程治疗长疗程治疗 一、一般治疗及对症支持治疗 二、抗菌治疗 治疗措施 治疗 Company Logo 两者疗效基本一样，有人经验认为后者对 脊椎炎等并发症疗效似乎更好评价： 治疗措施 “利福平 +多西环素 ” “多西环素 +链霉素 ” 剂量与用法： 利福平 成人每天 0.6-0.9g，一次口服 链霉素 成人每天 1g，肌注 多西环素 成人每天 0. 2g，早晨顿服 疗程： 6周 急性期、亚急性期： Company Logo 治疗措施 2.慢性期治疗 抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多 采用四环素类、利福霉素类药物，