成教循环系统急症

循环系统急症 1 循环系统急症 一、心脏骤停 二、休克 三、心律失常 四、急性左心衰竭 五、急性冠脉综合征 六、高血压急症 2 循环系统急症 一、心脏骤停 (cardiac arrest) 3 1.概念 是指各种原因引起的 心脏丧失泵血功能 ， 导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及 时处理，会造成脑及全身器官组织的不可 逆性损害而导致死亡，是临床上最危急的 情况。 室颤和 室速 无脉性 电活动 心脏 停搏 4 1.概念 原发性心室颤动预后较好，心室停搏、无 脉电活动预后极差。 较早实行电除颤可以明显改善心脏骤停患 者的预后。 5 心源性 冠心病 80% 非心源性 呼吸系统 代谢紊乱 中毒和过敏 环境因素 医源性 2.病因 心脏骤停的可逆性诱因 （ 5H 和 5T） 5H hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia 5T tension pneumothorax tamponade toxin thrombosis, coronary thrombosis, pulmonary 6 3.临床表现 意识丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失 瞳孔散大 7 4.急诊处理原则 生存链 8 4.急诊处理原则 心脏骤停处理流程 9 4.急诊处理原则 复苏用药 肾上腺素 血管加压素 胺碘酮 利多卡因 复苏用药 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 阿托品 10 5.复苏终止 对于持续性的治疗没有反应 低体温性心脏骤停是个例外 11 6.复苏后脏器功能支持 控制 体温以利于神经功能 恢复 识别和治疗急性 冠 脉 综合征 及其他可逆 病因 优化机械通气，减少肺 损伤 预防和处理多器官衰竭 多 客观 评价 预后 帮助存活者进行康复 治疗 流程图 12 13 循环系统急症 二、休克 (Shock) 14 1.概念 由于各种致病因素引起 有效循环血容 量 突然下降，使全身各组织和重要 器 官 灌注不足 ，而导致一系列 代谢紊乱 、 细胞受损 及 脏器功能障碍 的综合征 。 15 2.分类 以血流动力学改变的特点分为 4种： 1） 低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克 按病因学分类 16 3.临床表现 休克程度不同，其临床表现不同，主要取决于导 致休克的起始病因和代偿应答 。 1）中枢神经系统 2）心血管系统 心率增快量休克最敏感的指标 3）肺部 4）肾 5）消化系统 6）血液系统 7）代谢 17 4.诊断 诊断标准 1）有诱发休克的病因。 2）意识异常。 3） 脉搏细速，超过 100/n飞 in或者不能触及。 4） 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性 (指压后再充盈时间 2s)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量 30ol/h或无尿 。 5） 收缩压 80mm Hg. 6）脉压 20mm Hg. 7） 原有高血压者收缩压较原收缩压下降 30% 以上。 符合 1，并且有 2.3.4中的 2项，或者 5、 6中 1项者， 可以诊断为休克 。 休克是是一种危及生命 的急症，必须及时诊断， 及时处理。 18 4.诊断 休克按严重程度分为轻、中、重 3度 轻度休克表现为非生命器官血流减少，如皮肤 、骨骼肌等。 中度休克时心脑以外的器官均存在不同程度的 血流下降，如肝、肠或肾等器官。 重度休克患者出现心脑灌注不足。 19 5.急诊处理 1）体位 2）供氧 3）临床评价 各器官功能评价 4）疼痛控制 5）容量复苏 休克时容量复苏的液体选择尚 有争议。 维持红细胞比容在 0.35 0.40之间 补液量应以设法维持心脏足够的前负荷为度 20 5.急诊处理 6）抗休克药物： 注意：收缩压 110-130mmHg，舒张压 60-80mmHg为 宜 多巴胺 剂量依赖性 5g/kg.min 5-10g/kg.min 10-20g/kg.min 20g/kg.min 21 5.急诊处理 6）抗休克药物： 去甲肾上腺素 感染性休克的首选 肾上腺素 主要用于过敏性休克 糖皮质 激素 7）病因治疗 尽早除去病因对及时中止休克的恶性循环 非常重要。 22 23 循环系统急症 三、心律失常 (Arrhythmia) 24 1. 分类 1）冲动形成异常 窦性心律失常 异位心律失常 被动性异位心律 主动性异位心律 2）冲动传导异常 生理性 干扰及干扰性房室分离 病理性 心脏传导阻滞 折返性心律 25 2.诊断 1）病史 2）体格检查 3）心电图 4）动态心电图 5）运动试验 6）临床电生理检查 26 3.快速心律失常种类 1）窦性心动过速 2）房性期前收缩 房室交界区性期前收缩 室性期前收缩 3）房性心动过速 4）非阵发性房室交界区性心动过速 5）心房扑动 心房颤动 6）阵发性室上性心动过 7）预激综合征 8）室性心动过速 9）心室扑动 心室颤动 27 4.致死性快速心律失常治疗流程 28 5.缓慢心律失常种类 1）病态窦房结综合征 （ SSS， sick sinus syndrome） 常表现为心动过缓 -心动过速综 合征 2）房室传导阻滞（ AVB， atrioventricular block） 一度 AVB 二度 AVB 二度 I型 二度 II型 三度 AVB 29 6.致死性缓慢心律失常治疗流程 30 31 循环系统急症 四、急性左心衰竭 (acute left heart failure) 32 1.定义 是指由于急性心脏病变引起心肌收缩力明 显降低或心室负荷加重而导致 心排血量急 骤降低 导致 组织器官灌注不足 和 急性肺淤 血 综合征。 临床以上急性左心衰常见。 33 2.病因和发病机制 急性弥漫性心肌损害 急性容量负荷过重 急性压力负荷过重 34 3.临床表现 急性左心衰竭发病急骤，主要为急性肺 水肿。 症状 体征 胸部 X线片 35 4.诊断与鉴别诊断 根据典型症状与体征，一般不难诊 断。 鉴别 支气管哮喘 疑似患者可行 BNP/NT-proNBP检 测鉴别 36 5.急诊治疗 体位 吸氧 高流量鼻管给氧 无创通气 有 创机械通气 镇静药 吗啡 低血压或休克、慢性肺部 疾病、神志障碍及晚期危重病人伴有呼吸抑 制者禁用。老年病人慎用或减量应用。 快速利尿 37 5.急诊治疗 血管扩张药 硝普钠 硝酸酯类 禁忌证 :依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻 塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左 心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。 正性肌力药物 洋地黄类药物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁 胺 氨茶碱 左西孟旦 钙增敏剂 38 5.急诊治疗 血管扩张药 硝普钠 硝酸酯类 禁忌证 :依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻 塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左 心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。 正性肌力药物 洋地黄类药物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁 胺 氨茶碱 左西孟旦 钙增敏剂 39 5.急诊治疗 非药物治疗 IABP ( intra aortic balloon counterpulsation) ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) CRRT(continuous renal replacement therapy) 40 41 循环系统急症 五、急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome,ACS) 42 病例 患者，男性， 65岁，发作性胸痛、胸闷 1周，加 重 2h，伴有心悸、出汗、濒死感。嗜烟酒，有高 血压病史，既往血脂较高。请分析患者最可能的 诊断是什么 ?如何进一步鉴别 ? 诱因 特点 伴随症状 危险因素 诊断 鉴别诊断 检查 治疗 43 1.概念 以 冠状动脉粥样硬化 为病理基础，粥样 硬化 斑不稳定 为基本病理生理特点，以 急性心肌缺血 为共同特征的一组临床综 合征。 知识链接 易损斑块 44 易损斑块 45 2.分类 不稳定型心绞痛 (unstable angina， UA) 非 ST段抬高心肌梗死（ non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI) ST段抬高心肌梗死 (ST elevated myocardial infarction, STEMI) 46 3. 病因 主要危险因素 年龄 、性别，血脂异常，吸烟， 糖尿 病 次要危险因素 体力 活动少，脑力活动紧张，经常有 紧迫感的工作者，不良饮食方式，遗 传因素， A型 性格 其它 47 4. 临床表现 症状 体征 辅助检查 a)ECG b)血清生化标志物 CKMB 、 Mb、 cTNT、 cTNI、 hsCRP c)冠状动脉造影 48 5. 诊断与 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 主动脉夹层 心包炎 扩张性心脏病的非典型心绞病 肺栓塞 张力性气胸 胸膜炎 其它疾病引起的继发性心肌缺血 49 5. ACS分类及危险评估 50 5.非 ST抬高 ACS危险分层 非 ST抬高 ACS的危险分层非常重要 51 6. 急诊处理与治疗 一旦明确了 ACS，快速有效的干预 早起治疗目标 : 减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏性并发症的发生 防止 VF的发生 52 6. 急诊处理与治疗 药物治疗 一般药物治疗 硝酸甘油 吗啡 受体阻滞剂 禁忌证 ACEI 禁忌证 钙通道阻滞剂 葡萄糖 -胰岛素 -钾液（ GIK） 降脂药 53 6. 急诊处理与治疗 药物治疗 抗 血小板 药物 阿斯匹林 抑制血栓素 A2合成 氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 替格瑞洛 ADP受体拮抗剂 阿昔单抗 血小板糖蛋白 Iib/IIIa受体拮抗 剂 替罗非班 血小板糖蛋白 Iib/IIIa受体拮 抗剂 54 6. 急诊处理与治疗 药物治疗 抗凝药物 普通肝素 监测 APTT；肝素诱导血小板减少症 低分子肝素 抗 Xa因子及 IIa因子 磺达肝素癸钠 选择性 Xa因子间接抑制剂； 采用 保守策略尤其出血风险时首选；需 PCI者，术中追加普通 肝素 比代卢定 直接抗凝血酶制剂；可预防接触性血栓形 成，作用逆而短暂，出血事件的发生率降低；主要用于 UA/NSTEMI患者 PCI术中的抗凝 55 6. 急诊处理与治疗 药物治疗 溶栓治疗 STEMI患者 无条件施行介入治疗或因患者 就诊延误、转送患者到可施行介人治疗的单位将会错过再 灌注时机，如无禁忌证应立即接诊患者后 30分钟内 )行本 法治疗。 尿激酶 (UK) 链激酶 (SK) 重组织型纤溶酶原激活剂 (rtPA) 56 6. 急诊处理与治疗 介入治疗 （ PCI ,percutaneous coronary syndrome） 直接 PCI 补救 PCI 溶栓治疗再通者的 PCI 紧急冠状动脉旁路搭桥术 介入治疗失败或 溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取 6 8 小时内 施行紧急 CABG术，但死亡率明显高于择期 CABG 术。 57 58 循环系统急症 六、高血压急症 59 1.定义 高血压急症： 指原发性或继发性高血压患 者，在某些诱因作用下， 血压突然和明显 升高 (一般超过 180/120mmHg)，伴有进行 性心、脑、肾等重要 靶器官功能不全 的表 现。 包括高血压脑病、颅内出血 (脑出血和蛛网膜下腔出血 )、脑 梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征 (不稳定型心 绞痛、急性非 ST段抬高和 ST段抬高心肌梗死 )、主动脉夹 层、子痫、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等 60 1.定义 高血压亚急症： 指血压明显升高但不伴严 重临床症状及进行性靶器官损害。 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急 性进行性靶器官损害 恶性高血压： 病情急骤发展， 舒张压持续 130mmHg，并有 头 痛，视力模糊， 眼 底出血、渗 出和视盘水肿， 肾脏损害 突出，持续蛋白尿、血 尿与管型尿。 61 2.临床表现 常有过度劳累、紧张和情绪激动等诱发因素。 一般表现 常伴有自主神经紊乱表现 血压急剧升高 伴靶器官损害表现 神经系统 心血管 肾功能 眼底 62 3.辅助检查 化验检查 ECG X线 超声 CT MRI 眼底 其它 63 4.急诊治疗 治疗原则 正确判断病情 是否有急性靶器官损伤 高血压急症 ： 静脉 ； 1h内或更长一段时间内控制血 压 高血压 亚 急症 ： 口服