病例讨论羊水栓塞

病 例 讨 论 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism， AFE 女性， 35岁，身高 164cm，体重 99kg。 停经 9月入院待产，超声示双胎妊娠。 既往体健。 术前检查：尿蛋白（ +），羊水过多。 诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻 度）。 病人资料病人资料 L2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉 ，麻醉平面达 T8水平。 手术开始前快速输注 6%羟乙基淀粉 500ml扩 容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。 麻醉方式麻醉方式 9时 05分手术开始， BP 110/70mmHg， HR 95 次 /分， SpO2 100%。 9时 14分、 16分人工破膜分别娩出两女婴， 1 分钟 Apgar评分均为 10分。 胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列 腺素氨丁三醇 250g肌注及缩宫素 20u肌注 ，宫缩好转，行子宫缝合。 疾病过程疾病过程 9时 25分突然出现恶心、呕吐，测 BP 85/55mmHg， HR 120次 /分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴 SpO2下降至 95%。 C 考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时静脉 静脉注射地塞米松 20mg，甲基强的松龙 50mg，另 甲级强的松龙 450mg入 100ml生理盐水静滴。 持续约 5min后患者自觉症状明显改善，血压升至 105/70mmHg，心率 100次 /分， SpO2 100%。 继续手术缝合，术后送 ICU严密监测无任何 异常， 1小时后送返病房。 术后恢复顺利， 7天后痊愈出院。 分析讨论 %AFE是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓 塞、休克、 DIC等一系列严重症状的综合征 ，发病率约为 1:8000-80000，死亡率高达 50% 86% 。 %病因学：羊水中的有形物质 (扁平上皮、毳 毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等 )进入母体血循 环而引起的一系列病理生理变化。 AFE确切发病机制尚不完全明确。 有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应 ，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释 放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素 A2等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增 加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短 时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减 ，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或 DIC，严重者可致心跳骤停。 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇或多胎经产妇 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥 手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理 性血窦开放 过敏性体质 早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发 绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降 低、肺部啰音等前驱症状和体征。 如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可 自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出 现以下典型的临床表现。 1. 呼吸循环衰竭 ： a. 暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。 急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压 下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停 而死亡。 b. 缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待 至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 2. 全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾向 3. 多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮 质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步 诊断并立即组织抢救。 辅助检查 X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸 润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度 肺不张。 肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可 确诊。 DIC实验室检查 产妇出现急性低血压或心脏骤停 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼 吸停止 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内 纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分 娩及剖宫产时或产后短时间内 对上述症状缺乏其他有意义的解释。 AFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用 肝素和及早处理妊娠子宫。 1. 抗过敏 :及早使用大剂量糖皮质激素 (地塞米松 20 40mg或氢化可的松 300 500mg加入液体中静滴 )。 2. 纠正缺氧 :高流量面罩给 O2，或管插管加压给氧 （一般采取面罩高流量给 O2） 。 3. 解除肺动脉高压 罂栗碱 30 90mg加 25% 5%葡萄糖 20ml静脉注射，每日用量最大不超过 300mg。 阿托品 1 2mg，每 15 30分钟静脉注入 1次，至症状好转终止，主要适用于 心率慢者。 氨荼碱 250mg加入 25%葡萄糖液 250ml静脉滴注。 酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为 20mg加入 10%葡萄糖液 250ml，静脉滴 注。 4. 抗休克： 扩充血容量 纠正酸中毒 (碳酸氢钠） 调整血管紧张度（血管活性药） 5. 预防 DIC： 尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状 10min内）。 胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板 、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预 防产后出血。 6. 防治心功能衰竭： 注意控制输液量，必要时西地兰 0.2 0.4mg 7. 防治肾功能衰竭： 在血容量补足及血压回升后，如 每小时尿量仍小于 17ml，可给予速尿、甘露醇，必要时 尽早开始血液透析。 8. 预防感染： 抗生素 9. 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防 治 DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。 产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，在纠正 凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。 !产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜 破裂时，以肺动脉高压、休克为主。 !产后发病以出血、休克为主，心肺功能不 全症状较轻。 !脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最 终发展为多脏器功能衰竭，危及生命。 本病例特点 ： 高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次 人工破膜，具备 AFE的高危因素 胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子 宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了 AFE 的发生。 出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，第一 时间应用大剂量皮