成人缺血性脑卒中早期处理指南

成人缺血性卒中早期处理 指南 (AHA2007) 1 2007 AHA缺血性卒中指南 v 发表： Stroke.2007, 38: 1655-1711； v 综合性指南，涵盖急性缺血性卒中处理的全 方面内容； v 结合最新的证据 ; v 关注发病后 48小时内诊断和急诊处理； v 多学科专家参与制定。 v 全文包括 16个部分 2 一、院前处理及现场治疗 v 以前版本没有这方面的内容 v EMS在卒中生存链中发挥重要作用 3 关于院前评估和处理的建议 级推荐： v 强烈支持启动 911救援系统 ,加速卒中治疗 ( 类，证 据水平 B)。 911应使卒中具备派遣优先权 。 v 为了增加卒中在最初几小时就诊治疗的病人数目， 推荐开展教育计划，增进公众卒中意识 ( 类，证据 水平 B)。 v 为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员 及急救医疗系统 (EMS)人员教育计划 ( 类，证据水 平 B)。 4 关于院前评估和处理的建议 级推荐： v 推荐 EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。 v 鼓励使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中 ( 类，证据水平 B)。 v 推荐 EMS展开卒中的入院前处理 ( 类，证据水平 B) 。强烈鼓励建立 EMS人员使用的卒中规程。 v 以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治 疗的医疗场所 ( 类，证据水平 B)。 5 关于院前评估和处理的建议 级推荐 : v 在边远地区 ,远程医疗可提供有效的卒中专家 治疗意见。 v 远程医疗是一种有效的治疗方法，能够为农 村地区患者提供专业的卒中治疗 ( a类，证 据水平 B)。鼓励对远程医疗的有效性进一步 研究和积累经验。 6 二、卒中中心的建立和认证 v 以前的版本中不含此部分内容 v 首次强烈推荐建立卒中中心并进行严格认证 7 关于卒中中心的建立和认证的建议 级推荐： v 强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初 级卒中中心 (PSC)( 类，证据水平 B),并与综合性卒 中中心 (CSC)保持密切联系。 v 建议成立 PSC ( 类，证据水平 C)。 v 鼓励由外部机构对卒中中心进行资质认证 ,如 JCAHO（卫生保健组织认证联合委员会） ( 类， 证据水平 B) 。 v 对疑似卒中患者 ,EMS有责任避开无救治能力的医院 ,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位 ( 类，证据水平 B)。 8 三、 急诊评估和诊断 v 与上一版本指南没有大的改动 v 与以往指南的唯一不同是不再推荐对患者常 规进行 X线检查 9 关于 急诊评估和诊断 的建议 v 级推荐： v 建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略 ( 类，证 据水平 B) ,目标是在患者到达急诊室 60分钟内完成 评估并决定治疗策略 ,鼓励成立包括医师、护士、实 验室及放射人员在内的卒中小组 ,对患者进行细致的 临床及神经系统检查 。 v 建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒 中量表 (NIHSS) ( 类，证据水平 B) 。 v 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生 化检查 ( 类，证据水平 B) 。 v 合并心肺疾病者 (有临床或其他证据证实 )进行胸部 X 线检查 ( 类，证据水平 B) v 因卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图 ( 类， 证据水平 B) 。 10 关于 急诊评估和诊断 的建议 v 三级建议 : v 多数患者不必在最初评估时行胸部 X线检查 ( 类，证据水平 B)。 本建议已被修改 v 多数患者无需脑脊液检查 ( 类，证据水平 B) 。因头部影像学检查对颅内出血有高检出率 , 蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程 也与缺血性卒中较易分辨 ,故仅在怀疑卒中继 发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。 11 四、早期诊断 :脑及血管影像 v 这部分有较大改动 12 关于早期诊断脑及血管影像 的建议 v 类建议： v 建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查 ( 类，证据 水平 A) 。 v 在大多数情况下， CT能为急诊治疗的决策提供信息 ( 类， 证据水平 A) 。 v 脑成像检查应由专长于读脑 CT或 MRI的医师进行解读 ( 类 ，证据水平 C)。 本建议是新增加的 v CT上的一些发现，包括动脉高密度征等，与卒中预后较差 相关 ( 类，证据水平 A) 。 v 多模式 CT和 MRI可提供额外信息帮助诊断 ( 类，证据水平 A) 。 本建议是新增加的 13 关于早期诊断脑及血管影像 的建议 v 类建议： v 无足够证据表明 ,除出血外的 CT征象 (包括缺血范围超过 1/3 半球面积 )可妨碍发病 3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活 剂 (rtPA)溶栓治疗 ( b类，证据水平 A) v 动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血 管影像学检测 ( a类，证据水平 B) 。 v 不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗 ( 类 ，证据水平 B) 。 本建议是新增加的 v 急性缺血性卒中的患者，症状出现 220 mmHg或舒张压 120 mmHg时 ,应给予降压治疗 ( 类，证据水平 C) 19 关于整体支持治疗和 急性并发症的处 理 类建议： v 人们普遍认同，低血压者应积极寻找病因 。可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律 失常以提高心脏输出量 ( 类，证据水平 C)。 本项建议是新加的 v 人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的低 血糖应该治疗 ( 类，证据水平 C)，以达到正 常血糖为目标。同时应避免血糖水平过高。 20 关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议 类建议： v 没有相关证据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药 物的选用。指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的 ( a类，证据水平 C) 。 v 一项临床研究的证据表明，在卒中 24小时内开始降压治疗 是相对安全的。因此人们普遍认同，除非有特殊禁忌，既往 有高血压的患者且神经系统稳定，应在卒中后 24小时开始降 压治疗 ( a类，证据水平 B) 。 本项建议是新加的 v 有证据显示卒中后 24小时内持续高血糖 (140 mg/dl， 7.8mmol/L)者 ,提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺 血性卒中患者的高血糖应该治疗。当血糖 140185 mg/dl(7.8-10.3mmol/L)时 ,即应开始胰岛素治疗 ( a类，证据 水平 C)。 建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以 避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾 也可能是适当的。 21 关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议 类建议： v 无低氧血症者不需给氧 ( 类，证据水平 B)。 v 高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示 干预可能是有害的。因此，除继发于空气栓塞的卒 中外 ,不建议高压氧治疗 ( 类，证据水平 B) 。 v 数据证实了低温能改善心脏停博后神经结局的有 效性，诱导性亚低温治疗缺血性卒中的作用尚不确 定。目前尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者 ( 类，证据水平 B)。 22 六、静脉内溶栓 v 有较大变动 v 增加的内容是：除非进行临床试验，不推荐 使用链激酶、瑞替普酶、尿激酶或其他溶栓 治疗，也不推荐使用降纤药。 23 关于静脉内溶栓的建议 类建议： v 对适宜接受静脉内 rtPA治疗者于起病 3小时 内给予 rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量 90 mg ( 类 ，证据水平 A)。 v 除出血并发症外 ,医师应意识到潜在的副作 用，血管性水肿可导致部分性气道阻塞 ( 类 ，证据水平 C)。 本项建议是新加的 24 关于静脉内溶栓的建议 类建议： v 如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于 治疗。在开始 rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳 定性 ( a类，证据水平 B) 。如果需要持续输注硝普 纳，血压可能不够稳定，患者不能接受 rtPA治疗。 但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数 不能得到充分控制，但仍然要符合 3小时的要求。 v 卒中起病时有痫性发作的患者 ,只要医师确信遗留 的神经功能障碍是继发于卒中而不是发作后现象 ,仍 可能适合 rtPA治疗 ( a类，证据水平 C) 。 这项建议 扩大了 rtPA的使用范围 25 关于静脉内溶栓的建议 类建议： v 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓 ( 类，证据水 平 A) 。 v 不建议在临床试验之外的场所给予安克洛酶、替 奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉 溶栓药物的治疗 ( 类，证据水平 C)。 本项建议是新 加的 26 七、动脉内溶栓 v 有变动 27 关于动脉内溶栓的建议 类建议： v 动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑 中动脉闭塞引起的严重卒中，病程 6小时，且无法 接受静脉内 rtPA溶栓的患者 ( 类，证据水平 B)。 v 治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心 ,中心能够 立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓 励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人 ( 类， 证据水平 C)。 本项建议是新加的 28 关于动脉内溶栓的建议 类建议： v 动脉溶栓治疗适用于有静脉内溶栓禁忌证 (如 近期手术 )的患者 ( a类，证据水平 C) 。 本 项建议是新加的 29 关于动脉内溶栓的建议 类建议： v 如果患者适于静脉 rtPA治疗，动脉溶栓一般 不能妨碍静脉 rtPA的治疗 ( 类，证据水平 C) 。 30 八、抗凝药物 v 与以前的指南相同 31 抗凝药物 类建议： v 治疗急性缺血性脑卒中患者，不建议将紧急应用 抗凝药物来预防卒中早期复发，阻止神经症状恶化 或改善结局 ( 类，证据水平 A)。如果进一步的数据 表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血 栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还 会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗 凝代替静脉溶栓 ( 类，证据水平 A)。 v 不建议将紧急抗凝用于中重度卒中患者，因为它 增加严重颅内出血并发症的风险 ( 类，证据水平 A) 。 v 不建议静脉 rtPA治疗 24小时内开始抗凝治疗 ( 类 ，证据水平 B)。 32 九、抗血小板药物 类建议： v 多数患者应于 2448小时内接受口服阿司匹林治疗 (起始剂量 325mg) ( 类，证据水平 A)。 类建议： v 阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉 rtPA溶栓治疗 ( 类，证据水平 B)。 v 不推荐阿司匹林作为溶栓后 24小时内的辅助手段 ( 类， 证据水平 A)。 v 不推荐氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒 中 ( 类，证据水平 C)。 本项建议是新加的 v 除临床研究外 ,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 ( 类，证据水平 B)。 本项建议是新加的 33 十、扩容、扩血管和诱导血压升高 类建议： v 在特殊情况下，医师可以使用血管升压药以提高脑血流量。 如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测 ( 类，证据水平 C).本项建议是新加的 类建议： v 不推荐将有或无放血的血液稀释和血容量扩张用于治疗急性 缺血性卒中 ( 类，证据水平 A)。 v 不推荐将己酮可可碱等药物用于治疗急性缺血性卒中 ( 类 ，证据水平 A)。 v 不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多 数急性缺血性卒中患者 ( 类，证据水平 B)。 本项建议是新 加的 34 十一、外科干预 v 颈动脉内膜切除术和其他手术治疗急性缺血 性脑卒中的有效性和安全性尚缺乏证据 ,不足 以形成建议 ,手术未必能改善患者预后且具有 极高的风险。 35 十二、血管内干预 类建议： v MERCI装置对某些筛选患者能抽吸出动脉内血栓 , 但对预后的作用尚不明确 ( b类，证据水平 B)。 本 项建议是新加的 。工作组还建议，该装置需要在 更多的临床试验中研究，以明确其在卒中急诊治疗 中的作用。 v 其他血管内机械性治疗的有效性还难以确定 ( b 类，证据水平 C) 。这些设备应在临床试验内使用。 36 十三、急性卒中的复合再灌注治疗 v A.溶栓和神经保护剂组合 v B.溶栓和抗血小板药组合 类建议： v 除临床试验外 ,目前不建议联合干预手段恢复灌注治 疗 ( 类，证据水平 B)。 本项建议是新加的 37 十四、神经保护剂 与以往指南一样，包括钙离子拮抗药、兴奋 性氨基酸拮抗药、芦贝鲁唑、氯美噻唑、纳 洛酮、胞二磷胆碱、 NXY-059、替拉扎特、 镁离子、 GM1神经节苷脂、碱性成纤维细胞 生长因子、吡拉西坦、恩莫单抗、低温治疗 等各种神经保护治疗的研究结果均不理想， 不足以做出临床使用的推荐。 ( 类，证据水 平 A)。 38 十五、住院和住院后综合急性治疗 新指南强力推荐对患者进行吞咽功能评价， 对不能经口进食者推荐置管管饲；不推荐预 防性使用抗生素。 39 住院和住院后综合急性治疗 类建议： v 推荐使用整合了康复训练的综合性专门的卒中单元（ 级 推荐， A 级证据） v 推荐使用标准化卒中治疗医嘱以改善一般处理（ 级推荐 ， B 级证据）。 本项建议是新加的 v 轻度患者提倡早期活动 ,以预防卒中后亚急性并发症。（ 级推荐， C级证据）。 v 饮水或进食前评估吞咽功能（ 级推荐， B 级证据）。 本 项建议是新加的 v 怀疑肺炎或尿路感染的患者应给予抗生素治疗（ 级推荐 ， B 级证据）。 v 对卧床不动的患者给予皮下注射抗凝药以预防 DVT（ 级 推荐， A 级证据）。开始这些药物治疗的理想时间尚未清楚 。 v 对内科合并症进行治疗（ 级推荐， C 级证据） v 早期进行干预以预防卒中复发（ 级推荐， C 级证据）。 40 住院和住院后综合急性治疗 类建议： v 对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能 的同时，应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或 PEG 进行 管饲以维持不失水和营养（ a级推荐， B 级证据） 。 PEG 的放置机构尚不确定。 这一推荐是新增的。 v 阿司匹林是预防 DVT的一种潜在干预手段，但效 果不如抗凝药（ a 级推荐， A 级证据）。 这一推 荐被加以强调。 v 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用交替式 外部压迫装置（ a 级推荐， B 级证据）。 41 住院和住院后综合急性治疗 类建议： v 营养补充不是必需的（ 级推荐， B级证据）。 这一推荐是新增的。 v 不建议预防性使用抗生素（ 级推荐， B 级证据 ）。 这一推荐是新增的。 v 应尽量避免留置膀胱导尿 ,需留置者应采取措施降 低泌尿系感染风险（ 级推荐， C 级证据）。 42 十六、急性神经系统并发症的治疗 关于控制脑水肿，新指南首次推荐进行手术 控制。对脑梗死后无症状出血性转化的处理 ，新指南未做推荐，但强调控制血压的重要 性；而对于有症状者，则推荐参照脑出血处 理。 43 急性神经系统并发症的治疗 类建议： v 累及大脑半球