病例讨论乳腺癌与卵巢癌

病例讨论： 乳腺癌与卵巢癌 病史（ 1） v 刘云峰 1561171 v 入院日期： 2008年 1月 18日 v 44岁， LMP 2007年 8月， G1P1 v 乳腺癌术后 1年余，体检发现盆腔包块 1个月 病史（ 2） v 乳腺导管腺癌 II期术后 1年余，服用他莫昔芬 10 mg bid计 1 年。常规随诊乳腺及盆腹腔超声。 2007年 6月始 BUS提示双 附件区多发囊性占位，未诊治。 2007年 12月 BUS示双附件 区囊实性占位，直径 5-7 cm，血流信号丰富。血清 CA125、 CA724均升高 v 粪便常规及潜血均（）， CA125 3,705 U/mL， CA724 36.96 U/mL，胸部及腹部 CT未及明显异常 病史（ 3） v 药敏（）。 G1P1， 1992年剖腹产史。 IUD避孕 v T 37.5 ，心、肺均（），腹平软，压痛及反跳痛均（ ）。妇检同前 家族性或遗传性卵巢癌综合征 v Familial or Hereditary Ovarian Cancer Syndrome, FOCS or HOCS v 详尽的家谱分析是诊断 HOCS最基本的手段 v 发病年龄早是 HOCS的一个重要特征 v 在普通人群中卵巢癌发病的中位年龄是 56岁 ,而在 HOCS家族中则提前到 47岁 家族性或遗传性卵巢癌综合征 v Watson等（ 1992）定义了 3种明确的 HOCS 遗传性乳腺癌 -卵巢癌综合征 Hereditary Breast-ovarian Cancer Syndrome, HBOC 家族中至少有 3例早发型 (年龄小于 60岁 )的乳腺癌或卵巢癌，其中至少有 1例 卵巢癌 遗传性位点特异性卵巢癌综合征 Hereditary Site-specific Ovarian Cancer 指家族中至少有 3 例卵巢上皮性癌 (年龄不限 ),但在 50岁以前没有乳腺癌病例 遗传性非息肉性结直肠癌， Lynch综合征 型 Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC 结直肠癌 ,可合并子宫内膜癌、卵巢癌 ,但卵巢癌出现的几率比其他类型癌小 BRCA1和 BRCA2 v 约 80% 90%的 HBOC有 BRCA1（ breast cancer 1 gene）和 BRCA2 （ breast cancer 2 gene）基因的突变 v 家族性乳腺癌的发病大多可归因于 BRCA1、 BRCA2的突变 ,仅一小部分 与它们无关 v 这两种基因都是抑癌基因 v 与散发性乳腺癌比较 ,BRCA1和 BRCA2基因突变发生乳腺癌的风险增加 4 6倍 ,而发生卵巢癌的风险则增加 10倍 BRCA1 v 1990年在 17号染色体长臂 (17q21)发现了 BRCA1 v 1994年 BRCA1的分离是肿瘤遗传学及乳腺癌致病机制研究划时代的里 程碑，它是研究最多的 HOCS相关基因 v BRCA1的突变与超过 45%的家族性乳腺癌及至少 80%的早发乳腺癌 -卵 巢癌相关 v BRCA1突变携带者在 70岁前发生乳腺癌的风险是 73% 87%,发生卵巢 癌的风险是 21% 63% v BRCA1基因突变携带者到 70岁时发生乳腺癌的危险性超过 80% ,卵巢癌 的危险性超过 40% v 发生乳腺癌还是卵巢癌的危险度与 BRCA1的突变位置有关 v BRCA1基因结构庞大，筛查工作相当繁琐 BRCA2 v BRCA1突变携带者发生乳腺癌或卵巢癌的终生外显率都接近 100% v Ford等研究了 33个与 BRCA1连锁的家族 ,估计 BRCA1携带者在 50岁时 发生乳腺癌和卵巢癌风险分别为 73%(49% 87%)和 29% (16% 40%), 在 70岁时两种癌的风险分别为 87% (72% 95%)和 44%(28% 56%) v 2005的一项研究表明 BRCA1与 BRCA2携带者患乳腺癌后 10年内患巢癌 的精确风险分别为 12.7和 6.8 （ P 0.03），应用他莫西芬（ OR 1.79， P 0.16）和化疗（ OR 0.59， P 0.15）不会显著影响以后发生 卵巢癌的风险。 25的 I期乳腺癌患者最终死于后来发生的卵巢癌 BRCA2 v 另一与乳腺癌相关的基因位点 BRCA2 也于近期被定位于 13号染色体长 臂 (13q12 13) v BRCA2对早发乳腺癌的影响与 BRCA1几乎相等 ,但对卵巢癌可能无影响 v BRCA2基因突变携带者到 70岁发生乳腺癌的几率大概是 84%,发生卵巢 癌的几率是 10%左右 ,低于 BRCA1基因连锁 HOCS家族的发病率 v BRCA2突变发生乳腺癌的风险与 BRCA1突变相似 , 70岁以前为 77% 84% ,而 BRCA2 突变对于卵巢癌的发病风险较低 ,为 15% 27% 卵巢癌的家族遗传规律 v 详尽的家谱分析证明 ,卵巢癌在家族中的垂直性传递方式 ,符合常染色体显 性遗传的规律 v Ponder等（ 1990）报道有两个以上一级亲属患卵巢癌的妇女患病率高 达 50%,并将此危险度分层表示为 : 40岁的家族女性成员患病风险为 10%,50岁为 20%, 60岁升至 30%,70岁则为 40% 对于确诊的基因携带者 ,如母亲或女儿患卵巢癌 ,而且本人已经患有乳腺癌或 结肠癌的妇女 ,从理论上来讲 ,其终生危险度近 100% v Houlston（ 1992）等的统计结果显示 : 391例卵巢癌患者的亲属 ,总患病 率相对危险度为 4.5;如果先证者在 55岁以下 ,则相对危险度为 7.4;反之发 病在 55岁以上 ,其一级亲属患病相对危险度仅为 3.7 对于 HOCS家族 ,发病风险随着一级亲属中患病人数、家族中总患病人数、每 一代患者数及年轻发病的人数增加而增加 卵巢癌的家族遗传规律 v Bergfeldt K（ 2003）在瑞典的研究表明：有乳腺癌或卵巢癌家族史者 患卵巢癌的危险率增加 4倍（ 4.3， 2.9 6.0），而 40岁以下者患卵巢癌 的危险率增加 7倍（ 7.3， 3.1 14.3）。 40岁以上诊断卵巢癌的危险率较 低 ,但有上升趋势。有卵巢癌家族史的乳腺癌患者 ,所有年龄组都比有乳腺 癌家族史者危险率高 2 4倍 ,并且家族中有同时患乳腺、卵巢两种癌者患 卵巢癌的危险率格外高。有卵巢癌家族史者 70岁之前患卵巢癌的危险率 几乎为 10%。患有原发性乳腺癌者患原发性卵巢癌的危险率增加 2 倍。 没有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危险似乎仅限于年轻时期 v 值得注意的是 ,家族中只要有 1 例患卵巢癌的亲属 ,其患卵巢癌的危险性即 增高。这种危险见于绝经后患者 ,且似乎可持续到更大的年龄。对高危人 群进行预防性卵巢切除可能是应当的 卵巢癌的预防性治疗 v 有证据表明口腹避孕药和输卵管结扎预防卵巢癌的方法 长期口服 OC在普通人群中可降低卵巢癌风险性 60 v 家族史提示有 HBOC倾向的妇女 ,应进行乳腺自检以及每年 1次的乳腺摄 片。 HNPCC家族的成员还应进行每年结肠镜检与子宫内膜活检 v 当妇女已经生育或者 35 40岁后 ,有人建议进行预防性卵巢切除术 ,大多 情况下可同时进行全子宫及双附件切除术 v 一般认为，完成生育或 35岁时应尽快手术。随着年龄增长，手术的保护 作用逐渐降低 预防性卵巢切除（ BPO） v 预防性卵巢切除（ BPO）的方法： Dana-Farber癌肿研究所建议 BSO手 术时常规探查整个腹膜、盆腔灌洗细胞学检查、大网膜活检、横膈细胞 学涂片检查，对任何腹膜可疑病灶活检 v 对于 HNPCC高危妇女，子宫内膜癌是仅次于结肠癌的好发癌肿； BRCA 突变妇女有时会要求服用 TAM预防乳癌，增加了子宫内膜癌发病危险， 这两类妇女应建议 BPO术时切除子宫 预防性卵巢切除（ BPO） v BPO发生其他癌症风险 HOCS妇女发生腹膜 “卵巢样 ”癌（原发性腹膜浆液性乳头状腺癌，