变应性真菌性鼻窦炎的影像表现

变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 的影像表现的影像表现 1 真菌性鼻窦炎的分型真菌性鼻窦炎的分型 n 早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种 n 近期多分为四种类型：近期多分为四种类型： 真菌球真菌球 变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎 2 n 真菌球曲霉菌真菌球曲霉菌 n 变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属 n 急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌 n 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌 病病 原原 菌菌 3 变应性真菌性鼻窦炎 （ allergic fungal sinusitis） II型真菌性鼻窦炎 4 概概 述述 n 最晚最晚 认识一种类型认识一种类型 n 较常见，占慢性鼻窦炎较常见，占慢性鼻窦炎 7%（国外文献）（国外文献） n （国内）实际诊断率低！原因，认识不（国内）实际诊断率低！原因，认识不 足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少 5 n 男女发病率近似男女发病率近似 6 目的目的 n 收集手术和病理证实的收集手术和病理证实的 30例变应性真菌性例变应性真菌性 鼻窦炎的影像表现鼻窦炎的影像表现 n 旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊 断该疾病中的参考价值。断该疾病中的参考价值。 7 方法方法 n 男男 20例，女例，女 10例，例， 15岁岁 61岁，岁， 38岁岁 n CT横断位和冠状位检查，骨窗软组织窗横断位和冠状位检查，骨窗软组织窗 n 其中其中 4例经副鼻窦例经副鼻窦 MRI检查检查 8 结果临床症状结果临床症状 n 20例有过敏史，例有过敏史， 8例有哮喘史例有哮喘史 n 30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流 清涕清涕 4例，褐色脓粘涕例，褐色脓粘涕 26例，例， 22例嗅觉减低例嗅觉减低 n 12例鼻痒、打喷嚏过敏性鼻炎症状例鼻痒、打喷嚏过敏性鼻炎症状 n 8例出现不同程度眼球运动受限例出现不同程度眼球运动受限 n 25例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉 n 12例曾行鼻息肉手术例曾行鼻息肉手术 9 结果结果 影像分析影像分析 n 累及额窦累及额窦 18例，筛窦例，筛窦 20例，上颌窦例，上颌窦 26例，蝶窦例，蝶窦 10例。其中累及例。其中累及 半组副鼻窦占半组副鼻窦占 12例，全组副鼻窦例，全组副鼻窦 9例。例。 n 窦腔呈膨胀性改变窦腔呈膨胀性改变 20例，额窦和筛窦多见例，额窦和筛窦多见 n 窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小 10例，以上颌窦后外壁和蝶窦外例，以上颌窦后外壁和蝶窦外 侧壁多见侧壁多见 n 窦壁骨质吸收破坏占窦壁骨质吸收破坏占 9例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最 多见多见 n 窦壁骨质变薄吸收占窦壁骨质变薄吸收占 11例，眼眶内壁例，眼眶内壁 9例，眶上壁例，眶上壁 2例，前颅窝例，前颅窝 底（筛凹处）底（筛凹处） 2例例 n 22例例 CT软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外 周低密度软组织影。周低密度软组织影。 n 4例例 MRI可见较有特征性的条片状长可见较有特征性的条片状长 T1短短 T2无强化的低信号无强化的低信号 10 右侧筛窦右侧筛窦 AFS 11 左半组变应性真菌性鼻窦炎 12 13 右右 侧侧 上上 颌颌 窦窦 病病 变变 14 全组全组 AFS 15 骨质硬化骨质硬化 16 骨质硬化骨质硬化 17 骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存 18 骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存 19 骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存 20 眼眶受累眼眶受累 1：右侧眼球内转受限：右侧眼球内转受限 21 眼眶受累眼眶受累 2： 双眼胀痛，眼球运动障碍双眼胀痛，眼球运动障碍 22 眼眶受累眼眶受累 3： 23 侵犯眼眶和中颅窝 24 双侧额窦下壁和筛骨纸板 骨质不完整，侵及眼眶 25 术后 复发 术前 术后两年后复发 26 术后复发 27 左半组变应性真菌性鼻窦炎 低信号 的真菌 病变不 强化， 强化的 是炎症 28 左侧上颌窦左侧上颌窦 AFS 29 左侧半组左侧半组 AFS 30 讨论对的认识讨论对的认识 n 为免疫性而非感染性疾病为免疫性而非感染性疾病 n 是真菌作为抗原刺激机体产生是真菌作为抗原刺激机体产生 和和 介导的介导的 型或型或 型变态反应型变态反应 n 多发生于有过敏体质的个体，多发生于有过敏体质的个体， 真菌特异真菌特异 性血清、性血清、 明显升高，明显升高， 治疗后又显著治疗后又显著 下降下降 n 真菌抗原皮肤试验呈阳性反应真菌抗原皮肤试验呈阳性反应 n 病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白，病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白， 内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝 31 讨论发病机制讨论发病机制 n 有过敏性体质的个体接触真菌抗原有过敏性体质的个体接触真菌抗原 导导 致致 介导的炎症反应，介导的炎症反应， 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 释放炎性介质组织黏膜水肿释放炎性介质组织黏膜水肿 窦口窦口 阻塞阻塞 窦腔黏液积聚，窦腔黏液积聚， 真菌进一步大量真菌进一步大量 繁殖，繁殖， 抗原刺激增加，抗原刺激增加， 形成恶性循环形成恶性循环 窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其 内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝 ， 鼻腔或鼻窦息肉形成鼻腔或鼻窦息肉形成 32 讨论暂行的诊断标准讨论暂行的诊断标准 n 多发于具有特异性体质的青少年多发于具有特异性体质的青少年 n 伴有单侧或双侧鼻息肉伴有单侧或双侧鼻息肉 n 血清总血清总 及特异性及特异性 升高升高 n 皮肤变应原皮试验：提示皮肤变应原皮试验：提示 一种或多种真菌一种或多种真菌 阳性，阳性， 分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多 n 典型典型 CT表现表现 n 组织病理学：组织病理学： 分泌物内可见大量分泌物内可见大量 变应性粘变应性粘 蛋白和蛋白和 夏科夏科 莱登晶体，莱登晶体， 其内含有大量嗜其内含有大量嗜 酸性粒细胞和真菌菌丝酸性粒细胞和真菌菌丝 可见。可见。 真菌不侵入真菌不侵入 黏膜及骨质黏膜及骨质 33 目前存在的疑问目前存在的疑问 n 究竟真菌在该病中所起的作用？究竟真菌在该病中所起的作用？ n 有些患者，真菌皮试（），但是并没有有些患者，真菌皮试（），但是并没有 AFS n 在非在非 AFS的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦 分泌物中，同样有真菌的存在分泌物中，同样有真菌的存在 34 讨论检查方法评价讨论检查方法评价 n CT： 是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查 u软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变 应应 性真菌性鼻窦炎的特征性表现性真菌性鼻窦炎的特征性表现 u骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义 u增强增强 易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所 致致 n MRI：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法 对于明确病变周围侵犯有一定意义对于明确病变周围侵犯有一定意义 35 讨论影像学特征讨论影像学特征 n 半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉 n CT：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影，：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影， 骨质变形、吸收为主骨质变形、吸收为主 n MRI： T1WI低或等信号，低或等信号， T2WI低或无信号低或无信号 ，不强化，不强化 n 侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等 36 讨论治讨论治 疗疗 n 手术：手术： 是首选的治疗措施是首选的治疗措施 但是复发率较高但是复发率较高 n 目的：目的： u 清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，尽清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，尽 可能保留鼻窦黏膜可能保留鼻窦黏膜 u 切除息肉，切除息肉， 改善鼻窦的通气和引流改善鼻窦的通气和引流 37 鉴别诊断鉴别诊断 n 与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别 发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别 n 肿瘤或瘤样病变肿瘤或瘤样病变 38 真菌球真菌球 39 真菌球的真菌球的 MRI表现表现 l 由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成 l 疏松的真菌团块在 T1WI和 T2WI 多呈较低信 号或混杂信号 l脓液含蛋白丰富，在 T1WI多呈高信号， T2WI 多呈低信号 l 增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液 不强化， 增厚的粘膜强化 40 左上颌窦真菌球 41 右蝶窦真菌球 42 蝶窦真菌球增强蝶窦真菌球增强 43 44 45 （五）（五） 翼腭窝翼腭窝 pterygopalatine fossa (PPF) HRCT表现表现 46 翼腭窝解剖基础翼腭窝解剖基础 n PPF为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长 间隙，位置深在，解剖结构复杂间隙，位置深在，解剖结构复杂 n PPF借借 9个个 通道与头颈部的腔隙相通，这些通道与头颈部的腔隙相通，这些 部位的病变可沿部位的病变可沿 PPF的通道向与之相联系的的通道向与之相联系的 腔隙蔓延腔隙蔓延 47 PPF内容物内容物 n 大体分为前后两部大体分为前后两部 n 前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭 窝段，共有窝段，共有 7个分支个分支 n 后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼 腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤 维维 48 翼腭窝及其通道的临床意义翼腭窝及其通道的临床意义 n 是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一 条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌 n 由于神经纤维具有抵抗性由于神经纤维具有抵抗性 ,可能早期并不出现临床症可能早期并不出现临床症 状状 n 影像学检查对于决定手术和影像学检查对于决定手术和 放疗范围放疗范围 尤为重要尤为重要 n CT：骨管扩大和破坏：骨管扩大和破坏 n MRI：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增 强后异常强化强后异常强化 49 眼眶 鼻 腔 颞下窝 中颅窝 破裂孔 鼻咽顶壁 口 腔 眶下裂 蝶腭孔 圆孔 翼管 翼上颌裂 犁鞘管 腭鞘管 腭大管 腭小管 翼 腭 窝 PPF通道 50 研 究 设 备 n GE LightSpeed 16排螺旋 CT扫描仪 n AW 4.2工作站 51 n 扫描基线：与硬腭平行扫描基线：与硬腭平行 n 扫描范围：自额窦上缘至上颌骨扫描范围：自额窦上缘至上颌骨 牙槽突下缘牙槽突下缘 n 扫描参数扫描参数 : 扫描层厚扫描层厚 0.625 cm 螺距螺距 0.562 FOV 18cmX18cm 矩阵矩阵 512X512 n 骨算法成像骨算法成像 n W/C 000/ 00Hu 扫描方法 52 重建方法 MPR n 重建参数 : 层厚 0.3mm;间隔 0.3mm ;FOV 12cmX12cm n 重建步骤： 原始图像左右对称 根据通道走行，确定 通道位置 调整坐标线，重建出平行于通 道长轴的断面 在最大程度全程显示的断 面（ 最佳断面 ）上观察和测量 53 圆圆 孔孔 n走行上颌神经和动脉走行上颌神经和动脉 54 斜行向上 斜行向下接近平行 斜矢状面 :圆孔单侧走行 55 呈外八字 呈内八字 横断面：双侧圆孔走行 56 冠状面：与蝶窦外下壁关系 未突入蝶窦内小于 1 /2的管壁突入蝶窦内2/3的管壁突入蝶窦内 57 翼翼 管管 n 走行翼管神经和血管走行翼管神经和血管 PPF蝶腭孔鼻腔蝶腭孔鼻腔 n 翼管神经由岩浅大神经来自颈内动脉周翼管神经由岩浅大神经来自颈内动脉周 围的的交感神经岩深神经（舌咽神经）围的的交感神经岩深神经（舌咽神经） n 其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和泪腺的主要植物神经膜和泪腺的主要植物神经 58 斜矢 状面 . . 翼管 单侧 走行 斜行向下 斜行向上 走行弯曲 走行平行 上壁局限性隆起 59 外八字 平行 横断面：双侧翼管走行 60 突入蝶窦腔内 冠状面：翼管与蝶窦下壁关系 骑跨于蝶窦下壁位于蝶骨骨质内 61 蝶蝶 腭腭 孔孔 n内走行蝶腭动脉和神经内走行蝶腭动脉和神经 62 蝶蝶 腭腭 孔孔 63 腭腭 大大 小小 管管 64 腭鞘管和犁鞘管腭鞘管和犁鞘管 n 又称为又称为 腭鞘沟管和犁鞘沟管腭鞘沟管和犁鞘沟管 n PPF通向通向 鼻咽顶壁鼻咽顶壁 的