闭经诊疗策略与思考VIP

闭经的闭经的 诊疗策略与思考诊疗策略与思考 1 定 义 原 发 性 闭经 : 无 月 经 初潮 发 生， 也没有 预 期的 青春期 发 育的出 现 年满 指 16(15)岁第二性征已发育，无月经来潮发育 年满 14(13)岁无第二性征 继发性闭经 : 月经周期建立 ,月经停止来潮超过 6个月，或按自身 原来的月经周期计算停经 3个周期以上者 后的生育 年 龄 的 妇 女， 连续 3个月以上无月 经 者 2 中枢神 经 系 统 - 下丘 脑 - 垂体 卵巢 -子 宫 相互作用 神 经 控制 化学控制 多巴胺 (-) 去甲 肾 上腺素 (+) 内啡 肽 (-) 下丘 脑 GnRH 垂体 FSH, LH 卵巢 子 宫 孕激素雌激素 月 经 ? 3 闭经的病理生理学 激素不足对子宫内膜的刺激 “无排卵闭经 ” 子宫内膜对激素无反应 “排卵闭经 ” - 没有子宫 - 子宫阴道发育不全 - XY，女性 - 子宫内膜损伤（如宫腔粘连综合征） 4 无排卵闭经 正常雄激素 下丘脑 - 垂体功能障碍 紧张，体重减轻或增加，运动 高泌乳素血症 女性化卵巢肿瘤 非性腺内分泌疾病 甲状腺，肾上腺 全身性疾病 高雄激素 多囊卵巢综合征 卵巢男性化肿瘤 库欣氏综合症 先天性肾上腺皮质增生症（晚 发型） 5 雌激素不足 无排卵闭经 正常雄激素 - 下丘 脑 - 垂体衰竭 - 严 重功能障碍 - 肿 瘤性的，破坏性的， 浸 润 性， 传 染性和 条件 致病累及下丘 脑 或垂体 - 卵巢衰竭 - 性腺 发 育不全 - 卵巢早衰 - 酶 缺陷 - 抗卵巢 - 放 疗 ，化 疗 雄激素 高 - 男性化卵巢肿瘤 - 库欣氏综合征 - 先天性肾上腺皮质增生症（晚发 型） 6 闭经 - 诊 断 历 史 体格 检查 超声 检查 排除 怀 孕 排除器 质 性 闭经 （ Haematocolpos） 7 器 质 性 闭经 经 血流出道梗阻 - 处 女膜 闭锁 - 阴道横隔 - 阴道 发 育不全 - 宫颈发 育不全 - 间 歇性腹痛 - 可能存在排尿困 难 - 可能存在下腹部 肿胀 在阴道口或阴道缺失部位 见 鼓起的 蓝 膜（有波 动 感 ） 8 寻 找内分泌异常。（ 隐经 ：有:一旦 怀 孕和 隐经 被排除在外 行 经 症状而无外出血，如 处 女膜 闭锁 ） 识别 四 类 患者 : 1、第二性征缺乏或第二性征 发 育不良的 闭经 ； 2、第二性征存在的 闭经 ； 4、存在高雄激素的 闭经 。 3、无子 宫 和阴道的 闭经 ； 寻找内分泌异常 9 水平FSH血清 低 / 正常 高 低促性腺激素性 性腺功能减退 性腺 发 育不全 闭经 1.没有或者第二性征很弱 10 闭 经 2.第二性征正常 - FSH, LH，催乳素，促甲状腺激素 -孕 酮 10 mg 每天口服 x 5 天 + 出血 不出血催乳素 促甲状腺激素 进 一步 检 查 -轻 度下丘 脑 功能障碍 - PCO (LH/FSH) 回 顾 FSH结 果和病史 11 FSH 低 / 正常高 垂体衰竭- 下丘 脑卵巢早衰 如果 700 mug/dL TEST. 200 ng/dL 17-OH-P 血清 Late CAH肾 上腺皮 质 增生症 /肿 瘤 U/S or MRI or CT 卵巢或 肾 上腺 肿 瘤 High (多囊卵巢 综 合症Lower elevations LH / FSH) 14 正常的 FSH & LH 无出血 病史提示外伤性闭经 宫腔粘连综合征 病史 通常在感染后 子宫肌瘤切除术，子宫内膜炎后 诊断：输卵管造影或宫腔镜 治疗：粘连松解，宫腔镜检查 +雌激素治疗 15 宫腔粘连综合征 16 闭经 - 病因 原 发 性 闭经 1. 卵巢早衰 36% 2. 低促性腺激素性性腺功能减退 34% 3. 多囊卵巢 综 合征 17% 4. 先天性病 变 （有 别 于 发 育不全） 4% 5. 垂体功能低下 3% 6. 高泌乳素血症 3% 7. 体重相关 3% 继发 性 闭经 1. 多囊卵巢 综 合症 30% 2. 卵巢早衰 29% 3. 体重相关的 闭经 19% 4. 高泌乳素血症 14% 5. 运 动 相关的 闭经 2% 6. 垂体功能低下 2% 17 性腺发育不良 染色体机能不全 - 经典特纳氏综合征 (45XO) - 特 纳变 种 (45XO/46XX),(46X-abnormal X) - 混合性腺发育不全 (45XO/46XY) 染色体健全 - 46XX (单纯性腺发育不全 ) - 46XY (Swyer综合征 ) 18 性腺发育不良 经典特纳氏 综合征 特 纳变 种 真正的性腺发 育不良 混合发育不 全 表型 女性 女性 女性 模糊的 性腺 条状 条状 条状 -条状 -睾丸 身高 矮 - 矮 - 正常 高 矮 Somatic stigmata 经典 零 核型 45XO XX/XO 或 异常 X 46- XX(Pure) 46- XY(Swyer) XO/XY 19 特纳氏综合征 性发育不全及身材矮小 相关的异常，蹼颈，主动脉缩窄，高腭弓，肘外翻，宽盾状胸和间 隔较宽的乳头，脖子上的发际低，短掌骨和肾功能异常 高 FSH和 LH水平 双侧性腺条纹 核型 - 80 45X0 - 20 马赛克形式（ 46XX/45X0） 治疗： HRT 20 非发育不全卵巢功能衰竭 类固醇合成酶缺陷（ 17 - 羟化酶） 自身免疫性卵巢炎 在感染后（如腮腺炎） 卵巢切除术后 辐射后 化疗后 21 卵巢早衰 血清雌二醇 40 IU/ml 重复出现 继发性闭经 10 少数病例报道，高剂量的雌激素或 HMG治疗导致排卵 有时，免疫治疗可逆转自身免疫性卵巢衰竭 很少 自发排卵（卵巢性） 治疗： HRT（骨质疏松症，动脉粥样硬化） 22 多囊卵巢综合症 慢性不排卵最常见的原因 高雄激素血症 胰岛素抵抗是一个重要的生化功能（ 血中胰岛素水平 高雄激素血症） 长期风险：肥胖，多毛，不孕不育， 2型糖尿病，血脂异 常，心血管疾病的风险，子宫内膜增生和癌症 治疗取决于患者的需要和防止长期健康问题 23 性腺机能减退 正常 身高 正常的外部和内部生殖器官（婴儿） 低 FSH和 LH MRI检查 R/O颅内病变。 30-40嗅觉丧失（卡尔曼的 SYN） 有时 体质原因的延迟 根据病因治疗（ HRT），潜在的生育 24 体质原因的青春期延迟 一般原因（ 20%） 根据身材和骨龄延迟（腕关节 X射线） 阳性家族史 通过排除诊断和跟进 预后良好（晚期发育） 无需药物治疗 一再保证（ HRT） 25 席汉氏综合征 垂体不能分泌促性腺激素 垂体坏死及之后的产后大出血是女性最常见的原因 诊断：病史与 E2， FSH， LH +其他垂体缺陷 治疗：更换缺陷的激素 26 与体重相关的闭经 神经性厌食症 1o或 2o闭经往往是第一个迹象 身体质量指数（ BMI） 17公斤 /平方米 月经失 调和闭经 下丘脑抑制 不正常的体型，对体重增加的强烈恐惧，经常 剧烈运动 平均发病年龄 13-14岁（范围 10-21岁） 低雌二醇 骨质疏松症的风险 Bulemics较少有闭经是由于身体重量的波动，但 任何无序的饮食习惯（崩溃的饮食）可引起月 经不规则。 治疗：增加体重（神经科医生推荐） 27 运动相关的闭经 常见于参加体育运动的女性（如竞技运动员，芭蕾舞演员） 女运动员患饮食失调的发病率比非运动员的较高 异常 GnRH激素搏动引起的下丘脑紊乱，会导致促性腺激素 水平，尤其是 LH降低，从而导致雌激素水平降低 28 避孕相关的闭经 停药后闭经 醋酸甲羟孕酮 高达 80的女性将在使用 1年后闭经。它是可逆的（雌激素不 足） 由于完成抑制排卵，少数服用黄体酮类药片的女性可能有可 逆的长期闭经 29 常染色体隐性性状 最常见的形式是 21 - 羟化酶缺乏症 温和的形式酷似 PCO 严重的形式表现出严重的雄激素过多 症状 高 17-OH孕酮血浓度 治疗：更换皮质醇 迟发性先天性肾上腺皮质增生症 30 库欣氏综合症 临床怀疑：多毛症，躯干肥胖，紫纹， BP 如果疑似度高： 地塞米松抑制试验（ 1 mg口服，晚上 11点），早上 8 点取血清皮质醇水平： 5g/dl排除库欣氏综合症 24小时总尿游离皮质醇水平，以确认诊断 2种形式： - 肾上腺肿瘤或 - 促肾上腺皮质激素分泌过多（垂体或异位） 31 子宫阴道先天性宫颈不发育 梅耶 - 罗 - 库斯特 - 豪瑟综合征 原发性闭经的 15 正常的乳房与阴毛和外观正常的外生殖器 正常女性范围内的睾酮水平 子宫和阴道上段缺失及正常卵巢 核型为 46-XX 15-30的肾，骨骼和中耳畸形 治疗方法：无菌？制造阴道（扩张 VS阴道成形 术） 32 雄激素不敏感 睾丸女性化综合征 X-有关的性状 胞浆受体缺失 正常的乳房，但没有阴毛 正常女性外生殖器 没有子宫和阴道上段 染色体核型为 46-XY 男性范围的睾酮水平 治疗：青春期后性腺切除术 + HRT ？ 制造阴道（扩张 VS阴道成形术） 33 闭经 诊疗 的一般原则 试图恢复排卵功能 如果不可能 HRT（雌激素和孕酮） 是考虑到低雌激素的闭经女性 （ 预防骨质疏松症，动脉粥样硬化 ） 闭经的妇女应周期性服用孕激素（ 避免子宫内膜癌 ） 如果存在 Y染色体，表示用性腺切除术 很多情况下需要经常重新评估 34 没有第二性征的原发性闭经的激素治疗 为了达到青春期发育 普力马 5毫克 D1-D25 +孕酮 10毫克 D15-D253个月 普力马 2.5mg3个月 + 普力马