各委员工作手册全稿 2

目 录 第一篇 各管理委员会资料管理规范要求 第二篇各管理委员会例会制度 第三篇各管理委员会成员名单 一、医院质量与安全管理委员会 二、医疗质量管理委员会. 三、护理质量管理委员会. 四、病案管理委员会 五、医院感染管理委员会 六、药事管理与药物治疗学委员会 七、输血管理委员会 八、医学伦理管理委员会 九、医院安全管理委员会 十、学术管理委员会 十一、生物安全管理委员会 十二、手术质量与安全管理委员会 十三、放射诊疗质量与安全管理委员会. 十四、医学装备管理委员会 十五、临床路径与单病种管理委员会 十六、财经管理委员会 十七、爱国卫生运动委员会 十八、继续教育管理委员会 第四篇 院级委员会工作制度及人员岗位职责 工作制度 一、 各管理委员会议事规则 二、医院质量与安全管理委员会工作制度 三、 医疗质量管理委员会工作制度 1 四、护理质量管理委员会工作制度 五、 病案管理委员会工作制度 六、医院 感染管理委员会工作制度 七、 药事管理与药物治疗学委员会工作制度 八、 输血管理委员会工作制度 九、医学 伦理管理委员会工作制度 十、 医院安全管理委员会工作制度 十一、 学术管理委员会工作制度 十二、 生物安全管理委员会工作制度 十三、手术质量与安全管理委员会工作制度 十四、放射诊疗质量与安全管理委员会 十五、医学装备 管理委员会工作制度 24 十六、临床路径与单病种管理委员会工作制度 十七、财经管理委员会工作制度 十八、爱国卫生管理委员会工作制度 十九、继续教育管理委员会工作制度 工作职责 一、医院质量与安全管理委员会工作职责 二、 医疗质量管理委员会工作职责 三、护理质量管理委员会工作职责 四、 病案管理委员会工作职责 五、医院 感染管理委员会工作职责 六、 药事管理与药物治疗学委员会工作职责 七、 输血管理委员会工作职责 八、医学 伦理管理委员会工作职责 九、 医院安全管理委员会工作职责 24 十、 学术管理委员会工作职责 十一、 生物安全管理委员会工作职责 十二、手术质量与安全管理委员会工作职责 十三、放射诊疗质量与安全管理委员会工作职责 十四、医学装备 管理委员会工作职责 十五、临床路径与单病种管理委员会工作职责 十六、财经管理委员会工作职责 十七、爱国卫生管理委员会工作职责 十八、继续教育管理委员会工作职责 各管理委员会组成人员岗位职责 一、医院质量与安全管理委员会人员岗位职责 （一）主任职责. （二）副主任职责 （四）工作人员职责 二、医疗质量管理委员会人员岗位职责 （一）主任职责 （二）副主任职责 （三）成员职责 三、护理质量管理委员会 （一）主任职责 （二）副主任职责. （三）成员职责 （四）工作人员职责 四、医院感染管理委员会职责 （一）主任职责. （二）副主任职： （三）成员职责 五、病案管理委员会职责 3 （一）主任职责 （二）副主任职责 （三）成员职责： （四）工作人员职责： 六、药事管理与药物治疗学委员会职责 （一）主任职责： （二）副主任职责： （三）成员职责： （四）工作人员职责： 七、输血管理委员会 （一）主任职责： （二）副主任职责： （三）成员职责： （四）工作人员职责 八、医学伦理管理委员会 （一）审批工作程序 （二）委员会工作职责 （三）主任职责 （四）秘书职责 （五）成员职责 九、医院安全管理委员会职责 （一）主任职责 （二）副主任职责 （三）成员职责： （四）工作人员职责： 十、学术管理委员会 （一）主任职责 （二）副主任职责 （三）成员职责 十一、 生物安全委员会职责 （一）主任职责： （二）副主任职责 （三）成员职责 十二、手术质量与安全管理委员会岗位职责. （一）主任职责. （二）副主任职责. （三）成员职责 十三、放射诊疗管理委员会岗位职责. （一）主任职责 （二）副主任职责. （三）成员职责. 十四、医学装备管理委员会 （一）主任职责： （二）副主任职责： （三） 成员职责 61 十五、临床路径与单病种管理委员会岗位职责. 主任职责 副主任职责. 成员职责 十六、财经委员会岗位职责. 主任职责 副主任职责 成员职责 工作人员职责 十七、爱国卫生与禁烟管理委员会岗位职责 5 主任职责 副主任职责. 成员职责 工作人员职责 十八、医学继续教育管理委员会岗位职责 主任职责 副主任职责. 成员职责 （八） 工作人员职责 第一篇 各管理委员会资料管理规范要求 各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理 职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作 资料，资料卷宗目录要求规范如下： 1、委员会成员花名册。 2、委员会各级各类人员职责。 3、委员会管理工作任务。 4、委员会工作制度。 5、委员会工作规划及实施方案。 6、委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计 划。 7、委员会管理工作流程图、职责树状图。 8、委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反 馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。 9、委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。 10、委员会质量管理与持续改进管理资料。 11、委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。 12、委员会工作阶段小结，年度工作总结。 1 第二篇 各管理委员会例会制度 一、各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化 管理，质量控制及考评的管理例会。 二、例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该 委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。 三、临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况 及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。 四、会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题 提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。 五、会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录， 会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执 行。 六、会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实 施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。 七、各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任 务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。 八、各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率 作用，既是管理者，又是执行者。 第三篇 各管理委员会成员名单 一、医院质量与安全管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 伍 文 军（达标办主任 主治医师） 成 员：威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 常 静（财务科科长 助理会计师） 张 俊（设备科科长） 帅 小 平（总务科科长） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 吉 礼 军（药剂科副主任 主治药师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 尹 维 新（检验科副主任 检验师） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 3 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 阿 果 木（消毒供应室护士长） 李 忠 蓉（急诊科护士长） 办公室设在医务科，日常事务由惹格拖千同志负责。各 科室相应成立科室质量与安全管理小组。 二、医疗质量管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 伍 文 军（达标办主任 主治医师） 成 员：威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 张 俊（设备科科长） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 办公室设在医务科，由惹格拖迁同志负责日常工作。 三、护理质量管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 成 员：沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 委员会设办公室在护理部，王学进同志负责日常工作。 四、病案管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 成 员：邹 君（信息科副科长） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 5 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 李 仕 兰（院感科 主治医师） 沙马红建（信息科病案管理员 护师） 办公室设在信息科，日常事务由惹格拖千、王学进、邹 君、李仕兰同志负责。 五、医院感染管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：王杰华（院办公室主任 防保科科长 中医师） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 成 员：惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 张 俊（设备科科长） 帅 小 平（总务科科长） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 陈 忠 惠（功能检查室负责人） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 阿 果 木（消毒供应室护士长） 办公室设在院感科，日常事务由汪加迪同志负责日常事 务。 六、药事管理与药物治疗学委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 成 员：孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 朱 平 会（内儿科副主任 主治医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 吉 礼 军（药剂科副主任 主治药师） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 7 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 田 芳(药剂科主治药师) 白 建 萍（药剂科药师） 办公室设在药剂科，日常事务由威此鲁曲同志负责。 七、输血管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：谌 勤（检验科主任 检验师） 成 员：惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 张 俊（设备科科长） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 尹 维 新（检验科副主任 血库负责人 检验师） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 办公室设在检验科，日常事务由尹维新同志负责。 八、医学伦理管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：吉克石都（县总工会常务副主席） 马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 成 员：石 小 林（美姑县司法局 律师） 王 杰 华（院办公室主任 政工科科长 中医师） 惹格拖千（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 惹格小明（手术室副护士长） 委员会设办公室在院办公室，由王杰华同志负责日常工 作。 九、医院安全管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 帅 小 平（保卫科科长 总务科科长） 9 成 员： （城关派出所 ） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 张 俊 （设备科科长） 威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 常 静（财务科科长 助理会计师） 杜 延 西（保卫科工作人员） 邓 跃 华（网络管理员） 曲比拉比（保安人员） 勒格拉一（保安人员） 委员会办公室设在保卫科，日常事务由帅小平同志负责。 十、学术管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖迁（医务科科长 科教科科长 副主任医师） 成 员：王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 陈 忠 惠（功能科负责人 主治医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 委员会设办公室在科教科，由惹格拖迁同志负责日常工 作。 十一、生物安全委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：谌 勤（检验科主任 检验师） 惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 成 员：王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 威此鲁曲（药剂科主任 副主任药师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治中医师） 杨 宗 富（急诊科主任 医师） 陈 亮 （麻醉科主任 主治医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 阿 果 木（消毒供应室护士长 主管护师） 尹 维 新（检验科副主任 检验师） 杨 正 波（检验科 检验师） 杨 春 梅（检验科 检验师） 委员会设办公室在检验科，检验科下设生物安全管理小 组，谌勤同志负责日常管理工作。 十二、手术质量与安全管理委员会 11 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 成 员：孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 李 仕 兰（院感科 主治医师） 委员会办公室设在医务科，由马泽伟兼任办公室主任， 日常事务由惹格拖迁同志负责。 十三、放射诊疗质量与安全管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 毛 昌 明（放射科主任 副主任医师） 成 员：蒋 大 洪（放射科副科长 副主任医师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 张 俊（设备科科长） 廖 丹（外科副主任 医师） 惹格小明（手术室护士长 主管护师） 李 仕 兰（院感科 主治医师） 委员会办公室设在放射科，由毛昌明同志兼任办公室主 任，负责处理日常事务。 十四、医学装备管理委员会 主 任：郑 权（院长） 副主任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 成 员：张 俊（设备科科长） 惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 常 静（财务科科长） 帅 小 平（总务科科长） 汪 加 迪（院感科副科长 护师） 委员会办公室设在设备科，日常事务由张俊同志负责。 十五、临床路径管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 成 员：惹格拖迁（医务科科长 科教科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 威此鲁曲（药剂科科长 副主任药剂师） 13 毛 昌 明（放射科科长 副主任医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 办公室设在医务科，有惹格拖迁同志负责委员会日常事 务。 十六、财经管理委员会 主 任：郑 权（院长 口腔医师） 副主任：常 静（财务科科长 助理会计师） 成 员：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 威此鲁曲（药剂科科长 副主任药剂师） 张 俊（设备科科长） 帅 小 平（总务科科长） 王 燕 霞（财务科 主管护师） 蒋 凡（财务科 护士） 方 彦（财务科审计员） 委员会办公室设在财务科，日常事务由常静同志负责。 十七、爱国卫生运动委员会 主 任：郑 权（院长） 副主任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 成 员：惹格拖迁（医务科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 常 静（财务科科长 主管护师） 帅 小 平（总务科科长） 委员会办公室设在总务科，日常事务由帅小平同志负责。 十八、继续教育管理委员会 主 任：马 泽 伟（副院长 外科主任 主治医师） 副主任：惹格拖迁（医务科科长 科教科科长 副主任医师） 王 学 进（护理部总护士长 副主任护师） 王 杰 华（院办公室主任 中医师） 孙 华 琼（门诊部主任 副主任医师） 袁 野（内儿科主任 感染性疾病科主任 主治医师） 吴 海 菱（妇产科主任 主治医师） 乔 玉 芬（中医科主任 主治医师） 杨 宗 富 (急诊科主任 医师) 陈 亮（麻醉科主任 主治医师） 廖 丹（外科副主任 医师） 沈 君 华（门诊部护士长 主管护师） 吴 其 蓉（内科护士长 主管护师） 陈 英 玲（外科护士长 主管护师） 范 富 莲（妇产科护士长 副主任护师） 李 俊 英（感染性疾病科护士长 副主任护师） 李 忠 蓉（急诊科护士长 主管护师） 惹格小明（手术室副护士长 主管护师） 阿 果 木（消毒供应室护士长 主管护师） 威此鲁曲（药剂科科长 副主任药剂师） 毛 昌 明（放射科科长 副主任医师） 谌 勤（检验科主任 检验师） 15 第四篇 院级委员会工作制度及人员岗位职责 一、各管理委员会议事规则 一、 医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负 责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全 管理制度，并不断进步与完善。 二、讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流 程及具体实施方案。 三、对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合 理意见和建议。 四、讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完 善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及 持续改进措施） 五、各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委 员召集会议，做好会议及工作记录。 六、议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟 订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。 七、对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经 过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强 决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级 决定。 八、议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格 保密纪律，及时执行决议。 九、对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总 结。 二、医院质量与安全管理委员会工作制度 一、建立健全医院质量与安全管理体系。医院质量与安 全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院 质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任。 二、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的 要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。 三、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研 究提高质量和保障安全的方法和控制手段。 四、对医疗、护理、药事、医院感染、病案、输血等各相 关管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各相 关管理委员会开展工作的情况汇报。 五、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议， 协调各管理委员会的工作，研究提高医院质量和安全管理目 标及计划。 三、医疗质量管理委员会工作制度 一、在院长和分管副院长领导下工作，制定工作规划、 计划具体组织实施全面质量管理方案、质量标准和考核办法， 由主任主持工作，副主任协助开展日常工作，医务科具体负 责。 二、医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知 识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标和 具体的考核标准，严格执行医疗法律、法规。 17 三、认真负责地执行委员会的决定和质量管理工作任务， 每月组织一次对各科质量检查；每季度对各科室、各部门和 各种操作规程的执行情况、病历、处方的书写进行一次抽查。 四、根据每次抽查结果，对医疗、护理质量进行评价，并 提出改进措施。 五、每半年进行一次医疗质量教育，检查事故、重大错 误的防范情况，提出改进意见，年终召开总结会议，总结当 年工作，制定下一年工作计划。 四、护理质量管理委员会工作制度 一、护理质量管理委员会在院长或业务副院长领导下开 展工作，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。 二、制订、完善医院护理质量管理规章制度，并监督其 实施。 三、定期组织护理质量工作会议，及时分析、总结，提出 改进措施。 四、每季度至少召开一次委员会会议，讨论和审议以下 内容：全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；全院 统一的护理工作制度和各科护理常规和技术操作规程的增 补和修订；各种护理差错事故的处理决议等。 五、在紧急情况下，委员会应根据需要召开临时会议商 讨应对措施。 六、定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量 委员会工作情况。 五、病案管理委员会工作制度 一、病案管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定 工作规划、计划。 二、医务科是病案管理委员会的常设办事机构，具体负 责病历书写质量， “病 历质量考核组” 、“护理质量考核组”的考 核工作。 三、病案室负责病案管理、借阅等工作。 四、病案管理委员会成员要带头遵守科学技术档案管 理条例和医院病案管理借阅制度。 五、病案管理委员会不定期举行工作联系会议，可委托 医务科和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案 管理中存在的情况，不断改进工作，提高医疗护理病案质量。 六、负责工作规划、年度工作计划的制定，做好年终工 作总结。 六、医院感染管理委员会工作制度 一、按照国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理 的法规、标准，拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织 制订医院各科室医院感染管理规章制度。经批准后，具体组 织实施、监督和评价。 二、对院内发生的感染暴发、流行，及时进行调查分析， 上报主管部门，并提出控制措施。把感染控制在最小范围。 三、协同药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理， 协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。 四、对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核， 对其储存、使用及用后处理进行监督。 19 五、每季度召开一次委员会会议，通报本季度医院感染 情况，根据医院制订的管理制度，考评管理效果，研究预防 感染措施。 七、药事管理委员会工作制度 一、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规， 监督、指导医院科学管理药品和合理用药。 二、根据国家基本药物、 国家医疗保险用药和OTC 药品等相关目录，根据医院实际情况，定期修订本院基本 用药目录（每年一次）药品品种范围。 三、审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严 重的药品和制剂，由药械科提名，报委员会审批。 四、药事管理委员会定期审议和监督检查本院药品的购 进和使用，药品年度预算及其执行情况。每季度召开一次全 体委员会会议，讨论研究医院药事管理工作的有关问题并采 取有效措施予以解决。 五、检查病区药品管理消耗情况以及药械科药剂质量情 况。 六、对医护、药剂人员用药合理性进行考核。 七、药事管理委员会应注意收集临床用药中的反馈信息， 及时研究处理药疗事故、药物不良反应、严重用药差错及其 他医疗用药的重大问题。 八、输血管理委员会工作制度 一、输血管理委员会由分管院长主持工作 二、输血管理委员会办公室设在输血科，日常工作由输 血科负责处理操作 三、制定并监督实施各项规章制度 四、输血管理委员会定期组织召开会议，研究输血管理 中存在和需要解决的问题 五、重大输血不良反应到场处理 六、每年对全院输血工作进行总结和计划 九、伦理委员会工作制度 一、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范 医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益， 强化法制意识和医德观念为主要任务。 二、医伦会以纽伦堡法典、 赫尔辛基宣言，医学国际 组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中 国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。 三、医院负责伦理委员会成员的任免事项，并向药品监 督管理部门和卫生主管部门备案。伦理委员会成员是兼职的。 伦理委员会成员任期三年，可以连任，伦理委员会的组成和 工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。根据伦理审查 工作需要，必要时可对伦理委员会成员进行调整，并向药品 监督管理部门备案。 四、伦理委员会法定到会人数不少于 23 人，包括医药 专业人员，非医药专业人员，法律专家和其他单位的人员， 并有不同性别的成员。只有参与审查的伦理委员会成员才有 决定权，以投票方式作出决定，同意票超过法定到会人数的 半数方可通过。审查决定可以是：同意；作必要的修正后同意； 作必要的修正后重审；不同意；终止或暂停已批准的试验。如 果存在利益冲突，该成员应从会议的决定程序中退出；该利 益冲突应在审查前向伦理委员会主任说明，并作记录。 21 五、伦理委员会可以根据审查项目的专业，可邀请非委 员会专家出席会议，就所提议的研究方案向伦理委员会提供 专门的意见，但不参加投票。 六、伦理委员会成员必须接受有关生物医学研究的伦理 道德和科学方面的初始培训和继续教育，并通过考核合格表 明其达到培训要求和预期目标。兴文县人民医院为伦理委员 会成员的培训和继续教育创造条件。 七、伦理委员会成员应签署委员声明，同意公开他/她的 完整姓名、职业、专业、单位、地址、通讯等。 八、伦理委员会成员应签署一项有关会议审议内容、申 请材料、受试者信息和相关事宜的保密承诺。 九、每次伦理审查前，伦理委员会成员，邀请的非委员 会专家均应声明是否存在与伦理审查有关的利益冲突，保证 将任何可能有关的利益冲突向伦理委员会报告。 十、伦理委员会设秘书一人，负责受理伦理审查申请材 料、会议日程安排、会议记录、决议通告、档案管理、年度工 作总结以及经费管理等工作。 十、学术委员会工作制度 一、医院学术管理委员会，由各学科有代表性和具有一 定学术权威医（护、药、技）师以及有关人员组成。是院长领 导下，在医院管理、建设、规划等方面协助院长对医院实施 学术领导的专业机构。 二、学术管理委员会应坚持辩证唯物主义，贯彻执行党 对医疗卫生的各项方针政策，配合全院医疗卫生工作任务， 开展积极有效地学术活动。 三、在开展学术活动中，应实行普及与提高相结合，基 础理论与临床医疗、预防实践相结合，开展中西医结合，树 立为人民服务的医学道德，实事求是的良好学风。 四、学术管理委员会的重要决议，采用无记名投票的方 式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。 五、学术管理委员会对审议的事宜，一经形成决议应负 责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。 六、委员会原则上每半年举行一次会议。必要时主任可 根据具体情况临时召开会议。 七、委员会常设办公室在医务科，负责执行委员会会议 事项，承办委员会日常事务工作。 十一、生物安全委员会工作制度 一、宣传普及病原微生物实验室生物安全防护知识，增 强医务人员和实验室技术人员生物安全防范意识，加强实验 室及其从事实验活动的生物安全管理和日常监测。发现病原 微生物实验室感染病例，及时采取有效的预防与控制措施， 迅速切断传播途径，控制疫情传播和蔓延。 二、严格执行中华人民共和国传染病防治法、 中华人 民共和国动物防疫法和病原微生物实验室生物安全管理 条例，做好对病原微生物实验室感染事故的预防、控制和救 治工作。发现违法行为，依法追究责任。 三、一旦病原微生物实验室工作人员出现与本实验室从 事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症 状或者体征时，有关部门和单位应当立即启动实验室感染应 急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进 23 行调查。确认发生病原微生物实验室感染或者高致病性病原 微生物泄漏的，应当依照病原微生物实验室生物安全管理 条例的规定迅速报告，同时采取控制措施，对有关人员进行 医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。 四、病原微生物实验室及从事相关实验活动的单位是从 事能够使人类或者动物致病的病原微生物菌（毒）种实验活 动的场所（部位），具有引发严重危害社会公众健康的风险。 因此，从事高致病性病原微生物相关实验活动及集中保管高 致病性病原微生物的单位是内保的重点单位，病原微生物实 验室、保藏场所是内保的重点部位，必须按内保条例要求， 严加管理，严密防范，保障安全。 十二、医学装备管理委员会工作制度 一、医学装备管理委员会是在院长领导下的对医院医疗 设备工作起参谋咨询作用的管理组织。 二、委员会由医院领导及有关职能科室、业务科室负责 人组成。组成成员：院长、药械科、财务科、院长办公室、主要 业务科室的科室主任。 三、医疗设备管理委员会的成员要以严谨的工作作风， 认真负责的态度开展工作。 四、医疗设备管理委员会办事机构设在药械科，每季度 活动一次，活动要有记录，有小结。 十三、医疗安全管理委员会工作制度 一、在主任和副主任领导下，全面贯彻落实医院安全工 作的各项安排。 二、负责本单位安全管理工作规划、工作计划和各种安 全应急预案的制定。 三、建立安全管理工作程序和完善各项管理工作制度。 四、做好各种数据、信息的收集和反馈工作，为领导决 策提供依据。 五、做好各种资料的归档管理，负责资料的提供和利用。 六、加强横向联系，协调和理顺工作关系。 七、组织开展安全建设创评活动，做好经验交流和表彰 工作。 八、完成党政领导和上级机关交办的其它工作事宜。 九、定期检查医院安全工作和召开安全管理工作会议， 作好医院安全缺陷管理，不断督查改进，做好年终安全工作 总结。 十八、继续教育管理委员会工作制度 一、主任委员即医院法定代表人将继续医学教育纳入任 期目标，为参加继续医学教育的人员提供必要的条件。审定 全院继续医学教育年度规划。 二、副主任委员负责主持委员会日常工作。 三、研究继续医学教育的方针、政策，审定全院继续医学 教育总体工作方案和实施办法。 四、依据继续医学教育的有关规定及医院总体工作方案 和实施办法，制定全院继续医学教育工作计划。 五、依据继续医学教育的有关规定及全院继续医学教育 工作计划，制定各部门具体细则并督促实施。 25 六、负责监督和检查全院继续医学教育工作的实施情况。 七、负责全院继续医学教育工作的总结、评估工作。 八、定期召开委员会工作会议，不断改进。 工作职责 一、医院质量与安全管理委员会工作职责 一、医院质量与安全管理委员会日常工作由医务科负责。 二、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各 相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理 委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员 会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员 会等 三、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理 目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推 动相关领域的质量与安全工作。 四、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与 安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 二、医疗质量管理委员会工作职责 一、 医院医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医 疗质量进行全面、系统的检查、考评、督导和管理。 二、医院医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室 定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩， 提出整改意见。 三、负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质 量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行 规范。 四、负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知 识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。 五、医院医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次 专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。 六、医院医疗质量管理委员会负责全院“三基三严” 培训 计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。 七、各委员要认真听取科室意见并及时反馈。医院医疗 质量管理委员会有责任将检查考核中发现的问题提交院领 导，根据实际问题提出整改建议。 三、护理质量管理委员会的职责 一、护理质量管理委员会在主管副院长指导下，负责全 院护理质量管理与监督。 二、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院住院 部病房、妇产科产房、手术室、急诊科、供应室、门诊注射室 的护理质量控制。 二、护理质量管理委员会负责全院各级护理人员的护理 质量教育及护理安全教育。 三、根据护理工作情况，负责调整和修订护理质量标准。 27 四、根据各项护理工作制度、岗位职责、质量考核标准、 工作流程等，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。负 责检查护理质量管理的执行情况 五、护理质控小组每月负责对全院各科室的护理工作进 行护理质量检查，检查中发现的问题要做认真地分析、总结 并及时反馈。 六、定期召开质量管理小组会议，对共性和有争议的问 题进行讨论，听取意见，布置质控重点，并对有关护理质量 的难点问题进行会诊和指导。对护理质量管理小组会议上确 定的意见，在护士长例会上通报并执行。 七、定期对全院报告的护理不良事件、护理差错进行讨 论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。 四、病案管理委员会工作职责 一、审核、制定医院病案管理工作总体规划。包括病案 编号排存的确定、疾病分类的选定、病案管理工作实现的计 划和目标等。 二、鉴定病案保存价值，对无保存价值的病案提出处理 意见。 三、审定全院医用表格的式样，审查、修订病案管理制 度，督促、检查制度执行情况。 四、组织、监督各种形式的病历(案)记录质量的检查、评 比和学术指导。 五、在临床医生和病案管理人员之间发挥桥梁作用，处 理病案工作中的争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合 程序级别的确定，病案记录质量级别的确定，加强病案室和 各科室之间的联系，推进相互间的配合和协作。 六、医务科是病案管理委员会决议的执行机构，接受病 案管理委员会的技术指导，并不定期向委员会报告病历质量 和病案管理工作进行情况。 五、医院感染管理委员会的职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、 标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感 染诊断标准并监督实施； 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑 设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行 审查并提出意见； 三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对 计划的实施进行考核和评价； 四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、 重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原 因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预 案； 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题； 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理 委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。 29 六、药事管理委员会工作职责 一、认真贯彻执行药品管理法和处方管理办法、麻 醉药品和精神药品管理条例等法律、法规，根据相关法规制 定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施。 二、审定、修改药剂科遴选制定的常用中、西药品基本 用药目录及处方集，定期修订。 三、建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则， 建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。委 托药剂科负责临时药品采购申报论证表的审核工作，经药 剂科主任审批，报经药事会主任核准后方可购入。 四、贯彻执行省、市医疗机构药品集中招标采购管理办 法，负责本院在用的未中标或中标药品调整的审核确定工作， 督促并检查药剂科的执行情况。审议、监督用药计划，审定 进口药品、贵重药品及新药的供应计划。 五、定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所 用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 六、监督麻醉药品、毒限据药品、精神药品及贵重的药 品的使用与管理。组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使 用和管理情况，发现问题及时纠正。 七、及时研究处理药疗事故、严重用药差错以及不合理 用药造成的药源性疾病及药物不良反应和其他用药的重大 问题。 八、负责监督销毁过期失效的药品和超过保存期的处方。 九、组织药学教育、培训和监督，指导本院临床各科室 合理用药。 十、讨论、协调药剂科与临床医师对用药提出的不同意 见，调解药房纠纷。 十一、每季度定期召开会议，研究工作。 七、输血管理委员会工作职责 一、按照卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）和 临床输血技术规范要求全面负责医院临床用血的领导和指 导工作。 二、负责审核输血科上报的每年用血计划。 三、审核输血科各项工作要求，流程，制度和储血室的 设置要求。 四、协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。 五、定期向院长汇报医院输血工作中的有关事项。 六、督促输血科定期检查配血，输血和储血过程中的规 范执行情况。 七、输血管理委员会设在输血科。 八、医院伦理委员会职责 一、以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以 病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益， 积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 二、接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，制定 培训计划，不断提升委员的素质和能力。 三、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦 理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及 人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服 务。 31 四、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课 题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对 研究课题提出伦理决策的指导性建议。 五、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提 出伦理咨询意见。 六、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经 开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括 病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命 伦理的讨论、论证。 七、采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对