产程管理及助产

“正常产程 ” 第一产程 第二产程 第三产程 “正常产程 ” 活跃期的拐点大约位于宫口扩张 3 4 cm时 活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇 1.2 cm h，经 产妇 1.5 cm h 第二产程延长的诊断分别为初产妇 I2小时和经产妇 1小 时 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589. “正常产程 ” 采集纽约 Sloane医院收治的 500例初产妇产程数据，运用当时较为先 进的数学模型建立的平均分娩曲线 其纳入标准上来说并不严格，例如包括难产、双胎、臀位、各种产钳 助产的产妇作为研究对象 方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据 增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器 械助产的滥用和剖官产率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis J.Obstet Gynecol,1955,6:567-589. “正常产程 ” 2009年 WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常 规管理工具应用 Friedman在 AJOG上发表了综述，认为一直以来对其产 程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认 为从 36 cm 任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程 的个体差异非常显著 分娩面临的新问题 产妇分娩年龄逐渐增大 胎儿体重不断增加 分娩镇痛的广泛使用 辅助生育技术的迅速发展 产程定义的变化 Zhang 等（ 2010），美国， n=62415 无论初产妇还是经产妇，宫口从 4 cm扩张到 5 cm可能需要 6 h以上， 从 5 cm扩张到 6 cm可能需要 3 h以上 初产妇和经产妇的产程在宫口扩张 6 cm以前基本一致，在此之后， 经产妇的产程进展明显加快 初产妇第二产程中位持续时间的第 95百分位数在应用硬脊膜外阻滞 组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为 3.6 h 和 2.8 h Zhang J， Landy HJ， Branch DW， et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJ. Obstet Gynecol， 2010， 116:1281-1287. 正常分娩三要素 产力 子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力 产道 骨产道、软产道 胎儿 胎儿大小、胎位、胎儿发育 精神 预防异常产程的发生 我们能控制的因素： 产力、胎儿（大小，胎方位）、精神 我们不能控制的因素 产道 产道 评价 骨盆测量 骨盆入口平面（入口前后径， 11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘间径 , 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨结节间径 , 8.59.5cm（ 8cm） 产道 骨产道异常 骨盆入口平面狭窄： 入口前后径 10cm，入口呈横扁圆形 中骨盆及出口平面狭窄： 入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径 10cm，坐骨结节间径 8cm。 入口平面狭窄临床表现 胎头衔接受阻（跨耻征阳性） 胎位异常（臀位或横位） 胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂） 宫缩乏力（继发性） 孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹 出现胎头位置异常如前（后）不均倾时 中骨盆狭窄 临床表现 坐骨棘间径小于 10cm（小于 6横指），坐骨切 迹 2横指 活跃期异常：活跃期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长 出口平面狭窄 临床表现 TO7cm为重度漏斗骨盆； 7cm TO 8cm以下为轻度漏斗骨盆，应 测后矢状径 二程延长 漏斗骨盆的处理原则 入口狭窄 试产（临产后规律宫缩 68小时 ），如不 成功，应行剖宫产 前后径 8.5cm，正常大小足月活胎须剖 宫产。 骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾 或后不均倾，会造成难产 漏斗骨盆的处理原则 中骨盆狭窄及出口狭窄 不应试产 出口横径 7cm，足月胎儿需做剖宫产 出口横径 7cm，横径加后矢状径 15cm ，胎儿体重 3400g，可以阴道试产，否则应 行剖宫产 骨盆评估的意义 绝对头盆不称很罕见 分娩更依赖于 “机转 ”，所以 “试产 ”很重要 因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽 管新生儿体重高于首次妊娠， 2/3能经阴道分 娩 宫颈水肿 硫酸镁纱布湿敷 利多卡因局部注射 机械性按摩 产力 子宫收缩力（第一产程）、腹肌及膈肌收缩力 、肛提肌收缩力 （第二产程） 子宫收缩产力异常 是指子宫收缩的节律性 、对称性和极性异常或强度、频度发生改变 宫缩乏力 继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常，宫口 扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力减弱 原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力， 宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降， 导致产程延长 产力异常的原因 头盆不称或胎位异常 子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤 维变性 精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多 药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻 醉剂 人工破膜的注意事项 严格掌握指征 常规人工破膜可使产程缩短，但临床转归并 无改善 胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，可 人工破膜 产程中可以胎儿窘迫，了解羊水性状 宫口开全，前羊膜囊阻碍胎先露下降 人工破膜的注意事项 宫缩间歇期破膜 -预防羊水栓塞 破膜后立刻听胎心 -脐带脱垂 破膜后羊水未流出时，不要急于将手取出 了解羊水性状、流出量 破膜后观察一小时，如果宫缩无改善，可给予 催产素静滴 催产素点滴注意事项 严格掌握指征 即使宫口开大速度小于 1cm/2h，仍有 50%的 产妇无需催产素而可以自然分娩 （不适当使用催产素是产科诉讼的主因） 小剂量开始，逐渐加量至宫缩满意 胎心监护 催产素点滴注意事项 几个观点 潜伏期使用催产素没有益处，这样的催产 使剖宫产率增加 10倍 活跃期宫口扩张减慢（初产妇 26%，经产 妇 8%）， 80%的初产妇和 90%的经产妇对催 产素反应良好 胎儿因素 产前保健时控制 胎儿大小的评估 宫高大于 35cm 宫高 +腹围大于 140cm 胎儿体重 =宫高 腹围 200 胎儿体重 =宫高 100 巨大儿 常见的头先露异常 持续性枕横位、枕后位 高直前位，高直后位 前不均倾，后不均倾 产妇体位的意义 目前没有良好的随机对照实验证实，产程中产 妇特定体位对分娩结局有直接影响 产程中应避免仰卧位 直立姿势可减少第二产程时间及手术产几率， 并可减少疼痛感和胎心率异常 我们目前的常规 母体方面 每 4小时进行生命体征监测 潜伏期每 4h查宫颈扩展情况 活跃期每 2h查宫颈扩展情况 胎儿方面 每半小时听一次胎心 临产、破水、催产素点滴、无痛分娩前进 行胎心监护 第一产程处理流程（潜伏期 ） 剖宫产 催产素 人工破膜 活跃期 镇静 or无痛 潜伏期 四小时无进展 有进展 四小时无进展 有进展 有进展 四小时无进展 头盆不称 第一产程处理流程（活跃期 ） 剖宫产 催产素 观察 胎儿娩出 人工破膜 活跃期 二小时无进展 有进展 有进展 有进展 评估 头盆不称 二小时无进展 先露位置、产 瘤、颅骨重叠 、宫缩时先露 情况 无进展 几个节点 进入潜伏期后胎头应已衔接 宫口开大 5cm，先露通常在 S-0，此时受中骨 盆挤压，胎心监护可能见早期减速 初产妇第二产程开始时，胎头达 S+2 第二产程 宫口开全后行胎心监护 被动期不必过早指导产妇用力 可选择直立体位 初产妇宫口 1h未分娩 -查胎位（很重要） 注意产妇一般状况 第三产程 处理好第三产程对预防产后出血至关重要 胎肩娩出后宫底注射催产素 不必急于钳夹脐带 控制性牵拉脐带 胎盘剥离的征象 按摩子宫 接生步骤 会阴侧切术的指征 会阴较紧的初产妇 需要手术助产，估计会阴撕裂可能性大 产妇不能耐受长时间第二产程 胎儿窘迫 早产儿，胎头不宜受压过久，防颅内出血 第一步、麻醉 ：取膀胱截石位，采用双侧阴部神经阻滞麻醉。较小的 会阴切开，局部浸润即可。 第二步、切开： 切开时间应在儿头露出会阴部约 5 6cm直径时进行。切开 过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指 插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪 ( 或普通剪 )剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。 第三步、缝合： 用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约 0.5cm处开 始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以 0号铬制肠线作连续 “锁边 ”缝合或间断 缝合至阴道口 (以处女膜为标志 )然后将深部组织作 2 3层间断缝合，最后用 丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能 留有死腔，以免出血或形成血肿。 肩难产的定义 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方 ，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩 难产 肩难产发生率 随出生体重而不同： 体重 25004000g，发生率 0.3% 体重 40004500g，发生率 57% 其中 50%发生于正常体重儿 肩难产的高危因素 肩难产史 、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大 儿、母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增 加过多、骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低 产程异常：二程延长， “乌龟征 ” 阴道助产 胸径大于双顶径 1.5cm HELPERR H = Help (call for additional assistance) E = Evaluate for episiotomy L = Legs (McRoberts Maneuver) P = Pressur