常见脑血管病的诊断

常见脑血管病的诊断和治疗常见脑血管病的诊断和治疗 1 制定建议的原因和目的制定建议的原因和目的 原因原因 n 复杂性复杂性 病因、发生机制、病病因、发生机制、病 理类型、临床征象理类型、临床征象 n 方法或药物众多方法或药物众多 n 观点未一致观点未一致 目的目的 n 制定符合客观实际的综制定符合客观实际的综 合诊治方案合诊治方案 n 力求在临床上有普遍的力求在临床上有普遍的 指导意义指导意义 n 起到规范作用起到规范作用 2 常见常见 CVD诊断依据（诊断依据（ 1） n 病史病史 n 临床症状和体征临床症状和体征 n 辅检辅检 n 一般辅检一般辅检 n 影像检查影像检查 n 特殊检查特殊检查 n 其他其他 3 常见常见 CVD诊断依据（诊断依据（ 2） 常见常见 CVD 首首 选选 其其 他他 脑梗死脑梗死 尽早头颅尽早头颅 CT 超早期超早期 DWIPWI、TCD、 DSA等等 脑出血脑出血 尽早头颅尽早头颅 CT SAH 尽早头颅尽早头颅 CT 临床典型，临床典型， CT阴阴性者，可谨慎腰性者，可谨慎腰 穿穿 TIA 尽早头颅尽早头颅 CT TCD、 MRA、 CTA 、 DSA等等 脑静脉系统血栓脑静脉系统血栓 尽早头颅尽早头颅 CT MRV + MRI DSA等等 4 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（ TIA）的）的 诊治建议诊治建议 5 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 n 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑性、局灶性脑 或视网膜功能障碍或视网膜功能障碍 n 临床症状一般持续临床症状一般持续 10 15分钟，分钟， 多在多在 1小小 时内时内 ，不超过，不超过 24小时小时 n 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 n 结构性（结构性（ CT、 MRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶 6 需重视需重视 TIA的诊治的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群 l 一次一次 TIA后后 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约 4% 8% l 1年内约年内约 12% 13%， 较一般人群高较一般人群高 13 16倍倍 l 5年内则达年内则达 24% 29% ，高达，高达 7倍之多倍之多 7 TIA的发病机制的发病机制 1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下， 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；一过性缺血； 2.微栓子学说；微栓子学说； 3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉椎动脉 -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发 TIA。 8 TIA的诊断的诊断 临床特点临床特点 n 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 n TIA的临床特征的临床特征 n 发病突然；发病突然； n 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； n 持续时间短暂，一般持续时间短暂，一般 10 15分钟，多在分钟，多在 1小时内，小时内， 最长不超过最长不超过 24小时；小时； n 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； n 多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。 n TIA的症状的症状 n 是多种多样的，取决于受累血管的分布是多种多样的，取决于受累血管的分布 9 TIA的临床症状的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的 TIA n 多表现为单眼（同侧）或大多表现为单眼（同侧）或大 脑半球症状脑半球症状 n 视觉症状表现为一过性黑矇视觉症状表现为一过性黑矇 、雾视、视野中有黑点、或、雾视、视野中有黑点、或 有时眼前有阴影摇晃光线减有时眼前有阴影摇晃光线减 少少 n 大脑半球症状多为一侧面部大脑半球症状多为一侧面部 或肢体的无力或麻木，可以或肢体的无力或麻木，可以 出现言语困难（失语）和认出现言语困难（失语）和认 知及行为功能的改变知及行为功能的改变 椎椎 -基底动脉系统的基底动脉系统的 TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障 碍、跌到发作、共济失调、异碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性 运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧 视力丧失视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统症状或体 征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩晕、头 晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由 TIA引起引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状症状 10 TIA辅助检查辅助检查 （ 1） n 临床上没有临床上没有 TIA的常规、标准化评估顺的常规、标准化评估顺 序和固定的辅助诊断检查项目，常依序和固定的辅助诊断检查项目，常依 可能的病因、发病机制来选定可能的病因、发病机制来选定 n 头颅头颅 CT和和 MRI n CT有助于排除与有助于排除与 TIA类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变 n MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应的阳性率更高，但是临床并不主张常规应 用用 MRI进行筛查进行筛查 11 TIA辅助检查辅助检查 （ 2） n 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测 n 脑血管影像：脑血管影像： MRA、 CTA及及 DSA，以后者最准确，以后者最准确 n 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血 功能、局部脑血流测定等功能、局部脑血流测定等 12 TIA的的 鉴别鉴别 诊断诊断 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 局限性癫痫局限性癫痫 n 复杂性偏头痛复杂性偏头痛 n 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖 及低血压等及低血压等 13 治治 疗疗 n TIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素 n 需对其需对其 积极积极 进行治疗进行治疗 n 整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能 个体化个体化 n TIA的主要治疗措施的主要治疗措施 n 控制危险因素控制危险因素 n 药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤 n 外科治疗外科治疗 14 抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 n 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板 治疗能有效预防中风。对治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物 n 治疗建议治疗建议 n 大多数大多数 TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50 150mg/d n 有条件时，也可选用有条件时，也可选用 ASA25mg和和 DPA缓释剂缓释剂 200mg的的 复合制剂，复合制剂， 2次次 /d，或氯吡格雷，或氯吡格雷 75mg/d n 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常 规规 n 频繁发作频繁发作 TIA时时 ， 可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集 药物药物 15 抗抗 凝凝 药药 物物 n 现状现状 n 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作 为为 TIA的常规治疗的常规治疗 n 但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作 TIA或椎或椎 -基底动脉基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗 n 治疗建议治疗建议 n 抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗 n 对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的 TIA患者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外） n TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗 16 降纤药物的治疗建议降纤药物的治疗建议 n TIA患者有时存在血液成分的改变，如患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 17 CEA和和 PTA治疗治疗 CEA n 规范内科治疗无效规范内科治疗无效 n 反复发作（在反复发作（在 4个月内）个月内） TIA n 颈动脉狭窄程度颈动脉狭窄程度 70%者者 n 双侧颈动脉狭窄者双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术 n PTA 有条件的医院可按有条件的医院可按 CEA的适应范围实行的适应范围实行 椎动脉系统椎动脉系统 TIA，应慎重选择适应证，应慎重选择适应证 18 脑梗死的诊治建议脑梗死的诊治建议 19 脑脑 梗梗 死死 n 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的 局限性脑组织的缺血性坏死或软化局限性脑组织的缺血性坏死或软化 n 血管壁病变血管壁病变 n 血液成分血液成分 n 血液动力学改变血液动力学改变 n 诊治重点诊治重点 n 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行 分分 型分期型分期 ，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施 个体化个体化 治疗治疗 n 在在 超急性期和急性期超急性期和急性期 采取积极、合理的治疗措施采取积极、合理的治疗措施 尤为重要尤为重要 20 诊断诊断 n 常规诊断：常规诊断： 临床特点临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：影像学： CT、 MRI、 TCD、 DSA等等 n 分型诊断：分型诊断： 临床征象的临床征象的 OCSP分型分型 影像结构的影像结构的 CT分型分型 21 临临 床床 特特 点点 n 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数在静态下急性起病，动态起病者以心源 性脑梗死多见，部分病例在发病前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA发发 作。作。 n 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患 者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。 n 临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位 n 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 ， 如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 n 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。 22 辅助检查（辅助检查（ 1） n CT n 头颅头颅 CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和病变和 皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和颅窝的脑干和 小脑梗死更难检出小脑梗死更难检出 n 但要注意早期征象：但要注意早期征象： MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征高密度征、豆状核模糊征、岛带征 、灰白质界限不清、逗点征（、灰白质界限不清、逗点征（ Dot sign）、脑沟变浅、侧裂）、脑沟变浅、侧裂 变窄等变窄等 n MRI、 MRA n 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 n DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质示皮质 下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到断敏感性达到 88% 100%，特异性达到，特异性达到 95% 100% n PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散弥散 -灌灌 注不匹配区域为半暗带注不匹配区域为半暗带 23 早期征象早期征象 24 辅助检查（辅助检查（ 2） n TCD n 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立 程度程度 n 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 n 血管影像 血管影像 n 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险很有帮助，但仍有一定的风险 n 磁共振血管成像（磁共振血管成像（ MRA）、）、 CT血管成像（血管成像（ CTA）等是无创的）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 n 其他其他 n 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（ PET）、氙加强）、氙加强 CT、单光子发射计算、单光子发射计算 机机 断层扫描（断层扫描（ SPECT）等，多在有条件的单位用于研究）等，多在有条件的单位用于研究 25 脑梗死的治疗建议脑梗死的治疗建议 n 应根据病因、发病机制、临床类型、发应根据病因、发病机制、临床类型、发 病时间病时间 等确定针对性强的治疗方案等确定针对性强的治疗方案 n 实施以分型、分期为核心的个体化治疗实施以分型、分期为核心的个体化治疗 n 主要治疗措施主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗 脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护 理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血 管内治疗管内治疗 26 分型分期方法分型分期方法 n 分型分型 临床分型：临床分型： OCSP 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是 CT或或 MRI n 分期分期 通常按病程分为通常按病程分为 急性期（急性期（ 1 2周）周） 恢复期（恢复期（ 2 6个月）个月） 后遗症期（后遗症期（ 6个月以后）个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法 27 临床分型（临床分型（ OCSP） 影像结构分型影像结构分型 依据依据 神经症状和体征神经症状和体征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的 不依靠阳性影像结果即可指导不依靠阳性影像结果即可指导 治疗和判断预后治疗和判断预后 尤其是溶栓复流尤其是溶栓复流 参考影像结果判断预后和指参考影像结果判断预后和指 导治疗导治疗 尤其是脱水降颅压尤其是脱水降颅压 应用时间应用时间 影像检出病灶前，尤其是超急影像检出病灶前，尤其是超急 性期性期 影像检出病灶后影像检出病灶后 TACI 完全完全 MCA综合征（三联征）综合征（三联征） 多为大梗死多为大梗死 PACI 较较 TACI局限（部分三联征）局限（部分三联征） 多为中、小梗死多为中、小梗死 POCI 各种不同程度的椎基动脉综合各种不同程度的椎基动脉综合 征征 脑干和小脑的中、小梗死及脑干和小脑的中、小梗死及 腔梗腔梗 LACI 多种腔隙综合征多种腔隙综合征 多为多为 LACI 临床分型和结构影像分型的关系 28 OCSP分型及治疗原则分型及治疗原则 TACIPACIPOCILACI 29 OCSP分型（分型（ 1）：）： TACI n 抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压 n 时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧 急溶栓急溶栓 n 重症监护重症监护 n 面积较大经内科治面积较大经内科治 疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压 术术 30 OCSP分型分型 (2)： PACI n 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓 n 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 n 很少需要手术处理。很少需要手术处理。 31 分型分型 (3)： POCI n 积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分 病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放当延长，适应证可放 宽宽 n 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 n 中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适 应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外 引流术和引流术和 /或后颅凹去或后颅凹去 骨瓣减压术骨瓣减压术 32 OCSP分型分型 (4)： LACI n 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 n 合并大血管病变者降合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和 n 有指征时扩容升压有指征时扩容升压 33 结构影像分型及治疗原则结构影像分型及治疗原则 n 大（灶）梗塞：大（灶）梗塞： 超过一个脑叶，横断面最大径超过一个脑叶，横断面最大径 5cm以以 上上 n 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的 紧急溶栓紧急溶栓 n 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞： 梗塞小于一个脑叶，横断面最大径梗塞小于一个脑叶，横断面最大径 3.1 5cm n 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅 内压；很少需要手术处理内压；很少需要手术处理 n 小（灶）梗塞：小（灶）梗塞： 横断面最大径横断面最大径 1.6 3cm之间之间 n 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎 重、缓和必要时扩容升压重、缓和必要时扩容升压 n 腔隙梗塞：腔隙梗塞： 横断面最大径横断面最大径 1.5cm以下以下 n 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压 要慎重、缓和要慎重、缓和 34 改善脑血循环改善脑血循环 n 目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程应贯彻全过程 n 主要方法主要方法 n 血压管理血压管理 n 溶栓溶栓 n 降纤降纤 n 抗凝抗凝 n 抗血小板抗血小板 n 扩容升压扩容升压 n 其他：扩管，其他：扩管， 中药制剂等中药制剂等 35 溶栓（溶栓（ 1） n 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 n 时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理 n 溶栓现状溶栓现状 n 发病发病 3h内应用内应用 rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国量。美国 FDA及欧洲国家均已批准临床应用及欧洲国家均已批准临床应用 n “九五九五 ”攻关，对脑攻关，对脑 CT无明显低密度改变、意识清楚的无明显低密度改变、意识清楚的 脑脑 梗死者，在发病梗死者，在发病 6h之内，采用尿激酶静脉之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较溶栓治疗是比较 安全、有效的安全、有效的 n 临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓 n 动脉溶栓有优点，但临床应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限 36 UK n 最早发现的纤溶酶原激活最早发现的纤溶酶原激活 物物 n 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 n 双链结构双链结构 n 半衰期：半衰期： 146mins n 对纤维蛋白非特异性作用对纤维蛋白非特异性作用 n 溶栓效果确切、价格便宜溶栓效果确切、价格便宜 n 有引起出血的可能有引起出血的可能 n 我国临床应用经验较多我国临床应用经验较多 r-tPA n 第二代溶栓药第二代溶栓药 n 黑色素瘤细胞株黑色素瘤细胞株 cDNA重组重组 n 单链结构单链结构 n 半衰期：半衰期： 8mins n 对纤维蛋白特异性作用对纤维蛋白特异性作用 n 不产生全身纤溶状态不产生全身纤溶状态 n 溶栓效果优于溶栓效果优于 UK n 但症状性出血并不低于但症状性出血并不低于 UK NIND 6.4% UK 3.3% 常用药物（ 2） n UK尚需行更大样本的临床试验， 以进一步提高疗效和安全性 37 溶栓适应证（溶栓适应证（ 3） 年龄年龄 18 75岁岁 发病在发病在 6h以内以内 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1小时小时 ，且比较严重（，且比较严重（ NIHSS 7 22分）分） 脑脑 CT已排除颅内出血，且无早期脑梗已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改死低密度改变及其他明显早期脑梗死改 变变 患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 38 溶栓禁忌证（溶栓禁忌证（ 4） 既往史既往史 有颅内出血，包括可疑有颅内出血，包括可疑 SAH； 近近 3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；体征者除外； 近近 3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史； 近近 3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血； 近近 2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术； 近近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5； 48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）超出正常范围） 血小板计数血小板计数 180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg 妊娠妊娠 不合作不合作 39 溶栓药物治疗方法（溶栓药物治疗方法（ 5） n 尿激酶尿激酶 n 100万万 IU 150万万 IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴中，持续静滴 30min n rtPA n 剂量剂量 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量 90mg)， 先先 静脉推注静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续，其余剂量连续 静滴，静滴， 60min滴完滴完 40 溶栓治疗注意事项（溶栓治疗注意事项（ 6） 将患者收到将患者收到 ICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1次次 /15 min ；随后；随后 6h内，内， 1次次 /30 min；此后；此后 1次次 /60 min，直至，直至 24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初 2h内内 1次次 /15 min，随后，随后 6h内为内为 1次次 /30 min，此后，此后， 1次次 /60 min，直至，直至 24h。如果收缩压。如果收缩压 185mmHg或者或者 舒张压舒张压 105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用，更应多次检查血压。可酌情选用 -受体阻滞受体阻滞 剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压 230mmHg或舒张压或舒张压 140mmHg，可静滴硝普钠。，可静滴硝普钠。 41 溶栓治疗注意事项（溶栓治疗注意事项（ 6） 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。择个体化方案。 溶栓治疗后溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、抗血小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，小板药， 24小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d， 共共 10天，以后改为维持量天，以后改为维持量 50 150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 42 溶栓治疗建议（溶栓治疗建议（ 7） n 对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病 3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 n 首选首选 rtPA n 无条件采用无条件采用 rtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代 n 发病发病 36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 n 对发病对发病 6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。动脉内溶栓治疗研究。 n 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 n 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 43 降纤治疗（降纤治疗（ 1） n 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高维蛋白原和血液粘滞增高 n 蛇毒制剂蛇毒制剂 n 可以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 n 尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用 n 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 n 国内较多应用巴曲酶、降纤酶国内较多应用巴曲酶、降纤酶 44 降纤治疗 （ 2） 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾 有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究， 入组者为发病 72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者， 结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低 纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻 ，但亦应注意出血倾向。 45 降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安 慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效 地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神 经功能，并减少卒中的复发率，发病经功能，并减少卒中的复发率，发病 6小时内效果小时内效果 更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl以下以下 时增加了出血倾向。时增加了出血倾向。 降纤治疗（ 3） 46 降纤治疗建议（降纤治疗建议（ 4） n 脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是 12小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗 n 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗 n 应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证 47 抗凝治疗（抗凝治疗（ 1） n 抗凝目的抗凝目的 n 主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防及防 止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环 n 现状现状 n 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 n 口服抗凝药口服抗凝药 n 密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间 n 相应调整剂量相应调整剂量 n 目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素 48 抗凝治疗建议（抗凝治疗建议（ 2） n 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 n 作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓 24h内使用抗凝剂内使用抗凝剂 n 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病 、血压、血压 180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝）时，可考虑选择性使用抗凝 剂剂 n 心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁 血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 n 伴有蛋白伴有蛋白 C缺乏、蛋白缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白 C抵抗等易栓症患者抵抗等易栓症患者 n 症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅外夹层动脉瘤患者 n 颅内外动脉狭窄患者颅内外动脉狭窄患者 n 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞 49 抗血小板治疗（抗血小板治疗（ 1） n 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果治疗脑梗死的效果 n 两个大型研究两个大型研究 (IST、 CAST)显示脑梗死早期使用阿显示脑梗死早期使用阿 司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状 性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增 加出血的危险加出血的危险 n 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制受体抑制 剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还 是是 安全的安全的 50 抗血小板治疗（抗血小板治疗（ 2） n 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好 48小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。 n 溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓 24小时后使用阿司匹林小时后使用阿司匹林 ，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 n 推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林 150 300mg/d， 4周后改周后改 为预防剂量为预防剂量 51 早期扩容升压早期扩容升压 n 改善灌注压改善灌注压 n 个体化选择个体化选择 n 尤适用于：尤适用于： n 分水岭性分水岭性 n 相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：须严密监护，防止： 心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰 肺水肿肺水肿 脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病 加重脑水肿加重脑水肿 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容 升压可改善预后 52 中药制剂治疗中药制剂治疗 n 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种动物实验已经显示一些中药单成分或者多种 药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、 银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、 改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经 验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国 产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑 梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对 照组。照组。 n 以上药物均需进一步获得高质量的以上药物均需进一步获得高质量的 RCT证据证据 53 脑保护治疗脑保护治疗 n 溶栓复流溶栓复流 是治疗成是治疗成 功的功的 前提和基础前提和基础 n 确切的脑保护确切的脑保护 是治是治 疗成功的疗成功的 基本保证基本保证 n 相互相成相互相成 ,缺一不可缺一不可 n 使用神经保护剂可能使用神经保护剂可能 减少细胞损伤、加强减少细胞损伤、加强 溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善 脑血流脑血流 n 但是尚没有成功的临但是尚没有成功的临 床研究。床研究。 54 脑保护治疗理论基础和现状脑保护治疗理论基础和现状 n 恶性级联过程（缺血恶性级联过程（缺血 瀑布）和再灌注损伤瀑布）和再灌注损伤 n 理论上通过药物、亚理论上通过药物、亚 低温等手段低温等手段 ,阻断导阻断导 致脑细胞坏死的不同致脑细胞坏死的不同 机制机制 ,可延长治疗时可延长治疗时 窗窗 ,增强脑细胞生存增强脑细胞生存 能力能力 ,促进后期神经促进后期神经 功能恢复功能恢复 n 动物实验有效，临床动物实验有效，临床 疗效尚未证实疗效尚未证实 n 理论和临床不一致，理论和临床不一致， 未能推荐在临床应用未能推荐在临床应用 n 目前临床多选用无明目前临床多选用无明 显副作用的、可改善显副作用的、可改善 代谢的能量制剂（如代谢的能量制剂（如 CDP) 55 临床未证实有效的脑保护治疗临床未证实有效的脑保护治疗 n 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n Nimodipine ，尼莫地平，尼莫地平 n flunarizine, 氟桂利嗪氟桂利嗪 n NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 n aptiganel，阿替加奈，阿替加奈 n YM-90K, n GABA 增效剂增效剂 n clomethiazole, 氯美噻唑氯美噻唑 n 甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂 n gavestinel n 谷氨酸拮抗剂谷氨酸拮抗剂 n selfotel,赛福太赛福太 n Lubeluzole，芦贝鲁唑，芦贝鲁唑 n 防止细胞外谷氨酸增防止细胞外谷氨酸增 加，阻断激活的加，阻断激活的 NO通通 路路 n Citicoline n 神经营养因子神经营养因子 n 神经节苷脂神经节苷脂 56 目前临床试验有效的脑保护治疗目前临床试验有效的脑保护治疗 n 镁镁 盐盐 n 脂质过氧化抑止剂脂质过氧化抑止剂 抗自由基抗自由基 n Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特，甲磺酸替拉扎特 n Enlimomab，恩莫单抗，恩莫单抗 n 非药物性非药物性 n 亚低温亚低温 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 57 有效脑保护治疗的关键点有效脑保护治疗的关键点 n 缺血半暗带是治疗的目标缺血半暗带是治疗的目标 n 确定有无缺血半暗带确定有无缺血半暗带 n 脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前） n 确切有效的脑保护剂确切有效的脑保护剂 n 研发新药研发新药 n 规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会 议）议） n 且达到有效血药浓度且达到有效血药浓度 n 要到达靶目标要到达靶目标 n 恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）恢复血流（改善脑血循环的一系列措施） n 改进药物改进药物 的的 BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）通透性（纳米技术、蛋白转导等） n 探讨靶向性强的中枢给药途径等探讨靶向性强的中枢给药途径等 58 开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术 n 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 n 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效 n 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 n 建议建议 n 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术 59 动脉血管成形术（动脉血管成形术（ PTA） 建议建议 1、有症状的老年（、有症状的老年（ 75岁）患者，伴岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险有其他外科手术的高度风险 2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗病；配合溶栓治疗 60 颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（ CEA） 建议建议 （ 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄脉狭窄 70%，或经药物治疗无效者可，或经药物治疗无效者可 考虑行考虑行 CEA治疗。术前应评估双侧颈治疗。术前应评估双侧颈 A 血流状况血流状况 （ 2）不推荐对脑梗死者进行）不推荐对脑梗死者进行 24h内的紧急内的紧急 CEA治疗治疗 61 脑出血的诊断与治疗 62 发病率为发病率为 60 80/10万人口万人口 /年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的 30%左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为 30% 40% 大脑半球出血约占大脑半球出血约占 80% 脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占 20% 63 一、诊一、诊 断断 64 （ 一）一） 一般性诊断一般性诊断 1、临床特点、临床特点 （ 1） 多在动态下急性起病；多在动态下急性起病； （ 2） 突发出现局灶性神经功能突发出现局灶性神经功能 缺损症状，常伴有头痛、呕缺损症状，常伴有头痛、呕 吐，可伴有血压增高、意识吐，可伴有血压增高、意识 障碍和脑膜刺激征。障碍和脑膜刺激征。 65 2、辅助检查、辅助检查 （ 1） 血液检查血液检查 ：可有白细胞增高：可有白细胞增高 ， 血糖升高等血糖升高等 ； （ 2） 影像学检查：影像学检查： 头颅头颅 CT扫描：扫描： 血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿灶为高密度影，边界清楚， CT值为值为 75 80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度；在血肿被吸收后显示为低密度 影。影。 头颅头颅 MRI检查：检查： 对急性期脑出血的诊断对急性期脑出血的诊断 CT优优 于于 MRI，但，但 MRI检查能更准确地显示血肿演变过程检查能更准确地显示血肿演变过程 ，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如 能较好地鉴别瘤卒中，发现能较好地鉴别瘤卒中，发现 AVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。 脑血管造影脑血管造影 （ DSA）：）： 可清楚地显示异常血可清楚地显示异常血 管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。 66 （ 3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下 腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条 件或不能进行件或不能进行 CT扫描者，可行腰穿检查扫描者，可行腰穿检查 协助诊断脑出血，但阳性率仅协助诊断脑出血，但阳性率仅 60%左右。左右。 对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎 重，以免诱发脑疝。重，以免诱发脑疝。 （ 4）血量的估算：）血量的估算： 出血量出血量 = 0.5 最大面积长轴最大面积长轴 （ cm） 最大最大 面积短轴面积短轴 （ cm） 层面数层面数 67 （ 二）二） 各部位脑出血的临床诊断要点各部位脑出血的临床诊断要点 1、 壳核出血壳核出血 ： 是最常见的脑出血是最常见的脑出血 ， 约占约占 50%60%， 出血经常波及内囊。出血经常波及内囊。 （ 1） 对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫 ， 优势半球出血常致失语优势半球出血常致失语 。 （ 2） 对侧肢体感觉障碍对侧肢体感觉障碍 ， 痛痛 、 温觉减退为主温觉减退为主 。 （ 3） 对侧偏盲对侧偏盲 。 （ 4） 凝视麻痹凝视麻痹 ， 呈双眼持续性向出血侧凝视呈双眼持续性向出血侧凝视 。 （ 5） 尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算 力障碍、意识障碍等力障碍、意识障碍等 。 68 壳核出血 69 2、丘脑出血：、丘脑出血： 约占约占 20%。 （ 1） 丘脑性感觉障碍：丘脑性感觉障碍： 对侧半身深浅感觉对侧半身深浅感觉 减退，感觉过敏或自发性疼痛。减退，感觉过敏或自发性疼痛。 （ 2） 运动障碍：运动障碍： 出血侵及内囊可出现对侧肢出血侵及内囊可出现对侧肢 体瘫痪，多为下肢重于上肢。体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （ 3） 丘脑性失语：丘脑性失语： 言语缓慢而不清、重复言言语缓慢而不清、重复言 语、发音困难、复述差，朗读正常。语、发音困难、复述差，朗读正常。 （ 4） 丘脑性痴呆：丘脑性痴呆： 记忆力减退、计算力下降记忆力减退、计算力下降 、情感障碍、人格改变。、情感障碍、人格改变。 （ 5） 眼球运动障碍：眼球运动障碍： 眼球向上注视麻痹眼球向上注视麻痹 ， 常常 向内下方凝视。向内下方凝视。 70 丘脑出血 71 3、脑干出血：、脑干出血： 约占约占 10%，绝大多数，绝大多数 为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓 出血极为罕见。出血极为罕见。 （ 1） 中脑出血：中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂；突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大一侧或两侧瞳孔扩大 、 眼球不同轴眼球不同轴 、 水平或垂直眼震、同侧肢体共济水平或垂直眼震、同侧肢体共济 失调，也可表现失调，也可表现 Weber或或 Benedikt综综 合征；合征； 严重者很快出现意识障碍严重者很快出现意识障碍 、 去大脑去大脑 强直。强直。 72 （ 2） 脑桥出血：脑桥出血： 突然头痛突然头痛 、 呕吐呕吐 、 眩晕眩晕 、 复视复视 、 眼球不同轴眼球不同轴 、 交叉性瘫痪或偏交叉性瘫痪或偏 瘫瘫 、 四肢瘫等四肢瘫等 。 出血量较大时出血量较大时 ， 患者很患者很 快进入意识障碍快进入意识障碍 、 针尖样瞳孔针尖样瞳孔 、 去大去大 脑强直脑强直 、 呼吸障碍呼吸障碍 ， 多迅速死亡多迅速死亡 ， 并可并可 伴有高热伴有高热 、 大汗、应激性溃疡等大汗、应激性溃疡等 ； 出出 血量较少时可表现为一些典型的综合血量较少时可表现为一些典型的综合 征征 ， 如如 Foville、 Millard-Guble