病案首页质控要点

病案首页质控要点 1 一、概述 l 病案首页是什么？ l 病案首页有什么作用？ l 如何实现病案首页的作用？ l 病案人员的工作职责是什么？ l 病案人员的质控范围是什么？ 2 一、概述 1. 病案首页是什么？ 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结， 也是医院统计工作的原始资料。换言之，病 案首页是整份病案资料中信息最集中、最重 要和最核心的部分，是统计报表、医院管理 、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信 息来源。 病案首页 数据源 3 一、概述 2. 病案首页有什么作用？ l 医疗统计：最基础的数据来源； l 医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等； l 临床教学：医疗、护理等专业实习与教学； l 临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等； l 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、 分级授权、人力资源 l 医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径 l 法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据； l DRGs的应用：正在逐步推进； l 检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）； l 4 一、概述 3. 如何实现病案首页的作用？ l 首页设计：可及性、科学性、客观准确性 卫生主管部门 l 首页填写：准确、及时、完整、规范 临床医生 l 首页 ICD编码：准确 编码员 l 首页录入：准确 录入员 l 首页质控：数据准确 病案人员 5 一、概述 4. 病案人员的工作职责： 病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、 输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页 信息的管理。 5. 病案人员的质控范围： （ 1）病案资料的完整性 （ 2）首页质控 （ 3）以首页信息为依据的延伸质控 6 二、病案首页质控： l 病案首页的质控标准（依据）是什么？ l 由谁来做病案首页质控？ l 如何做病案首页质控？ 7 二、病案首页质控： （一）、质控标准： 首页填写要求： 准确、及时、完整、规范。 质控标准文件： l 卫生部 2011版新病案首页填写说明（卫医政发 【 2011】 84 号）； l 广东省病历书写与管理规范 （ 2010版）：住院病历首页填 写说明。 8 二、病案首页质控： （二）、质控模式（本院）： l 编码 + 质控一体化 l 交叉录入 + 首页数据核查 l 环节质控 + 终末质控 l 随机抽查 + 重点抽查 9 二、病案首页质控： （三）、质控人员： -全员质控 l 病案回收员 l 病案整理员 l 编码员 l 录入员 l 复印员 l 主任或质控专员 10 二、病案首页质控： （四）、质控流程： -全流程质控 l 回收： （首页填写完整、各级签名、排序订装） （病案回收员） l 整理： （病历资料完整、排序正确） （病案整理员） l 编码质控： （ 首页填写完整、规范和准确；主要诊断、 主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录） （编码员） 11 二、病案首页质控： l 交叉录入： （ 首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录复核） （录入员 =编码员） l 每日首页核查 （录入后的首页数据核查） （编码员） l 月末首页核查 （录入后的首页数据核查） （编码员） l 专项或重点审核 （病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等） （质控专员或主任） 12 二、病案首页质控： （五）、质控内容： l 患者基本情况 l 疾病诊断 l 手术操作 l 统计指标 l 专科表格 l 其他 13 （六）、首页质控方法 （按照首页填写的顺序分述）： 1. 患者基本情况： l 要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。 l 方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息 。 l 重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 l 流程责任： 住院处：检索 核对 派发住院号 管床医生：核对 确认 病案人员：审核 督导 修正 l 电子病历系统患者信息的修改流程： 个人申请 医务科批准 信息科执行 病案室确认并保存资料。 14 （六）、首页质控方法： 2. 疾病诊断： l 要求： 疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 l 注意： 国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称 15 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 质控要点： l 病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持： 例如：支气管肺炎 （ ICDJ18 ）？ 根据： CR报告 病原学检查结果：痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞 病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况 确定： ICD-10： J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/ 或： B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101* 16 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 质控要点： l 病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病 没有治疗。 例如：检验异常结果：转氨酶升高、 T4偏低等 l 疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写 。 例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等 l 疾病名称的构成： 病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 例如： 肺炎链球菌性 肺 炎 17 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 门（急）诊诊断： 仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症 查阅：入院通知书、首次病程记录进行核对 例 1： 高热惊厥 支气管肺炎 例 2：孕 3产 2宫内妊娠 34+5周临产 脐带脱垂 18 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 出院诊断 ： l 要求： 主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断 （未治疾病和异常检查结果 ） l 查阅： 出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录 、 手术记录、分娩记录及检验检查报告等。 19 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 l 选择依据： 患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源 最多，住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次住院 的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的疾病 ） l 主要诊断与主要手术操作相对应。 l 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 。 l 产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。20 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 1：产科医生填写的出院诊断： 主要诊断：疤痕子宫 （ ） 其他诊断：脐带脱垂 胎膜早破 胎儿窘迫 早产 妊娠期中度贫血 孕 3产 2宫内妊娠 34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴 绝育 早产儿生活力低下 21 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 1分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待 产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿 窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。 摘录： 主诉：停经 34+5周，阴道流液 4小时，下腹痛 1小时，发现脐带 脱垂 2分钟。 术前上级医师查房记录：下腹阵痛 1小时，持续 25秒，间隔 5分钟，宫口 开 3cm，胎心 90次 /分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口 拟急 诊子宫下段剖宫产术， 手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。 22 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 1的问题： 主要诊断错误 漏诊断：臀位 漏主要诊断：臀位梗阻性分娩 修正后的出院诊断： 23 2.疾病诊断： - 出院诊断： 例 1修正后的出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 24 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 2： PICU填写的出院诊断 : 主要诊断：心肺复苏术后 （ ） 其他诊断：心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎 . 25 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 2 分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。 摘录： 主诉：发热、解稀便 7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意 识障碍 1天。（由 *区人民医院转入我院 PICU） 病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（ SALSPE） 血培养结果：沙门氏菌某些种（ SALSPE） 大便培养：缺，肠病毒检测阴性 颅脑 B超：室管膜下出血？ CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张 26 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断： 27 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断： 28 2.疾病诊断： - 出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例 2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的操作： 29 2.疾病诊断： - 出院诊断： b. 其他诊断： l 除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和 院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾 病没有治疗。 例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血，漏诊断贫血 剖宫产 +结扎术，漏诊断绝育 B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝 30 2.疾病诊断： - 出院诊断： c. ICD-10编码： 根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出 标识。 例如：乳腺科： 31 2.疾病诊断： - 出院诊断： c. ICD-10编码： 例如：乳腺科： 32 2.疾病诊断： - 出院诊断： c. ICD-10编码： 肿瘤编码要点： l 定位： B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必 要时与手术医生沟通。 l 定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告，必要时与病理 科医生沟通。 l 编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最 后核对。 肿瘤编码 = 部位码 + 形态码 / 动态码 33 3.统计指标： 入院病情： 根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核查（重点：有或无的填写） 例如： 支气管肺炎（门诊胸片） 有 卵巢肿物性质待查（有影像无病检） 临床未确定 脂肪肝（住院期间 B超发现） 情况不明 肠梗阻（手术后） 无 肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后） 无 34 3.统计指标： 病例分型： 复核方法： “首页分类法 ” 的 10项指标； 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术 记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。 重点： C、 D型 例如： 支气管肺炎 A型 （单纯普通型） 支气管肺炎、高热惊厥 B型（单纯急症型） 支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病 C型（疑难复杂型 ） 重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器 官功能损害 D型（疑难危重型） 35 3.统计指标： 抢救与成功次数： 根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书 、 医嘱单等核查。 重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢 救患者病情稳定超过 24小时为抢救成功 1次，死亡患者抢救 成功次数为抢救次数减去 1。 注：死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录 36 3.统计指标： 损伤中毒的外部原因及编码： 重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况 的描述。 例如： PICU医生填写的出院诊断： 37 3.统计指标： - 损伤中毒的外部原因及编码： 分析： 由主要诊断引发疑问： l 为什么是症状作主要诊断？ l 窒息的原因是什么？ 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、 上级医师查房记录等，了解到以下病例特点： 患儿：男， 5M 主诉：俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后 4小时余。 拟诊：呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地 *区人民医院心肺复 苏后转入我院 PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。 38 3.统计指标： - 损伤中毒的外部原因及编码： 结论： 窒息原因：捂被 外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧。 修正后的出院诊断及编码： 39 3.统计指标： 病理诊断与编码： l 包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻 切片病理结果和手术切除部位的病理结果。 l 病理号应填写在首页相应栏内。 l 根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历 记录和病理报告相一致。 l 重点： 首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报 告单等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行 ICD编码。 40 3.统计指标： - 病理诊断与编码： 例如：妇科 41 3.统计指标： - 病理诊断与编码： 说明：肿瘤病例质控要点： （以首页信息为质控依据的重要性） 诊断依据： 定位： B超等影像学检查、手术切除的病灶部位； 定性：病理检查结果；（多次病检者以确诊病检结果为准） 手术治疗：详细核查手术范围、入路、方式，有无附带手术，有无术 中冰冻切片和前哨淋巴结活检等，手术及手术相关记录有无缺漏。 手术治疗同时放疗化疗：须填写肿瘤表 保持记录的一致性： 首页主要诊断 病理诊断（报告） 出、入院记录的最后诊断 42 3.统计指标： 其他： l 血型、药物过敏、诊断符合及 死亡患者尸检 等 项目的填写与病历记录相符合。 l 各级医师签名： 全部签全名 。 43 4.手术操作： 总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 质控要点： 填写范围： 外科手术 （阑尾切除术） 诊断性操作（腰椎穿刺术） 治疗性操作（机械性通气） 44 4.手术操作： l 手术名称构成： 入路 +（范围）部位 + 疾病性质 + 方式 例如： 腹腔镜下 卵巢 囊肿 切除术 查阅：出院记录、手术及相关记录（术前小结、术前 讨论、重大手术审批单、麻醉及手术记录等） 重点： 首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称 的一致性，不遗漏附带手术及各种特殊检查或治疗性 操作。 45 4.手术操作： 主要手术： 填写在手术操作栏的第一栏 选择依据： l 选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。 l 主要手术操作与主要诊断相呼应。 l 手术及操作的填写顺序： 外科手术 （优先） 治疗性操作 （有创的优先） 诊断性操作 （有创的优先） 46 4.手术操作： - 主要手术： 例 1： 腹腔镜下阑尾切除术 主要手术 腹腔穿刺术 例 2： 机械性通气 主要操作 CPAP NCPAP 例 3： 全子宫切除术（ 2次） 主要手术 子宫下段剖宫产（ 1次） 47 4.手术操作： 手术级别： 手术级别与医生权限相符，手术级别与 手术记录相符。 质控依据： l 卫生部 医疗技术临床应用管理办法 （卫医政发 【 2009】 18号）； l 深圳市手术分级标准 （深卫人发 【 2011】 159 号 】 )； l 本院手术分级管理规定。 48 4.手术操作： l 重点： 核查手术级别和医生权限是否相符； 择期手术是否按规定书写术前小结； 三、四级手术是否按规定书写术前讨论； 四级手术是否有按规定经过重大手术审批等。 （ HIS系统将手术名称 -手术级别 -手术医师权限绑定） 49 4.手术操作： 切口愈合等级 （另有专题） 根据手术及相关记录，重点核查一类切口的分类和愈合等 级是否相符。 妇产科进行的下腹部（盆腔）手术，多为二类切口。 择期手术： 根据手术及相关记录，核对首页、术前小结、麻醉记录、 手术记录等多处记录的一致性，是否 按规定书写术前小结 。 50 4.手术操作： 是否遗漏附带手术、多次手术，特殊诊断治疗性操 作是否填写完整： 例 1： 子宫下段剖宫产 （主要手术） 双侧输卵管结扎术 手术后镇痛 例 2： 腹腔镜下输卵管造口术 （主要手术） 盆腔粘连松解术 输卵管通液术 51 4.手术操作： ICD-9-CM-3编码 : 根据手术名称构成四要素，正确编码，并对主要手术 操作进行标识。 例如： 52 5.其他： 离院方