常见颈肩腰腿痛的诊断

常见颈肩腰腿痛的诊断 一、腰椎间盘突出症 较为常见的疾患之一，主要是腰椎间盘 各部分（ 髓核、纤维环及软骨板 ），尤其是 髓核，在不同程度的退行性改变后，在外力 因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核 组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎 管内，导致相邻脊神经根受刺激或压迫，从 而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、 疼痛等一系列临床症状。 以 L4/5、 L5/S1发病率最高，约占 95%。 基本病因： 1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素 （ 1）髓核的退变主要表现：含水量的降低，并 可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改 变； （ 2）纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低 。 基本病因 2、损伤 长期反复的外力造成损害，加重了退 变的程度。 3、椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年后逐渐缺乏血液循环，修复能 力差，在导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发 因素下，可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太 坚韧的纤维环，造成髓核突出。 基本病因 基本病因 4、遗传因素 腰椎椎间盘突出有家族发病的报道。 5、腰 骶 先天 异 常 包括腰椎 骶 化、 骶 椎腰化、半椎体畸形 、小 关 节 畸形和 关 节 突不 对 称 等。上述因素 可使下腰椎承受的 应发 生改 变 ， 从 而 构 成椎 间盘 内 压 升高和易 发 生退 变 和 损伤 。 基本病因 基本病因 6、诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，一些诱发椎间隙 压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因 素有 增加腹压、此姿不正、突然负重、妊娠、受寒 和受潮等。 临床表现 1、腰痛 大多数患者最先出现的症状，发生率约 91%。由于 纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而 产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛 。 临床表现 2、下肢放射痛 虽然 L2/3、 L3/4可以引起股神经痛，但临床少见，不 足 5%。绝大多数是 L4/5、 L5/S1突出，表现为坐骨神经痛。 典型坐骨神经痛是从 下腰部向臀部、大腿后方、小腿外 侧直到足部的放射痛 ，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼 痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央 旁型髓核突出者表现为双下肢症状。 坐骨神经痛？ 破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免 疫反应使神经根发生化学性炎症； 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使 其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的 敏感性增高； 受压的神经根缺血。 上述三种因素相互关连，互为加重因素。 临床表现 3.马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间 盘组织压迫马尾神经。 其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周 感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下 肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。 体征 ： 1、腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表 现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。 如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向 患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向 患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎 多向健侧弯曲。 体征 ： 2、腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急 性期尤为明显，其中以 前屈受限 最明显。 前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加 对受压神经根的牵拉。 体征 ： 3、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一 致， 80% 90%的病例呈阳性。 叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。 压痛点主要位于椎旁处，可出现沿坐骨神经放射 痛。 约 1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。 4、直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有 4mm滑动度，下肢抬高到 60-70 始感腘窝不适。 腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少 或消失，抬高在 60 以内即可出现坐骨神经痛，称为直 腿抬高试验阳性。 体征 ： 在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射 痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放 射痛称为加强试验阳性。 有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊 膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。 5、股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者 将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸 到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时， 则为阳性。此项试验主要用于检查腰 2 3和腰 3 4 椎间盘突出的患者。 神经系统表现 1、感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异 常。 阳性率达 80%以上。 早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感 觉减退。 因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小； 但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍 范围较广泛。 2 、肌力下降 70% 75%患者出现肌力下降， L5神经根受累时 ，踝及 趾 背伸力下降， S1神经根受累时，趾及足跖 屈力下降。 3、反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。 L4神经根受 累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之 后迅速变为反射减退； L5神经根受损时对反射多无影响。 S1神经根受累时则跟腱反射障碍。 反射改变对受累神经的定位意义较大。 检查 1.腰椎 X线平片 单纯 X线 平片 不能直接 反应是否存在椎间盘突 出，但 X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增 生等退行性改变，是 一种间接 的提示，部分患者 可以有脊柱偏斜、 脊柱侧凸 。此外， X线平片可以 发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断 意义。 2.CT检查 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态 和 神经根、硬脊膜囊受压移位 的情况，同时可显示 椎板 及 黄韧带 肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐 窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已 普遍采用。 3.磁共振（ MRI）检查 MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具 有重要意义。 MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变 ，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的 横切位影像， 清晰地显示椎间盘突出的形态及其与 硬膜囊、神经根等周围组织的关系， 另外可鉴别是 否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间 盘是否钙化的显示不如 CT检查。 4.其他 电生理检查（ 肌电图 、神经传导速度与诱发电位 ）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果 。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断 作用。 诊断 对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查， 一般多无困难。 二、颈椎间盘突出症 是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次 于腰 椎间盘 突出。主要是由于髓核、 纤维环 、 软骨 板 ，尤其是髓核，发生不同程度的 退行性病变 后， 在外界因素的作用下，导致纤维环破裂，髓核从破 裂之处突出或脱出，从而造成相邻组织，如脊神经 根和 脊髓受压 ，引起头痛、眩晕、心悸、 胸闷 、 颈 部 酸胀、活动受限、肩背部疼痛、上肢麻木胀痛、 步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生 高 位截瘫 危及生命 病因 1、年龄因素 随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日 益增加， 颈椎 同样会产生各种退行性变化，而 椎间盘 的退行性变化是 颈椎病 发生发展中最 关键原因。 病因 2、慢性劳损 各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如 不良的睡眠、 枕头 的高度不当或垫的部位不妥，反 复 落枕 者患病率也较高。 工作 姿势 不当，尤其是长期低头工作者 颈椎病 发病率特高。 有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不 得法的倒立、 翻筋斗 等。 病因 3、外伤 在 颈椎 退变、失稳的基础上，头 颈部 的外 伤更易诱发 颈椎病 的产生与复发。 病因 4、咽喉部炎症 当咽喉部或 颈部 有急性或 慢性炎症 时，因周围 组织的炎性 水肿 ，很容易诱发 颈椎病 症状出现或使 病情加重。 病因 5、发育性 椎管狭窄 椎管狭窄 者更易于发生 颈椎病 ，而且预后也相 对较差。 病因 6、 颈椎 的先天性畸形 各种先天性畸形，如先天性椎体融合、 颅底凹 陷 等情况都易于诱导 颈椎病 的发生。 病因 7、代谢因素 由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是 钙、磷代谢和激素代谢失调者，容易产生 颈椎病 。 病因 8、精神因素 从临床实践中发现，情绪不好往往使 颈椎病 加 重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不 好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严 重。 临床表现 1、侧方突出型 由于颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧的 根性症状。轻者出现颈 脊神经 支配区（即患侧 上肢 ）的麻木感，重者可出现受累 神经节段 支配区的剧 烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过 电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。 此外，尚有痛性斜颈、 肌肉痉挛 及 颈部 活动受 限等表现，尚可出现 上肢 发沉、无力、握力减退、 持物坠落等现象。 体格检查可发现被动活动 颈部 或从头部向下作纵 轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有 运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力 减退和肌肉萎缩等表现； 2、旁中央突出型 有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状。 除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的 单侧脊髓受压的症状，表现为病变水平以下同侧肢 体肌 张力 增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减 弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍； 对侧则以感觉障碍为主，即有温度觉及痛 觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不 相符合，病变对侧下肢的运动机能良好； 3、中央突出型 此型无颈脊神经受累症状，表现为双侧脊髓受压 。 早期以 感觉障碍 或 运动障碍 为主， 晚期表现为不同程度的 上运动神经元 或 神经束 损 害不全 痉挛性瘫痪 ，如步态笨拙，活动不灵，走路 不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚 至呼吸困难，大小便失禁。 检查可见四肢肌 张力 增加，肌力减弱，腱反射亢 进， 浅反射 减退或消失， 病理反射 阳性， 髌阵挛 及 踝阵挛 阳性 影象学检查 1、 颈椎 X线片 （ 1） 颈椎 生理弧度减小或消失； （ 2）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常 ，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的退行 性改变； （ 3）椎前 软组织 阴影在急性过伸性损伤所致的 椎间突 出 中可见增宽； （ 4） 颈椎 动力摄片上有时可显示受累节段失稳。 2、 CT扫描 可较清晰地显示脊髓和神经根受 椎间盘 压迫的影 像，并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值 明显大于 MRI。 3、 磁共振成像 （ MRI） 可直接显示颈 椎间盘突出 部位、类型及脊髓和 神经根受损的程度，为颈椎间盘突出症的诊断、治 疗方法选择及预后提供可靠依据。 MRI对颈 椎间盘突出 症诊断的准确率远远大于 CT 和 CTM。 在中央型和旁中央型颈 椎间盘突出 症中可显示 清晰影像。 临床诊断 颈 椎间盘突出 症的诊断主要依靠 症状、体征和 影像检查（ CT、 MRI核磁共振等 ），特别是核磁共振 在确诊颈椎间盘突出方面具有重要意义。 三、肩周炎 肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊 等软组织损伤、退变而引起的 关节囊 和关节周围软 组织的一种慢性 无菌性炎症 。 临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在 1 年以内，较长者可达到 1-2年。 病变特点：疼痛广泛、 功能 受限广泛、压痛广泛 。 发病特征 1、急性期 属于早期，有持续性自发疼痛症状，多数患者 是慢性疼痛，但是也有急性发作的，也有的患者只 是感觉到肩部不舒服及束缚感。 如果不能及时得到治疗肩痛就会迅速加重，出现 肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不 能翻身，影响 睡眠 。 2、慢性期 疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关节的挛缩僵硬 症状慢慢凸显，活动受限，甚至不能活动。 临床症状 1、肩部疼痛 起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以 后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性 ，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈 项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰 撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。 肩痛 昼轻夜重 为本病一大特点，若因受寒而致 痛者，则对气候变化特别 敏感 。 2、活动受限 肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举 、内外旋更为明显； 随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩 周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固 定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动 和被动活动均受限； 特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以 完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不 能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘 动作。 3、怕冷 患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。 4、压痛 多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点， 压痛点多在 肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、 喙突 、冈上肌附着点 等处。 5、痉挛与萎缩 三角肌 、 冈上肌 等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可 发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等 典型症状，此时疼痛症状反而减轻。 三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，岗上肌腱、肱二头肌 长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。 肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、 内旋亦受限，但前屈受限较少。 检查 常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏 松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。 年龄较大或病程较长者， X线平片可见到肩部 骨质 疏松 ，或岗上肌腱、 肩峰 下滑囊钙化征。 实验室检查多正常。 诊断 主要以临床症状体征为主，结合 X片检查。有条 件地可行肩关节造影以确诊。 关节囊缩小 关节囊破裂 肩胛下滑液囊破裂 肩峰下滑液囊破裂 四、类风类性关节炎 （ Rheumatoid arthritis， RA） 一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身 免疫病。 病变特点为 滑膜炎 ，以及由此造成的关节软骨 和骨质破坏，最终导致关节畸形。 如果不经过正规治疗，约 75%的患者在 3年内出 现残废。 病因 发病原因尚不明确，一般认为与以下因素密切 相关。 1、遗传因素：占 50%-60% 2、感染因素 3、性激素 4、其他因素：吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等 发病机制 上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫 过程尚不十分清楚。 目前有关 RA的发病机制主要有以下几种假说： 1、分子模拟 2、表位扩展 3、模糊识别 病理 主要病理改变为 滑膜炎 ，表现为滑膜增生和炎 性细胞浸润。 RA的滑膜改变可分为 炎症期、血管翳形成期和 纤维化期。 血管翳形成 是类风湿关节炎滑膜的重要病理特 征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要 作用。 病理 关节外表现的主要病理基础为血管炎。 类风湿结节 是 RA特征性表现，结节中心为类纤 维素样坏死组织，周围有 “ 栅状 ” 排列的组织细胞 ，成纤维细胞及巨噬细胞等。 临床表现 RA临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急 性起病，发作与缓解交替出现。 1、关节表现 2、关节外表现 临床表现 1、关节表现 受累关节的症状表现 对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常 伴有晨僵。 受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节 最为多见； 同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。 中、晚期的患者可出现手指的 “ 天鹅颈 ” 及 “ 钮扣花 ” 样 畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏 斜。 临床表现 2、关节外表现 类风湿结节 ：多见于关节突起部及经常受压处，无 明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏 ，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩 膜等。 血管炎 ：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见 。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、 巩膜炎等。 心脏 ： 心包炎 、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。 临床表现 2、关节外表现 胸膜和肺 ：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结 节 、肺动脉高压。 肾： 膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎 、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、 IgA肾病及淀粉样 变性等。 神经系统： 感觉型周围神经病、混合型周围神经 病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。 造血系统： 类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素 性贫血，疾病活动期血小板升高。 特殊类型的类风湿关节炎 1.老年类风湿关节炎 ： 指在 60岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病 的类风湿关节炎相比，老年类风湿关节炎多为急性 发病，常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。 部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。 近端肢体关节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿 结节少见。病情活动度往往较高，晨僵更明显，类 风湿因子 (RF)多为阴性。 特殊类型的类风湿关节炎 2. 血清阴性类风湿关节炎： 血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸 化蛋白抗体（ ACPA）均为阴性的类风湿关节炎。骨 侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者 。对治疗反应好，预后良好。 特殊类型的类风湿关节炎 3. 回纹型风湿症： 又称反复型风湿症，该病多见于 30至 60岁之间， 以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无 任何症状，发作无明确规律。该病反复发作，但不 会发生明显关节损害，一部分病人可发展为典型的 类风湿性关节炎。 特殊类型的类风湿关节炎 3. 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症 ： 亦称 RS3PE，主要表现为对称性腕关节、屈肌腱 鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。 类风湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险 ，对多种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可 迅速改善症状，但仍可留有后遗症，包括腕和手指 的屈曲挛缩等。 特殊类型的类风湿关节炎 4.Felty综合征： 为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一 ，病程多在 10年以上，女性占 2/3，常伴有高效价的 类风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细 胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大 ，也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全 身表现。 特殊类型的类风湿关节炎 5.成人斯蒂尔病： 该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要 临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大，白细胞明显增 高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高，抗核抗 体、类风湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，则提 示可能发展为类风湿 关节炎 。 检查 1.常规检查 : （ 1）血常规：约 30%的类风湿关节炎患者合并贫 血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升 高 。少数情况下有白细胞降低，如 Felty综合征。 （ 2）大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及 C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。 检查 2.自身抗体 : （ 1）类风湿因子（ RF）： 75%-85%的患者血清类风湿 因子阳性，并与病情和关节外表现相关。 （ 2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白 抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称 ， 对 类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性 ， 并 与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。 检查 3.滑液检查： 类风湿关节炎患者的关节液一般呈 炎性特点 ，白 细胞总数可达（ 10-10000） 10/L ，细胞分类以中 性粒细胞为主。 检查 4.影像学检查： （ 1） X线检查 : 早期 X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨 质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙 狭窄、关节融合或脱位。 检查 4.影像学检查： （ 2）磁共振成像检查（ MRI）： 磁共振成像在显示关节病变方面优于 X线片，近 年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁 共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚 、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节 炎的早期诊断。 （ 3）超声： 高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、 关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒 血流显像 (CDFI)和彩色多普勒能量图 (CDE)能直观地 检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况 ，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断 关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节 穿刺及治疗。 诊断 1、 1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类 标准 2、 2010年美国风湿病协会 /欧洲抗风湿联盟分类标准 ： 3、 2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准 1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准 1、晨僵： 关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续 1小时 (病程 6周 ) 2、 至少 3个以上关节部位的关节炎： 医生观察到至少 3个以上关节区 (有 14个关节区 可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节 )同时有软组 织肿胀或积液 (不是单纯骨性肥大 )(病程 6周 )； 3、 手部关节的关节炎： 腕、掌指或近端指间关节至少 1处关节肿胀 (病程 6周 )； 4、 对称性关节炎： 身体双侧相同关节区同时受累 (近端指间关节、掌指关节及跖趾 关节受累时，不一定完全对称 )(病程 6周 )； 5、类风湿结节： 医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节； 6、 类风湿因子（ RF）阳性： 所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率 小 于 5%； 7、放射学改变： 在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨 质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。 符合以上 7项中 4项或 4项以上者可分类为类风湿关节炎。 2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类 标准 1、 晨僵 30分钟 2、 多关节炎 （ 14个关节区中至少 3个以上部位关节炎 ） 3、 手关节炎 （腕或掌指或近端指间关节至少 1处关节 炎） 4、 抗 CCP抗体 阳性 5、 类风湿因子 阳性 符合以上 5项中 3项或 3项以上者可分类为类风湿关 节炎。 鉴别诊断 应注意与 骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关 节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病 （系统性红 斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相 鉴别。 治疗 治疗的目的在于 控制病情，改善关节功能和预 后 。应强调 早期治疗、联合用药和个体化治疗 的原 则。 治疗方法包括 一般治疗、药物治疗和外科手术和 其他治疗 等 一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当 的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和 肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要 作用。 药物治疗 1、非甾类抗炎药 (NSAIDs) 2.改善病情抗风湿药 (DMARDs) 3.生物制剂 4.糖皮质激素 5. 植物药制剂 6.外科治疗 1.非甾类抗炎药 (NSAIDs)： 这类药物主要通过抑制环氧合酶 (COX)活性， 减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻 关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治 疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改 善全身症状有重要作用。 其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能 损害以及可能增加的心血管不良事件。 根据现有的循证医学证据和专家共识，非 甾类抗炎药使用中应注意以下几点： 注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至 1周无明 显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种 制剂，避免同时服用 2种或 2种以上非甾类抗炎药； 对有消化性溃疡病史者，宜用选择性环氧合酶 -2抑 制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂； 老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药 ； 心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药，如需使 用，可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎 药； 注意定期监测血常规和肝肾功能。 抗风湿药 (DMARDs)： 该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需 1 6个月，故又称慢作用抗风湿药 (SAARDs)这些药物 可延缓或控制病情的进展。 抗风湿药 (DMARDs)： 1）甲氨蝶呤 (Methotrexate， MTX)： 口服、肌肉注射或静脉注射均有效，每周给药 1 次。必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用 剂量为 7.5 20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口 腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓 抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸 ，定期查血常规和肝功能。 抗风湿药 (DMARDs)： （ 2）来氟米特 (Leflunomide,LEF)： 剂量为 10 20 mg/d，口服。主要用于病情重及 有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙 痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降 等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期 查血常规和肝功能。 抗风湿药 (DMARDs)： （ 3）柳氮磺吡啶 (Salicylazosulfapyriding， SASP) ： 可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎，或与 其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及 重症患者。一般服用 4 8周后起效。从小剂量逐渐 加量有助于减少不良反应。可每次口服 250500 mg 开始，每日 3次，之后渐增至 750 mg，每日 3次。如 疗效不明显可增至每日 3 g。主要不良反应有恶心、 呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细 胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。 服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。 抗风湿药 (DMARDs)： （ 4）羟氯喹（ hydroxychloroquine， HCQ）： 可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重 症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药 合用。该药起效缓慢，服用后 23个月见效。用法为 羟氯喹 200mg,每天 2次。 用药前和治疗期间应每年检查 1次眼底，以监测 该药可能导致的视网膜损害。 抗风湿药 (DMARDs)： 临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用 改善病情抗风湿药。 病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或 早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑 2种或 2 种以上改善病情抗风湿药的联合应用。 主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、 羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意 2种或 3种联合。应根据 患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。 生物制剂： 是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨 破坏，减少激素的用量和骨质疏松。 治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏 死因子 (TNF) - 拮抗剂、白细胞介素 (IL)-l和 IL-6 拮抗剂、抗 CD20单抗以及 T细胞共刺激信号抑制剂等 。 （ 1）肿瘤坏死因子 - 拮抗剂： 该类制剂主要包括依那西普 (etanercept)、英 夫利西单抗 (infliximab)和阿达木单抗 (adalimumab)。 与传统的改善病情抗风湿药相比，肿瘤坏死因 子 - 拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作 用明显、患者总体耐受性好。 这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能 有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样 综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查 ，除外活动性感染