不典型病例回顾VIP

不典型病例回顾 Case 1 王 x x 女 47岁 (074860) 病史：生后发现骶尾部小结节状肿物，因进行性增大并多 次化脓感染，在外院反复切开引流，均有血性脓性 物流出。四年来肿物增大明显并伴有大便次数增多 来诊。 体检：骶尾部 7 x 4cm肿物，表面粗糙，有陈旧术痕，余 无体征。 MRI（ 10342）：尾骨前肿瘤呈囊实性 8 x10x13cm, 子宫膀胱受压。 意见：畸胎瘤。 手术：骶尾部后正中梭形切口，肿瘤呈囊实性，瘤内有淡咖 啡色混有豆渣样组织的液体 100+ml，台下助手自肛 门探入手指向前牵拉直肠，完整剥离肿瘤与子宫、直 肠陷窝之腹膜，全切肿瘤。 病理：腹膜后畸胎瘤 点评：点评： 1、骶尾部后正中的任何肿物都应想到先天畸形及先天、骶尾部后正中的任何肿物都应想到先天畸形及先天 性肿瘤的可能，对诊断不清楚者应进一步检查，切性肿瘤的可能，对诊断不清楚者应进一步检查，切 忌见瘤开刀。此例畸胎瘤当作脓肿反复切开引流者忌见瘤开刀。此例畸胎瘤当作脓肿反复切开引流者 少见。少见。 2、选择正确的手术入路是手术成功的关键。、选择正确的手术入路是手术成功的关键。 Case 2 李 x x 男 32岁 （ 066440） 病史：突发头痛、呕吐 2小时入院。 体检：昏睡状，克氏症（ +），余神经系统（ ）。 CT（ 2011003）： 左颞叶脑出血 。 手术：血肿清除中发现血肿内和血肿腔前壁异常血管团， 手术一并切除。 病理（ 011918）：静脉畸形。 术后 DSA显示畸形血管全切。 5个月后，又因进行性加重头痛入院，查体无阳性体征 . CT：左颞叶囊性占位 . 先行囊肿穿刺但临床症状不缓解，行二次手术。术中见颞 叶一红色质韧组织，包膜完整，基底与硬膜粘连紧密，内 有淡咖啡色液体 30+ml, 手术全切。 病理（ 020987）：血管母细胞型脑膜瘤。 点评点评 ： 1、这是我们遇到的第一例静脉畸形破裂出血，是不是、这是我们遇到的第一例静脉畸形破裂出血，是不是 应该先行造影而后手术？应该先行造影而后手术？ 2、未行、未行 DSA检查而考虑为检查而考虑为 AVM出血者，术中不追求全出血者，术中不追求全 切，应以血肿清除为主（尽管本例全切）。切，应以血肿清除为主（尽管本例全切）。 3、当病灶在、当病灶在 CT显示不清时应行显示不清时应行 MRI检查，该病人可避检查，该病人可避 免穿刺之危险。免穿刺之危险。 4、开颅术后、开颅术后 5个月出现脑膜瘤并囊变，手术及放射刺激个月出现脑膜瘤并囊变，手术及放射刺激 因素不能排除。因素不能排除。 Case 3 王 x x 男 52岁 （ 088162） 病史：头痛、言语不利伴右侧肢体活动不灵 2天入院。 体检：精神萎靡，不全运动性失语，右侧肢体肌力 级。 CT平扫：颞叶脑膜瘤 MRI（ 12004）：（ 1）大脑中动脉巨大动脉瘤并有血栓形成； （ 2）颞叶大面积脑缺血改变。 DSA： 左侧大脑中动脉不 显影，未见动脉瘤 。 手术：翼点入路，夹闭并且除 M1段直径 5cm巨大动脉瘤。 病理（ 040538）：动脉瘤并部分血栓形成。 点评： 1、该例属不典型动脉瘤病史。 2、 CT显示鞍区及侧裂附近圆形高密度病灶，应高 度警惕动脉瘤的存在 。 3、对于影像学的表现一定要有自己的分析。 Case 4 周 x x 男 42岁 （ 084945） 病史：多饮、多尿 4个月，进行性头痛、视力下降、精神 不振 1个月入院。 体检：嗜睡，少语，智能下降。视力左侧光感，右 20cm 数指，眼底视神经继发萎缩。 CT（ 20323257）：垂体窝扩 大，鞍背骨质吸收，均匀强化 ，意见：鞍区占位 (性质 ?) MRI（ 11635）： 垂体瘤 。 手术： 间隙空虚，鞍膈张力不高。分离 间隙后见到暗红 色肿瘤占据鞍上，其前、下方与视交叉、颈内动脉、 大脑前动脉及前交通动脉粘连紧密，上、后方与丘脑 下部及大脑后动脉粘连，分离困难。 手术全切除。 病理： LCA和 EMA为阴性，结合 HE切片， 诊断髓母细胞瘤。 点评： 1、 40岁以后，生长在鞍区的髓母细胞瘤罕见。 2、 间隙怎么会空虚呢？ 3、再回顾 MRI片，结合病人病史特点及没有垂体激素水 平的改变，应该考虑到肿瘤源于鞍上，但以后再遇到 此类影象学改变，仍很难把髓母细胞瘤放在第一诊断 。 Case 5 邵 x x 女 40岁 （ 098300） 病史：复视，左侧面部麻木伴咀嚼无力 4年入院。 体检：左侧 、 、 颅神经损害，咀嚼肌萎缩。 CT平扫显示 CT冠扫及骨窗位 CT强化：密度不均，瘤周无水肿周边有钙化，岩尖骨质有破坏， 肿瘤包膜呈不均匀强化。 意见：颅咽管瘤可能性大。 MRI：神经源性 肿瘤可能性大。 手术：中颅窝肿瘤位于硬膜夹层内，岩锥后肿瘤位于硬 膜下，包膜完整，内呈珍珠色糊状，包膜粟粒样 钙化结节，手术全切。 病理：胆脂瘤。 点评： 1、发病缓慢，囊实性，包膜完整，无水肿，瘤壁钙 化，骨质破坏等，确实符合颅咽管瘤，只是年令 稍大。 2、如此巨大占位怎么能想到位于硬膜夹层中呢？ 3、提示颅咽管瘤和胆脂瘤有时候是需要鉴别的。 颅咽管瘤的影象表现： CT平扫： 1、多数为较均匀的 低密度 （囊性及含较多胆固 醇结晶的实性）； 2、少数 高密度 者为角蛋白或钙质含量高之故； 3、如肿瘤为囊实性，或其所含成分比例不同则 可表现为 混杂密度 。 4、蛋壳样钙化。 CT强化：囊性者为 囊壁强化或分房状强化 ； 实性者为 均匀或不均匀强化 。 MRI平扫： 1、囊性者 T1、 T2均为高信号 -高蛋白、高胆固醇、 高正铁血红蛋白； T1 低 T2 高信号 -低蛋白、低胆固醇、 低正铁血红蛋白； T1 、 T2 均为低信号 -主要成分角蛋白、 钙质、骨小梁。 2、实性者为 T1 等、 T2 高信号。 3、囊实性混合病灶则表现两种以上信号特征。 MRI强化：强化后特点 CT强化类似 。 Case 6 赵 xx 女 16岁（ 089911） 病史：左眼痛伴视力下降 3天入院。 体检：左视力 0.04，矫正无助，眼睑下垂，眼球固定，光 反应（ ），眼底无水肿，左额痛觉减退（ 、 、 、 、 神经损害）。 CT：（ ） DSA 未发现动脉瘤。 MRI： 等 T1长 T2均匀信号，与 海绵窦关系密切， 意 见：颅咽管瘤可能性大。 手术：海绵窦侧壁弧形向外膨隆，穿刺抽得 2ml淡黄色脓 液，切开窦壁见海绵窦已填塞，脓肿有薄层乏血灰 色包膜，手术全切。 病理：海绵窦脓肿。 点评： 1、从病史上看病人不发热，血相不高，近期无感染病 史，不符合脑脓肿。但病史短，损害区域神经症状表 现完全，提示动脉瘤可能性大，但本例却为脑脓肿今 后应提高警惕。 2、如果病人症状、体征支持鞍区或后颅窝病变者，最好 做 MRI检查，仅靠 CT经常会漏掉一些有价值的信息。 Case 7 胡 x x 男 73岁（ 086628） 病史： 8年前因垂体瘤行经额肿瘤切除术， 2年前曾 CT检查 示肿瘤复发，半年来癫痫发作频繁，生活不能自理 入院。 体检：精神萎靡，生活不能自理，查体不配合。 CT（ 20424380）： 鞍内高密度影，强化不明显，右额叶高密度肿 块，边界清，密度不均，强化不著。 意见：（ 1）垂体瘤复发，（ 2）右额叶胶质瘤。 MRI（ 20424380） :（ 1）垂体瘤复发 ,（ 2）右额叶脑内血肿。 手术：原切口入路，皮质下 1cm即抽得脓液 80余 ml，鞍 内也为一分隔脓肿 . 点评： 1、实际上两年前所谓 “ 肿瘤复发 ” 就已经是脓肿形成了， 术前从临床到辅助检查一点脓肿的印象也没有，考虑不 周，纯属误诊。 2、对 CT、 MRI给出的结论， 85-90%的准确率就已经不错了 。 Case 8 刘 x x 男 53岁（ 075865） 病史：突发意识不清，四肢抽动 20分钟入院。 体检：神经系统查体（ ）。 CT平扫及强化示 ：双额叶脑膜瘤 MRI（ 10495）：符合双额叶脑膜瘤。 手术 ： 发现术野内颅骨、脑膜、肿瘤紧密粘连在一起，所钻骨 孔均有汹涌出血，线锯无法交通。咬骨钳和线锯交替使用，所 有锯路都有无法控制的出血，所有咬开之骨槽均因无法分离脑 膜而将脑膜一并咬除。 骨瓣翻开后见：颅骨内板呈波浪状凹凸不平，颅骨刺激性 增厚，脑膜呈地毯状大片钙化并与颅骨紧密粘连无法分离。 肿瘤多发，大如蛋黄，小如粟粒，密布脑膜内面，并有骨 针状钙质沉积。 从手术开始就是一场血仗，终因失血过多致室颤术中死亡 。 点评： 1、第一次遇到这种生长方式的脑膜瘤，准备不充分，教 训深刻，引以为戒。 2、 MRI对肿瘤的灵敏性体现在哪了？ 3、脑膜瘤术前有充分的血源保证是非常重要的。 4、根据不同情况应采取不同的开窗方式。 Case 9 袁 x x 女 30岁（ 104074） 病史：头颅畸形并无痛性增大半年入院。 体检：右顶为主骨性畸形，无压痛、红肿及肤色改变，头 皮也未发现粗大血管。神经系统检查（ ）。 X线（ 050308063）： 病区颅骨密度不均， 有长短不等放射状骨针影。 意见：血管瘤。 CT骨窗位： 右顶骨弥漫状增厚，其内密度 尚均匀，内外板骨质增生呈 “放射状 ”，局部软 组织增厚，脑内（ ）。 意见：颅骨血管瘤。 CT三维成象见图。 MRI：等 T1等 T2信号，内外板增厚，强化后颅骨内外软 组织信号明显强化，可见脑膜尾征。 意见：脑膜瘤。 手术：行皮下异常强化组织、病变颅骨、脑膜一并全切。 病理：三类组织均为 脑膜瘤。 点评： 1、脑膜小病灶、颅骨大病灶之脑膜瘤少见。 2、 CT对颅骨病变的诊断帮助较大，但对颅骨下方软 组织的薄层病灶会漏珍。 3、临床对诊断有疑问时，应进一步检查，不应盲从。 Case 10 尹 xx 男 47岁 （ 083306） 病史：发作性意识丧失，四肢抽动一月， 右侧肢体无力 6 天入院。 体检：仅见右侧肢体肌力 级。 CT： 提示转移瘤。 手术：行手术全切。 病理：免疫组化证实为室管膜瘤 级。 术后 3个月 CT复查 点评： 1、此类影象表现多考虑转移瘤和脑脓肿之鉴别，今后也 应考虑原发肿瘤。 2、再遇到类似病例能把原发肿瘤放在第一位吗？ Case 11 王王 xx 69 M 不规律头痛 1个月， 右侧肢体活动不利 5天。 CT平扫示肿瘤位于额叶，体积硕大，累及灰质，等平扫示肿瘤位于额叶，体积硕大，累及灰质，等 密度，形态不规整，边界欠清，轻密度，形态不规整，边界欠清，轻 中度水肿。中度水肿。 强化后：肿瘤强化不均匀，但周边强化倒显得肿瘤似强化后：肿瘤强化不均匀，但周边强化倒显得肿瘤似 乎有边界。内部即无囊变也无坏死，内侧面似有分叶状。乎有边界。内部即无囊变也无坏死，内侧面似有分叶状。 广基与脑膜关系密切，未见钙化及骨质改变。广基与脑膜关系密切，未见钙化及骨质改变。 术中：肿瘤实质性，血供