半月板病变的MR诊断

半月板病变的半月板病变的 MR诊断诊断 1 正常半月板解剖正常半月板解剖 l 纤维软骨板，上面微凹，下面平坦 l 前角、后角、体部 l 周缘厚 4-7mm，游离缘厚 1mm l 大部分坚韧致密，无血管；外周部分（ 10-30%）称为红区，有血管神经支配， 外周 1/3受损引起疼痛 2 正常半月板解剖正常半月板解剖 l 环形纤维：占大部分，维 持半月板形状 l 横向纤维：连接半月板的 内外缘，形成半月板的抗 张强度，随年龄的增加而 增加 l 穿通纤维：半月板中部， 分横向纤维为上下两部分 ，与 II级退变有关 radially oriented collagen fibrils circumferentially oriented collagen fibrils 3 正常半月板解剖正常半月板解剖 l 外侧半月板：近似 3/4个 “O”形，附着于髁 间嵴，宽度相同， 7-10mm；没有紧密地 胫骨和股骨附着，疏松固定于关节囊，更 大的移动性；与腓侧副韧带间有腘肌腱和 静脉 l 内侧半月板： “C”形或半环形，半径大， 前后不等宽，后角更大；外侧与内侧副韧 带紧密相连，与关节囊之间有脂肪组织 4 正常半月板解剖正常半月板解剖 l 前角 内侧半月板前角位于 ACL胫骨止点前方 前交叉韧带纤维延伸到外侧半月板前根的止点 半月板前角通常由膝横韧带或前半月板间韧带相连 （ 44% to 58% ） l 后角 LM后角附着胫骨后部，并借板骨韧带与股骨内侧髁 ，腘肌半月板丛和腘肌相连 MM后角附着于胫骨平台 PLC的前方 5 正常半月板功能正常半月板功能 l 伸展状态下传递 50%以上身体负重，屈 曲状态传递更多 l 分散作用于关节软骨的应力 l 纵向负重的缓冲装置 l 屈伸状态维持关节稳定 l 润滑关节 l 在交叉韧带损伤后维持关节稳定 6 正常半月板正常半月板 MR表现表现 l T1WI 、 FS-PD：均匀的三角形低信号 l 矢状面： 半月板体部可见蝶形结构 至少 2-3个层面前后角分开 l 内侧半月板后角与关节囊之间可见 T1高信号， 为含有脂肪成分的滑膜 l 冠状面体部中央宽度小于 15mm，中心部高度 小于 3mm l 横断面：半环或 C形低信号 l 注意膝横韧带和板股韧带 7 蝶形结构蝶形结构 8 l体部中央宽度小于 15mm，中心部高度小于 3mm 盘状半月板盘状半月板盘状半月板盘状半月板 9 10 半月板半月板 MR检查的目的检查的目的 l 有无异常 l 什么部位、什么异常 l 异常的状态：撕裂的分型、分期、碎片 的移位等 l 帮助制定治疗方案，判断治疗效果和预 后 11 半月板病变分类半月板病变分类 l 半月板撕裂 软骨纤维断裂 半月板关节囊附着点撕裂 l 慢性退变：慢性损伤或急性损伤慢性迁延；病 理上多表现为粘液变性；发生顺序为内侧后角 和体部，外侧前角、体部和后角，内侧前角 l 半月板囊肿：半月板内囊肿、半月板旁囊肿 l 半月板移位（疝） l 盘状半月板 12 半月板损伤的分度半月板损伤的分度 l0：正常半月板均匀低信号，形态规则 lI：不与关节面接触的灶性高信号，粘液 变性 lII：水平或线状高信号，可达半月板关节 囊缘，不达半月板关节面缘和游离缘 lIII（撕裂）：半月板内高信号达关节面 或游离缘 lIV：半月板大部分或完全消失 13 半月板损伤分度半月板损伤分度 lIII：半月板内高信号达关节面或游离缘 ，纤维软骨断裂，周边伴有变性 A型：线形高信号达关节面 B型：不规则的高信号达关节面 C型：半月板呈弥漫的高信号，低信号的关 节面变得模糊不清 14 MRI,2008:567-57115 I度退变度退变 16 II度退变度退变 17 III-A型型 撕裂撕裂 18 III-B型型 撕裂撕裂 19 III-C型型 撕裂撕裂 20 IV度撕裂度撕裂 21 半月板撕裂半月板撕裂 l原因 过度的外力作用于正常半月板 纵行和放射状撕裂 正常外力作用于退变的半月板 后角的水平撕裂 22 半月板撕裂半月板撕裂 l 内侧半月板更常见，缺少移动，更多的 负重， 56%的撕裂发生于后角 l 前 2/3孤立受累很少见 , only 2% 在内侧 16% 在外侧 lLM撕裂在 30岁以下的年轻人多见，与体 育运动高度相关，更多的伴有 ACL损伤 l 半月板撕裂的发病率随年龄增加而增加 ，老年人更多见于退变性撕裂 23 An accurate description of a meniscal tear l 位置 The posterior horn, body, or anterior horn The peripheral third of the meniscus (roughly corresponding to the vascularized red zone), the inner two thirds of the meniscus, or both l 是否完全性撕裂： extending from one articular surface to another, or incomplete l 形态 horizontal, vertical (longitudinal, radial, or parrot-beak), or complex l The length of the tear is also important because it may determine if the tear is repairable 24 半月板撕裂分型半月板撕裂分型 l 诊断以矢状面为主，结合冠状面和小于 1mm的横断面 斜行撕裂：最常见 水平撕裂：少见，并发半月板囊肿 垂直纵行撕裂：桶柄状撕裂 垂直放 射撕裂：多见于外侧半月板内 1/3 25 Classification of tears l Horizontal tear lOblique tear l Vertical tears Vertical longitudinal tear Vertical radial tear Vertical parrot-beak tear l Complex tears l Bucket-handle tears 26 Horizontal tears l 撕裂平行于胫骨平台，将半月板分为上下两部分 27 水平撕裂 28 Vertical longitudinal tear l 撕裂发生在环形纤维之间，平行于半月板长轴，垂直 于胫骨平台，多发生于半月板边缘 l 多来自创伤，多伴有 ACL的撕裂 29 Vertical radial tear l 环形纤维中断，撕裂平面垂直于半月板 长轴，也垂直于胫骨平台平面，横贯环 形纤维，将半月板分为两半 30 Vertical radial tear 31 Vertical parrot-beak tears l 发生在半月板内边缘的放射状纵裂 l 很难发现，诊断率低 32 斜行撕裂 33 桶柄状撕裂（桶柄状撕裂（ bucket handle tear ） l 特殊类型的纵行或斜形撕裂 ，撕裂的同时伴有半月板的 移位；在 MR影像上常显示 为垂直和水平撕裂 l 多见于严重外伤的年轻患者 l 内侧发生率是外侧的 3倍 34 l 提示残留碎片的征象 领结征缺如 冠状短截征 l 提示内移的碎片的征象 双后交叉韧带征 The double PCL sign 双前角征 半月板翻转 髁间窝碎片 后角形态异常 l 诊断标准为同时出现任一提示残存半月板 征象和提示内移碎片的征象 35 桶柄状撕裂桶柄状撕裂 半月板翻转 后角形态异常 36 双半月板前角征 冠状短截征 髁间窝碎片 37 蝶形领征消失 髁间窝碎片征 38 A bucket handle tear involving the medial meniscus (arrows) There was also a complete tear of the ACL Skeletal Radiology:21 June 2005 39 integrity of the posterior horn medial meniscal root intact posterior horn medial meniscal root the central bucket handle meniscal fragment the peripheral remnant of the medial meniscal body 40 bucket handle tear41 B:FSE-T2Wa prominent radial tear (arrow). A:FSE-T2WI There is a discrete interruption of the “bow tie“ with blunting of the anterior horn (arrow) bucket handle tear 42 双后交叉韧带征 43 半月板撕裂与半月板撕裂与 ACL撕裂撕裂 l 在急性 ACL损伤的患者中，外侧半月板 撕裂发生率是内侧的 2倍， 50%为边缘性 纵行撕裂，最常见于外侧半月板后角 l 在 ACL功能不全的患者中，内侧半月板 撕裂的几率大大增加 44 半月板撕裂的诊断效能半月板撕裂的诊断效能 l 内侧半月板敏感性和特异性： 93%和 88% l 外侧半月板敏感性和特异性： 79%和 95% l 一个有经验的骨科医生，通过询问病史和专 科检查，对半月板撕裂诊断的准确率为 80% 左右 Radiol Clin North Am,2002 45 注意的问题注意的问题 l 注意正常解剖结构产生的假阳性 l 儿童、青少年内的 I、 II级信号可以是正常的 l 连续 2层或 2层以上的 MR图像出现高信号大 关节面缘，诊断撕裂的准确性显著提高 l 密切结合临床，避免将有 MR撕裂表现但临 床无症状的诊为半月板撕裂 46 半月板撕裂的诊断误区半月板撕裂的诊断误区 l 关节镜常常作为诊断对照的金标准，但 是对于半月板后角撕裂的诊断，尤其是 达到股骨关节面的诊断，关节镜是有一 定的局限性的， 70%MR诊断假阳性的病 例在后角，其中一些在关节镜的诊断可 能是假阴性 47 假阳性假阳性 l 已经愈合的半月板撕裂，术后半月板 l 外侧半月板后角魔角效应 a TE less than 37，由于外侧半月板中央部分倾斜 l 放射状走形的纤维或者粘液性退变偶尔 会产生线状的等信号 l 各种正常结构的部分容积效应 48 假阴性假阴性 l 缺乏对征象的认识 l 不合适的扫描方式 l 小的撕裂或者是累及游离缘的撕裂 49 Meniscal extrusion 半月板外突、疝、周缘性移位半月板外突、疝、周缘性移位 l 关节间隙狭窄的重要原因，多数认为为慢 性退变引起 l 半月板的边缘超过股骨髁软骨或胫骨平台 软骨边缘 轻度：少于半月板 1/3 中度：半月板 1/3-2/3 重度：大于 半月板 2/3 50 51 l 冠状交叉韧带层面，半月板边缘超过胫 骨股骨连线外缘 3mm以上 l 在半月板退变的患者中更常见 l 外侧半月板和体部突出是正常变异，突 出超过 1mm为异常 l 与软骨异常和 OA有关 52 Skeletal Radiol 2004;33:56974. 53 AJR 2004; 183:17-2354 47-year-old man with radial tear involving meniscal “root“ with major extrusion AJR 2004; 183:17-23 55 fat suppressed T2 shows extrusion of the medial meniscus (curved arrow) and small adjacent areas of focal marrow edema (straight arrows). The medial meniscus has a degenerative horizontal cleavage tear approximating the tibial surface. Note also the moderate loss of hyaline cartilage Skeletal Radiology,2008:609-617 56 半月板疝半月板疝 57 半月板囊肿半月板囊肿 l 半月板本身或周边因外伤、退变或手术 而出现的囊变 l 滑膜组织植入半月板内，滑膜组织受到 刺激的过度分泌 l 半月板内囊肿、半月板周围囊肿、滑膜 囊肿；多位于外侧 58 半月板囊肿的半月板囊肿的 MR表现表现 l 单纯囊肿信号：长 T1、长 T2 l 合并出血或含有蛋白成分，信号多样 l 较大囊肿可以有分房和分隔，可以突向 关节囊外 59 lIntrameniscal cysts Small lesions of fluid signal within the meniscus Focal enlargement of the meniscus An adjacent horizontal cleavage tear 60 半月板囊肿半月板囊肿 61 62 63 半月板周围囊肿 64 盘状半月板盘状半月板 l A discoid lateral meniscus（ 0.4% to 16.6% ） l A discoid medial meniscus（ 0.12% to 0.6%) l 关节间隙压痛