产后出血基层培训

产后出血 产后出血（ postpartum hemorrhage， PPH）： 胎儿娩出后 24小时内失血量 500ml者称产后出 血。 产后出血预防与处理指南（草案） （ 2009 ） 定 义 定 义 产后出血预防与处理指南 (2014)： 阴道分娩出血量 500ml ； 剖宫产出血量 1000ml 。 定 义 严重产后出血 （ severe postpartum hemorrhage） ： 胎儿娩出后 24小时内出血量 1000ml 。 定 义 难治性产后出血 （ intractable postpartum hemorrhage）： 是指 采取子宫收缩 剂、持续性子宫按摩或 按压等保守措施无法止血，需要外科手 术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出 血。 定 义 晚期产后出血（ late puerperal hemorrhage） 分娩后 24小时，在产褥期内发生的子宫大量 出血。 产后出血的现状 WHO公布每年全世界约有 14万孕产妇死于 产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几 近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是 孕产妇死亡的主要原因。 产后出血的现状 目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率 病 因 子宫收缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 70% 20% 10% 1% 子宫收缩乏力 1. 全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或合并全身 慢性疾病； 2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血； 3. 子宫因素 :子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨 大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫 肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌 瘤切除术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）； 4. 药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩 抑制剂。 软产道裂伤 阴道手术助产（如产钳助产、臀牵 引术等）；巨大儿分娩；急产；软 产道静脉曲张；外阴水肿；软产道 组织弹性差而产力过强等。 胎盘因素 1.胎盘滞留 2.胎盘植入 3.胎盘部分残留 凝血功能障碍 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如 原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、 白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病 2.产科因素 :羊水栓塞、妊娠高血压疾 病、胎盘早剥及死胎等 临床常忽视看似很正常的产妇，忽略其因 进入产程后疼痛影响，而导致数小时未进 食，未睡眠及无小便等，而导致严重产后 出血发生。 临床应将 所有产妇 当做可能发生 产后出血的 高危孕妇 对待！ 临床表现及诊断 临床表现 : 1.胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状 诊 断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确 的测量和估计，错误低估将丧失抢救时 机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期诊 断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽 视。 诊 断（失血量的估计） 失血量的绝对值会对不同体重者意义不同 ，因此，最好能计算失血量占总血容量的 百分数。 妊娠末期总血容量（ L）的简易计算方法： 1.非孕期体重（ Kg） 7% （ 1+40%） 2.非孕体重（ Kg） 10% 失血量的测定和估计 1、称重法： 失血量（ ml） 分娩后敷料 (g)分娩前敷 料 (g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确 计量 失血量的测定和估计 2、容积法 用医用集血器或肾形弯盆紧贴产妇阴道直 接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其 总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较准 确的失血量。 失血量的测定和估计 3、面积法： 血湿面积： 10cm10cm 10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。 4、根据失血性休克程度估计出血量 监测生命体征，尿量和精神状态： 失血量占血容量 比例（ %） 脉搏 （次） 呼吸 （次） 收缩压 100 20-30 稍下降 31-40 120 30-40 下降 40 140 40 显著下降 监测生命体征，尿量和精神状态： 失血量占血容 量比例（ %） 脉压差 毛细血管再充 盈速度 尿量 （ ml） 中枢神经系 统症状 30 正常 20-30 偏低 延迟 20-30 不安 31-40 低 延迟 40 低 缺少 0 嗜睡或昏迷 失血量的测定和估计 休克指数脉率 /收缩压 转诊来院病例如何评估出血量，通常使 用休克指数，该法估计出血量简单易行 ，可常规使用 休克指数脉率 /收缩压 休克指数 估计失血量 （ ml） 估计失血量占血容量 的比例（ %） 150ml/min 3小时内出血量超过血容量的 50% 24小时内出血量超过全身血容量 产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量、出血的部位及有无血块形成，来初 步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克 程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出 血的原因 子宫收缩乏力 宫底升高，子宫质软、轮廓不清，出 血多为间歇性，量时多时少，色暗红 ，有凝血块 按摩子宫及应用宫缩剂后子宫变硬， 阴道流血减少或停止 胎盘因素 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有 宫缩乏力 软产道裂伤 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜 红色，与子宫收缩关系不密切，与裂 伤程度有关 宫颈裂伤 巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后常规 检查宫颈； 常发生在 3点、 9点处，有时可上延至子宫下 段、阴道穹窿； 裂伤不超过 1cm通常无活动性出血 阴道、会阴裂伤分度 I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂 ，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外 括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多 凝血功能障碍 出血呈持续性，酱油色，无凝血块， 除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血 ，伴不同程度休克 主要因为失血过多引起继发性凝血功 能障碍 辅助检查 1.血常规： HB ， HCT ，甚至 RBC 2.DIC指标： PT延长， APTT延长，纤维蛋白 原下降， D二聚体 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和 子宫旁有无血肿等情况 并发症 1.贫血 2.感染 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症： 希恩综合症（ Sheehan syndrome)：休克时 间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂 体功能减退。 处理原则 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 预防感染； 纠正贫血。 处 理 流 程 处 理 流 程 抢救方案 1、预警期 一级急救方案 2、处理期 二级急救方案 3、危重期 三级急救方案 原则：先简单，后复杂，先无创，后有创 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法： (1) 按摩子宫或压迫法 (2) 应用宫缩剂 (3) 止血药物 (4) 手术治疗 :宫腔填塞术、子宫压迫缝合术 （ B-Lynch 缝合） 、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（ TAE） ，子宫切除术 子宫收缩乏力性出血的处理 经腹按摩子宫法 经腹经阴道联合按摩子宫法 国外最新研究认为： 1个人能有效按压时间上限为 150s 2个人组合的有效按压上限为 5min 按摩或压迫中要反复评价患者情况，定 时测量阴道出血量 按摩或压迫时间以子宫恢复正常收缩并 能保持收缩状态为止 按摩或压迫时要配合宫缩剂以达到止血 目的 宫缩剂 缩宫素：最常用，一线用药 卡贝缩宫素 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇 其他：卡前列甲酯以及麦角新碱 缩宫素 采用缩宫素 10U肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射， 此后将 10-20U缩宫素加入 500ml晶体液中静脉滴注 ； 给药速率根据患者的反应调整，常规速率为 250mL/h，约为 80mU/min； 静脉滴注缩宫素立即起效，半衰期短（ 1-6min） ，故需持续静脉滴注； 大剂量应用时可引起高血压，水、钠潴留和心血 管系统不良反应，快速静脉注射未稀释的缩宫素 可导致低血压、心动过速和（或）心律失常； 24h总量应控制在 60-80U。 卡贝缩宫素 优势： 单次给药、维持时间长、使用便捷 ； 指征： 用于硬膜外麻醉或腰椎麻醉下的选 择性剖宫产术后，以预防子宫收缩乏力和 产后出血； 用法： 剖宫产胎儿娩出后，在 1min内单剂 量缓慢静脉注射 100ug； 单剂量注射卡贝缩宫素后，对于未产生足 够子宫收缩的患者不能重复给予卡贝缩宫 素，但可以考虑给予其他子宫收缩药物。 卡前列素氨丁三醇 可引起全子宫协调有力收缩； 用法为 250ug深部肌肉注射或子宫肌层注射， 3min起 作用， 30min达作用高峰，可维持 2h； 必要时可重复使用，总剂量不得超过 2000ug（ 8支） ； 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用 ； 不良反应较轻微，偶尔有暂时性恶心、呕吐等； 适用于常规处理方法无效的子宫收缩乏力引起的产 后出血； 2014指南 建议对产后出血高危患者，可直接作 为第三产程的预防性应用。 米索前列醇 应用方法： 200-600ug单次顿服或舌下给药，对于 处于麻醉下的患者，可以直肠给药； 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、寒战、体温升高 ； 高血压及活动性心、肝、肾脏病与肾上腺皮质功 能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用 ； 用药指征：缺乏缩宫素或应用缩宫素效果不佳而 又缺乏卡前列素氨丁三醇时，可考虑预防和治疗 产后出血； 国内药物说明书上米索前列醇的适应症仅为与米 非司酮序贯合并使用，用于终止停经 49d内的早期 妊娠 卡前列甲酯栓 用法： 2枚（ 1mg）置入阴道内，贴附于阴 道前壁下 1/3处，约 2min； 不良反应：腹泻、恶心、呕吐、腹痛及面 部潮红，停药后均消失； 禁忌症：合并心血管疾病、哮喘及严重过 敏体质、青光眼。 麦角新碱 我国目前暂无麦角新碱生产 止血药物 推荐使用氨甲环酸 ： 1次 1.00g静滴或静注 1日用量为 0.75-2.00g 宫腔填塞 宫腔纱条填塞术：剖宫产术中宜选用 宫腔水囊填塞术：阴道分娩后宜选用 宫腔纱条填塞术 宫腔纱条填塞术 适用于宫缩乏力或前置胎盘所致产后出血 ，经宫缩剂无效者； 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功 率高，而经阴道分娩者因操作不便而效果 较差； 填塞前应先确定宫腔内无胎盘胎膜残留和 无产道裂伤； 需要几条纱条填塞时，应在纱条间行牢固 的端端缝合； 宫腔纱条填塞术 剖宫产术中填塞纱条，在缝合子宫切口时 ，应避免缝到纱条导致取出困难； 填塞速率要快，填塞应紧而均匀，不留空 隙； 术中、术后配合应用宫缩剂，术毕监测生 命体征，密切观察宫底高度和阴道流血量 ，定期观察尿量，应用抗菌药物预防感染 ； 确定出血继续存在，需要再次手术或采取 其他处理产后出血的措施； 宫腔纱条填塞术 24-48h取出纱条，取出前备血、准备宫缩剂 ，建立静脉通道； 若取出纱条后应用各种方法仍有活动性出 血，需再次手术或采取其他处理产后出血 的措施。 宫腔水囊填塞 宫腔水囊填塞 适用于阴道分娩后，由于宫缩乏力引起的 产后出血应用宫缩剂无效，并且在放射介 入或者手术干预之前，剖宫产术中、术后 或者既往有剖宫产者阴道分娩后出现产后 出血者； 填塞期间预防性使用抗菌药物和应用宫缩 剂； 24-48h后取出，每 15min放 100mL，取出前备 血、准备宫缩剂，建立静脉通道； 宫腔水囊填塞 对于宫颈口非常松弛者，容易滑脱，可配 合宫颈环扎术或 阴道填纱； 即使使用了 B-Lynch缝合术，也可以再联合 应用治疗难治性产后出血。 B-Lynch缝合 盆腔血管结扎 2014年指南 中盆腔血管结扎术推荐 3步血 管结扎术法： 双侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉下行支结扎 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎 髂内动脉结扎术 髂内动脉结扎术 难度大 侧支循环 45min建立 止血效果并无想象中好（ ACOG指南） 子宫动脉结扎术 经导管动脉栓塞术 经导管动脉栓塞术 适应证： 经保守治疗无效的各种难治性产后出血 患者生命体征稳定 经导管动脉栓塞术 禁忌证： 生命体征不稳定，不宜搬动 合并有其他脏器出血的 DIC 严重的心肝肾和凝血功能障碍 对造影剂过敏者 子宫切除术 子宫次全切 子宫全切 软产道裂伤出血的处理 应在良好的照明下，查明损伤部位，注 意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解 剖关系，并应超过裂伤顶端 0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿 纱条填塞血肿压迫止血， 24-48小时后取 出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压 迫等保守治疗。 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫 颈 裂 伤 缝 合 软产道裂伤出血的处理 外阴血肿 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 胎盘因素 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全 ,粘连 人工徒手剥离胎盘 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 注意附着面 胎盘粘连 胎盘侵入到肌层 胎盘穿透肌层和浆膜 考虑子宫局部楔形切除或行子宫切 术 ; 若出血不多 ,需保留子宫者 ,可保守治 疗，目前用甲氨蝶呤联合米非司酮 治疗、介入治疗效果甚佳。 胎盘植入的处理 凝血功能障碍的处理 一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数 低于（ 20-50） 109/L或血小板降低出现不可 控制的渗血时使用 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6-8h内分离 血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝 血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量 10- 15ml/Kg 凝血功能障碍的处理 3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白 原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于 150g/L， 不必输注冷沉淀，使用剂量 1.0-1.5U/10Kg 4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原 1g可提升血液 中纤维蛋白原 25g/L， 1次可输入纤维蛋白原 2-4g 凝血功能障碍的处理 补充凝血因子的主要目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在 1g/L以上。 失血性休克处理 1.密切观察生命体征，发现早期休克， 做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧 2.呼叫相关人员，建立有效静脉通道， 及时快速补充晶体平衡液及血液、新 鲜冷冻血浆等，纠正低血压；有条件 的医院应做中心静脉压指导输血补液 3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮 质激素，改善心、肾功能 失血性休克处理 4.抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中 毒 5.防治肾衰，如尿量少于 25ml/h，尿比重高应 积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿 比重在 1.010或以下者，输液要慎重，利尿 时注意高血钾症 6.保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加 用利尿剂 7.抢救过程中应注意无菌操作，并给予大剂量 广谱抗生素，预防感染 失血性休克处理 休克纠正的指标： 1、收缩压 100mmHg 2、脉搏 30mmHg 4、尿量 30ml/h 产后出血的输血治疗 成分输血在治疗产后出血尤其是严重 产后出血中起着非常重要的作用。 目的：增加血液的携氧能力和补充丢 失的凝血因子。 产后出血的输血治疗 大量输血（ massive transfution） 成年人患者在 24小时内输注红细胞悬液 18U，或 24小时内输注红细胞悬液 0.3U/kg（体质量） 可供大量输血的血液制品包括红细胞悬 液、 FFP、血小板悬液及冷成淀等 产后出血的输血治疗 1、悬浮红细胞 HGB100g/L 不考虑输注红细胞 HGB80g/L 产后出血的输血治疗 2、新鲜冰冻血浆（ FFP） 应用指征： 凝血功能障碍 大量输血患者 10-15mL/kg FFP：红细胞悬液 =1：（ 1-2） 产后出血的输血治疗 3、血小板悬液 应用指征： 急性出血者将 7510 9/ L作为安全阈值 5010 9/ L必须输注 1U可提升血小板计数（ 20-30） 10 9/ L 产后出血的输血治疗 4、冷沉淀 纠正 Fib和 F 缺乏 1.0-1.5U/10kg 产后出血的输血治疗 5、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血 量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有 条件的医院还可考虑使用重组活化 因子 （ rF a）作为辅助治疗的方法。 应用剂量： 90 ug/kg 可在 15-30min内重复给药 产后出血的输血治疗 止血复苏及产科大量输血： 止血复苏强调在大量输注红细胞时，早 期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血 功能异常（无需等待凝血功能检查结果） ，而限制早期输入过多的液体来扩容（晶 体液不超过 2000ml，胶体液不超过 1500ml） ，允许在控制性低压的条件下进行复苏。 产后出血的输血治疗 3、止血复苏及产科大量输血： 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血 因子及血小板的浓度下降而发生 “ 稀释性 凝血功能障碍 ” ，甚至发生 DIC以及难以控 制的出血。 过量的晶体液往往积聚于第 3间隙中，可造 成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征 等并发症。 产后出血的输血治疗 3、止血复苏及产科大量输血： 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越 来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无 统一的产科大量输血方案（ MTP）。 国内外常用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板 =1:1:1 （ 10 U红细胞悬液 +1000 ml新鲜冰冻血浆 +1 U 机采血小板） 条件允许，可及早应用 rF a 预 防 1.加强产前保健 (1)做好孕前及孕期保健工作 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高 位因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘 植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医 院分娩。 预 防 2.产时预防 (1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧 张情绪，密切观察产程进展，防止产程 延长 (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确 使用腹压，防