处方制度与书写规则

处方制度与书写规则 1 处方书写规范 法律依据 处方管理办法 执业医师法 药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行） 2 处方管理办法 目的 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 3 处方的定义 由注册的执业医师和执业助理医师 在诊疗活动中为患者开具的、由取 得药学专业技术职务任职资格的药 学专业技术人员审核、调配、核对 ，并作为患者用药凭证的医疗文书 。处方包括医疗机构病区用药医嘱 单。 4 处方权的获得 经注册的执业医师在执业地点取得相 应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开 具的处方，应当经所在执业地点执业 医师签名或加盖专用签章后方有效。 5 处方权的获得 经注册的执业助理医师在乡、民族乡 、镇、村的医疗机构独立从事一般的 执业活动，可以在注册的执业地点取 得相应的处方权。 医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方 。 6 处方权的获得 医疗机构应当按照有关规定，对本机 构执业医师进行麻醉药品和精神药品 使用知识和规范化管理的培训。执业 医师经考核合格后取得麻醉药品和第 一类精神药品的处方权。 医师不得为自己开具麻醉药品和第一 类精神药品处方。 7 处方权的获得 试用期人员开具处方，应当经所在医 疗机构有处方权的执业医师审核、并 签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其 胜任本专业工作的实际情况进行认定 后授予相应的处方权。 8 处方权的获得 有明确的执业地点和 执业范围 （执业范围应该和相应的科室一致 ） 9 处方的格式 处方格式由省级卫生行政部门 统一制定，由医疗机构按照规 定的标准和格式印制。 10 处方组成 处方前记 处方正文 处方后记 11 处方前记 病人姓名、性别、年龄、门诊 号或住院号、科别、处方日期 临床诊断 12 处方正文 处方头 ：在统一印制好的处方笺 上，位于处方前项左下位置印有 Rp字样， Rp为拉丁文 recipe的缩 写，即 “请取下列药物 ”之意。凡书 写处方，均以 Rp或 R起头。 正文：药名、剂型、规格、用法和 用量等。 13 处方后记 医师签名 :医生书写处方完毕后 应签名 (或盖印章 )以示对所开处 方负责。 药师签名 :药师查核处方后签名 以示对处方调配负责。 14 处方中常用拉丁缩写词及中文意义 qd 每日 1次 q4h 每 4小时 qid 每日 4次 qm 每晨 1次 qn 每晚 1次 Sig 用法 tid 每日三次 iv drip 静脉点滴 Ast 皮试 bid 每日两次 gtt 滴 hs 临睡前 ih 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 prn 必要时用 qd 每日 1次 q4h 每 4小时 15 处方书写规则 l每张处方限于 一名患者的用 药。 l字迹清楚，不 得涂改；如需 修改，应当 在 修改处签名并 注明修改日期 。 16 处方书写规则 药品名称应当使用规范的中文名称 书写，没有中文名称的可以使用规 范的英文名称书写。 书写药品名称、剂量、规格、用法 、用量要准确规范。 药品用法可用规范的中文、英文、 拉丁文。 17 患者年龄应当填写实足年龄，新生 儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要 注明体重。 西药和中成药可以分别开具处方， 也可以开具一张处方，中药饮片应 当单独开具处方。 处方书写规则 18 处方书写规则 l开具西药、中成药处方，每一种药品应当 另起一行，每张处方 不得超过 5种药品。超 过 5种药品可再起一张处方。 l急诊处方不得超过 3天 ，普通处方不得超过 7天 ，慢性处方不得超过 一个月 用量。 l我院规定是精神二类不超过 14天， 慢性处 方不得超过 一个月 用量 . 19 处方书写规则 药品用法用量应当按照药品说明书规 定的常规用法用量使用，特殊情况需 要 超剂量 使用时，应当注明原因并再 次签名。 除特殊情况外，应当注明 临床诊断 。 开具处方后的空白处划一斜线以示处 方完毕。 20 处方书写的基本规则 处方医师的签名式样和专用签 章应当与院内药学部门留样备 查的式样相一致，不得任意改 动，否则应当重新登记留样备 案。 21 剂量的书写 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用 法定剂量 单位 重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ g ）、纳克（ ng）为单位 容量以升（ L）、毫升（ ml）为单位 国际单位（ IU）、单位 (U) 中药饮片以克（ g）为单位 22 处方开具规则 l医师应当根据医疗、预防、保健需要 ，按照诊疗规范、药品说明书中的药 品适应证、药理作用、用法、用量、 禁忌、不良反应和注意事项等开具处 方。（ 相关法规 :若发生医疗纠纷时于 该药品说明书为第一法律依据。 ） 23 处方的限量及要求 处方开具 当日 有效。特殊情况 下需延长有效期的，由开具处 方的医师注明有效期限，但有 效期最长 不得超过 3天。 24 处方的限量及要求 处方一般不得超过 7日用量 ；急诊处方 一般不得超过 3日用量 ；对于某些慢性 病、老年病或特殊情况，处方用量可 适当延长，但医师 应当注明理由。 25 特殊药品 麻醉药品 精神药品 一类精神药品 二类精神药品 26 处方监督管理规则 医院处方点评管理规范 (试行 ) -卫医管发 2010 28号 2010年 2月 10日 27 处方监督管理规则 处方点评 :根据相关法规、技术规范，对处方 书写的规范性及药物临床使用的适宜性进 行评价，发现存在或潜在的问题，制定并 实施干预和改进措施，促进临床药物合理 应用的过程。 28 处方监督管理规则 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 处方点评的结果 合理处方 不合理处方 29 不规范处方 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规 范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留 样不一致的； 3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的 审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师 及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执 行双签名规定）； 4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 30 不规范处方 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范 或不清楚的； 8. 用法、用量使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清 字句的； 9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂 量使用未注明原因和再次签名的； 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 ； 31 不规范处方 11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处 方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的 ; 15. 中药饮片处方药物未按照 “君、臣、佐、使 ”的顺序排列 ，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 32 用药不适宜处方 1. 适应证不适宜的； 2. 遴选的药品不适宜的； 3. 药品剂型或给药途径不适宜的； 4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 33 用药不适宜处方 5. 用法、用量不适宜的； 6. 联合用药不适宜的； 7. 重复给药的；