保留脾脏的胰体尾切除术

保留脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰体尾切除术 鉴于对脾脏功能的认识 n 1. 脾脏不再随意切除，如脾外伤、脾囊肿、脾血管瘤等 。 n 2. 胰体尾部良性病变（局限性炎症、囊腺瘤、真性或假 性囊肿、实性或囊性乳头状瘤等）也不再一并切除脾脏 。 实为：顺手牵羊！是无辜的！ n 3. 脾保留技术应运而生： 保留脾脏的胰体尾切除术 20世纪 40 年代初法国外科医生 Mallet-Gay对慢性胰腺炎患者施行远端 胰腺切除时进行了保脾的尝试并获得成功。 Mallet-Guy P , Vachon A. Pancreatites chroniques gauches M .Paris : Masson , 1943. 国外对此报道： 国内对此报道： n 一、脾脏已知的功能 n 为什么要保脾 n 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 什么情况下保脾 n 三、手术有关技术及注意事项 n 怎么样进行保脾 一、脾脏已知的功能 n 这是事实： 脾脏不像心脏、肝脏，须臾不离； 脾脏功能也不像心、肝、肺等脏器那样 触目惊心。 一、脾脏已知的功能 但是如下问题，需要思考、回答： n 1. 脾脏的转移瘤为何罕见？ n 2. 中山医大附属医院报道了 12例脾切除后感染 儿童 ，说明了什么？ （首届脾外科学术会议， 1985，武汉） n 3. 1979年，美国第 39届创伤外科年会上，将脾 脏功能的知悉，及保脾理念称之为现代脾脏 外科发展史上的里程碑。 一、脾脏已知的功能 n 1. 抗感染免疫功能 历史事件： 1919年 Morris和 Bullock通过详细的临 床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感 性增加，因而提出对脾切除需持谨慎态度。 结论：脾切除术后凶险感染（ OPSI） 认识： 细胞免疫 体液免疫 一、脾脏已知的功能 n 2. 抗肿瘤免疫功能 历史事件：有研究表明胃癌切脾组预后差于对照组 结论：免疫 肿瘤 时相性 双相性 认识：巨噬细胞 Tuftsin Najjar, V.A., Nishioka, K.: “Tuftsin“: a natural phagocytosis stimulating peptide.Nature, 1970. 一、脾脏已知的功能 n 3. 产生第 凝血因子 历史事件： 1960年 Woodurff开始利用脾移植治疗 血液病。国内夏穗生教授报道的 1例移植后存活时 间已达 13年。哈尔滨医科大学完成 5例亲属活体 供脾移植治疗血友病甲，并创制出两种新的移植 术式，即脾部分移植和劈离式移植。 结论：肝、脾、肺 :C 认识：血友病甲是常染色体隐性遗传病 脾移植 :C 一、脾脏已知的功能 n 4. 清除垃圾：畸变、衰老的细胞 历史事件：研究表明，脾切除病人豪 -胶小体 （ Howell-Jolly ） 结论： “清除异己 ” 认识：阻隔、吞噬、消灭 一、脾脏已知的功能 n 5. 脾脏的造血功能 在胚胎时期脾脏具备造血功能，出生后， 脾脏失去造血能力。但在应激状态或病理情况下， 如大量失血，严重地中海贫血等，脾脏也能发挥代 偿造血功能。 一、脾脏已知的功能 脾脏造血功能 胎儿期 出生后 应激状态或病理情况下 一、脾脏已知的功能 肿瘤化疗实验研究中的发现： 1. 化疗后第 3天脾脏明显缩小 2. 第 7天脾脏体积明显增大 化疗后 3天 化疗后 7天 What are they? 一、脾脏已知的功能 n 脾脏在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，代偿性增加和恢复 造血功能，有利于骨髓抑制恢复。对于相当一部分肿瘤病人手 术中脾脏的保留提供理论依据。 一、脾脏已知的功能 n 简而言之： n 一、脾脏有重要功能 不涉及立即生存，但事关健康与质量 n 二、尚有诸多不了解 神秘的器官 “Spleen is a mysterious organ.” 近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献 y 切脾后可发生诸多并发症 感染、血栓、肿瘤、免疫耐受 尤其对感染的易感性增加 Cadili A 121（ 5）： 371-375. y 尽量保留脾脏，尤其在儿童 Diesen D, Zimmerman S, Thornburg C, et al. Partial splenectomy for children with congenital hemolytic anemia and massive splenomegaly. J Pedia Surg 2008;43:466472. 近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献 保脾的观念和策略 尽量保脾，避免无辜脾切除 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 1. 外伤 n 2. 炎症 : 间质性、肿块型 n 3. 囊肿 : 真性、假性 n 4. 良性肿瘤 : 腺瘤、囊腺瘤、实性假乳头状 瘤 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 手术可行性： n （一） 解剖学基础 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 手术可行性： n （二） 微创外科原则 微创观念萌生绝非今日 n 不要忘记一位世界最著名的外科大家之一 n 其杰出贡献今日仍在 n 沿用的三大贡献 n 谁？ n Who is who? Prof. Williams Halsted 国际上最有影响最有贡献的 1.住院医师培训制度与三级 医生责任制 2.外科手术方式 (1)疝 (2)乳腺癌 3.微创理念的奠基人 Soft Surgery(轻柔外科 ) Halsted 轻柔外科的基本原则 1. 对组织轻柔操作 2. 避免大块结扎 3. 正确止血 4. 手术野清晰干净 5. 锐性解剖分离 6. 采用好的缝合材料 国际上最有影响最有贡献的 微创观念更为重要 n “三 W”原则 n Whatever 无论何种手术 n Whenever 无论何时 n Wherever 无论哪个领域 “ 三 W” 原则的理论总结 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 手术可行性： n （三） 精准手术理念 七月五日七月五日 发生了什么？发生了什么？ 精准 阿迪力师徒， 2009.7.5 n 军事上 n 精确打击 n 快速、变轨、多弹头 防拦 截 n S500， 5000m/s 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 三步曲 n 切除病变 原始阶段 n 修复重建 发展阶段 n 保留置换 现代阶段 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 n 几个争议问题： n 1. 胰体尾恶性肿瘤 慎重 n 2. 尽量保留脾蒂血管 提倡 n 3. 离断血管是有条件的 重视 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 图 4. 脾血管结扎后脾血运示意 图 三、手术有关技术及注意事项 n 一、切口 n “L”形切口为宜 n 框架拉钩，充分轻松显露。 三、手术有关技术及注意事项 n 二、游离 胃结肠韧带切开，胃脾韧带部分切开（保留胃脾 韧带上部的胃短血管 2-3支），脾膈韧带及脾结肠韧 带松开（锐性）。 胰体尾上下缘切开，将胰体尾游离，用装满水的 手套或纱垫托起脾脏。 三、手术有关技术及注意事项 n 三、胰腺体尾部切除