常见肿瘤急症的诊断与处理

常见肿瘤急症的诊 断与处理 概论： 肿瘤急症是患者在疾病发生、发展的过程或治 疗中出现的一切危象或危及生命的合并症。肿瘤急 症可见于晚期患者，亦可发生于肿瘤早期，因其易 误诊或突然导致死亡，因而较恶性肿瘤本身更需紧 急处理，及时采取恰当的治疗措施，可明显减轻患 者痛苦，改善生活质量，延长生存期，更进一步可 为根治肿瘤赢得宝贵的时机。 常见的肿瘤急症有： 1、上腔静脉综合征 2、脊髓压迫症 3、代谢性急症（高钙血症） 4、急性肿瘤溶解综合征 5、颅压增高 6、癌症和抗癌治疗的心脏并发症 7、胸腹水 第一节 上腔静脉综合征 上腔静脉综合征（ superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。 病因 肺癌占 65%，淋巴瘤占 8%，非肿瘤占 12，原 因不明占 5%。 引起 SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和 原发性上腔静脉阻塞。 临床表现 呼吸困难 头面部水肿 胸部及上肢水肿 头痛 颈静脉扩张 胸壁静脉曲张 咳嗽、咯血、声带麻痹 甚至出现颅内压增高症状 上腔静脉阻塞的三种情况： 1、 一 侧 无名静脉阻塞 临床症状轻微 仅表现为颈静脉怒张 2、 奇静脉 入 口上方阻塞 躯体上半部浅表静脉 (包括颈静脉 、 胸外 侧 静脉 )怒张 ,血流方向 正常 ,仍由上腔静脉 回心 。 3、 奇静脉 入 口处阻塞 躯体上半部浅表静脉 怒张 ,血流方向 倒转， 由下腔静脉回心 。 诊断 1. 症状和体征。 2. 胸片可见上纵隔肿块（ 75%80%在右侧 ） 。 3. CT或 MRI可见上腔静脉或支气管受压。 治疗 1一般处理 病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量 ，降低静脉压。 限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水 肿。 糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤放、化疗 引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及 小细胞肺癌有协同作用。 止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。 估计有血栓时，可以用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等 ( 一般很少用 ) 静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉 。 2放射治疗 文献资料显示：源于恶性肿瘤的 SVCS，一般首选放射治疗 ，放射治疗既可缓解 SVCS的症状，又可延长无复发生存期 ，甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要 治疗手段。通常选用高能 x射线，短时间内大剂量照射，一 般开始 34Gy次， 14 次后改为 1.52GY 次。放疗总剂 量取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给 予 DT5060GY 5 6W；恶性淋巴瘤 DT2040GY 2-4W。 但对已有播散的病人 ， 仅给予姑息性放疗。 3化学治疗 对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起 的 SVCS应首选化疗，化疗联合放疗目前认为是标准模式。 SVCS的首程 化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以 减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物 。 90的患者放射 1-2次或化疗 1-2周症状明显改善。 4经皮静脉支架内置术 Courtheoux等报道内置支架术是一种简单而有效的技术，能快速缓解 由恶性肿瘤引起的 SVCS，其缓解率可高达 95，明显高于放化疗联合 的治疗效果 77。即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。但是 ，对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。 总之 SVCS若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或 并用放疗是标准治疗。对非小细胞肺癌，一般认为首选放疗，公认的 标准方案仍在探讨中。 一 概述 脊髓压迫症 (SCC)指肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血 管，从而引起脊髓水肿，变性及坏死等病理变化，最终导致 脊髓功能丧失的临床综合征。恶性肿瘤引起的脊髓压迫症据 国外以往尸检资料统计，约 5的肿瘤病人发生硬膜外腔转 移，脊髓压迫 95以上发生在髓外，其中 70发生在胸段， 20在腰段， 10在颈段脊髓。 第二节 脊髓压迫 一旦截瘫，很难再恢复功能 ，故早诊断、早治疗非常重 要 发病机制 引起截瘫的四种类型： （ 1）锥体变形或压缩； （ 2）椎管内肿瘤侵犯； （ 3）脊髓梗死； （ 4）髓内转移； 临床表现 1. 背痛： 95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧， 常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。 2. 运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。 3. 感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。 4. 括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。 诊断 症状和体征， CT和 MRI检查（最好是全脊柱 MRI）。 治疗 1内科药物治疗 对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松静脉冲入， 首剂 10mg，然后每 6小时静脉内再给 4mg。据报道，此法对缓 解疼痛及改善神经功能疗效确切。动物试验表明，高剂量的地 塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。放疗同时使用 肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。另外，镇静止痛、神经营 养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。 2、放射治疗 硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的 方 法是放射治疗。一旦确 诊，应在 30分钟至 2小时内即给予首次照射，分次剂量以 5Gy d*3，休息 4天后改为 3Gy d，总量 30Gy。实验和临床实践均 支持开始用大剂量放疗。其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩 小，较大规模地杀死瘤细胞。放疗同时应用激素，它不但使水 肿消散，且还有溶瘤的作用。至于最佳的放射剂量和分次方案 尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引 起的脊髓压迫症，超过 25Gy有 34出现良好的效果其他肿瘤 量效关系尚不确定，通常 30 40Gy。 3、手术治疗 椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿 瘤，预后不良者占多数。 研究证实：术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。 Nagata 等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激 素治疗结果无统计学差异。对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压 迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差 。 4、化学治疗 总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗 。 但对 化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和 尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放 疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。 发生高钙血症的几种情况 1、实体瘤骨转移。 2、无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。 3、血液肿瘤。 4、使用大剂量糖皮质激素 23周后。 第三节 代谢性急症（高钙血症 ） 发生高钙血症的机制 可能与以下机制有关： 1、甲状旁腺激素增高。 2、前列腺素 E的释放。 3、破骨细胞因子 增多。 临床表现 1. 初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。 2. 全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。 3. 神经肌肉：疲乏、嗜睡 、 肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫 发作、昏迷。 4. 消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。 5. 泌尿系统：多尿、肾功能损害。 6. 心脏：心动过缓、 P-R延长、 Q-T缩短、 T波增宽。 7. 实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶 增高。 治疗 (1)首先应停止高钙饮食、 VitD、 A或其他维甲类药物，停用噻嗪 类利尿剂及使肾血流减少的药物和 H受体拮抗剂。 (2)水化：轻度的高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量的盐水 能迅速恢复血容量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙的重 吸收，第 1个 24小时输注生理盐水 5-8L(也有报道每日用 3-4L)使 尿量每日达到 3-4L，水化期间经常测定血清电解质，防止电解 质紊乱。 (3)补钠利尿：所有高钙血症病人都会因肾小管功能障碍引起多尿 以及呕吐等而产生脱水，盐水既补充了细胞外液又竞争性抑制 了钙的重吸收。补充盐水使血容量恢复正常后，应静脉给予利 尿剂，首选呋塞米 (速尿 )。此药不仅利尿，且能阻断钙的重吸 收。避免过度利尿及使用噻嗪类利尿剂，以避免增加尿钙的重 吸收。 (4)降钙素：抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的重吸收，常 与糖皮质激素与普卡霉素合用。降钙素的用法为 2-8U kg。 (5)糖皮质激素：适用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌等对 本品敏感的恶性肿瘤所并发的高钙血症，可阻止 OAF引起的骨 重吸收，但起效慢，维持时间短。大多数病人每天需要泼尼松 40100mg 。 (6)注射用磷酸盐类： 帕米磷酸钠 (阿可达 ) 伊班磷酸钠 (艾本 )：磷酸盐类药物主要副作用为有时出现发 热，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿需特殊处理。 (7)口服磷酸盐：对破骨细胞可能有直接毒性作用。每口 1-3g磷酸 钠敖是有效而相对安全的。 (8)普卡霉索：属 RNA合成抑制剂，能抑制骨吸收和破骨细胞活性 ，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症病人均有效，是长 期以来公认最有效的降钙药。但作用不持久，毒副作用大，可 致骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。 (9)血液或腹膜透析：肾功不全的病人可行血透或腹透。 (10)化疗：一旦高钙控制即应给子化疗治疗原发病，以争取好的 疗效。 第四节 急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征（ acute tumor lysis syndrome） : 由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高 尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综 合征。 发生机制 肿瘤巨大， LDH增高，肾功能不全易发生。 细胞溶解释放 核酸 钾 磷酸盐 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 核酸 钾 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 尿酸 高钾血症 肾损伤、肾结石 心律失常 肾损伤、肾结石 心律失常 磷酸钙形成 高钾血症 磷酸钙形成 高钾血症 心律失常 磷酸钙形成 高钾血症 肾损伤、肾结石 心律失常 磷酸钙形成 高钾血症 肾损伤、肾结石 心律失常 肾损伤、肾结石 心律失常 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 核酸 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常钾 核酸 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 磷酸盐 钾 核酸 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 尿酸 高钾血症 心律失常 磷酸钙形成 尿酸 高钾血症 肾损伤、肾结石 心律失常 肾结石、低血钙磷酸钙形成 尿酸 高钾血症 发生 ATLS的危险因素 1、急性白血病，初治时白细胞数高。 2、大肿块淋巴瘤。 3、 LDH 1000U/ml。 4、尿素增加。 5、肾功能下降。 6、脱水。 ATLS的临床征象 血钾 6mmol/L，血钙 6mg/dl，肌酐 2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平 25%以上，尿酸高 于正常水平 25%以上。 预防和治疗 对肿瘤溶解综合征治疗的关键在于预防，对有发生肿瘤溶解 综合征危险的患者，化疗时适当水化，对肾功能不良者，严格 掌握化疗药物的使用剂量，必要时应加别嘌岭醇或碱性药物， 监测电解质及肾功能。对高危患者，在化疗与放疗前及治疗中 应采取如下措施： 1预防尿酸盐沉积 化疗前及化疗后 2天口服别嘌呤醇， 400mg(m2d)化疗期间 200mg (m2d)，共 37 天。 2适当水化治疗 化疗前一天，化疗期间及化疗后 2-3天内， 每日给子糖盐 2000 - 2500ml m2水化，使每日尿量保持在 34L，可结合廿露醇及利尿剂使用。 3密切监测肾功能 注意及时复查尿酸、血钙、血磷及其他 肾功能指标。 4及时纠正水电解质紊乱 对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续 应用数天。使用离子交换树脂口服或灌肠，每日 40 50mg及 碳酸盐纠正高血钾。 5碳酸氢钠 60 l00ml在 5分钟内静脉注射 ，必要时可重复一次，有明显心律不齐或心电图显示 QRS增宽 者，可立即给予 10葡萄糖酸钙 1020mi 加入等量的 25葡萄 糖溶液中静脉缓注，静注 25葡萄糖液 100200mL 也很有效 。 5血液透析 有如下指征者，可考虑血液透析： 血钾 6mmolL； 血尿酸 0.6mmol L； 血磷迅速升高或 2.02mmol l 液体容量负荷过度 有明显症状的低钙血症者。 对肾功不全的病人，应减少抗肿瘤药物的用量。 总之，对化疗敏感的肿瘤，化疗前预防肿瘤溶解综征较发 生后治疗更重要，碱化尿液是关键，及时给予别嘌呤醇及补液 ，及时复查电解质，预防高血钾，因高钾血症为其主要死亡原 因。 发病机制 颅腔内容物 (脑组织，脑脊液和血液 )对颅腔壁产生的压力称 为颅内压。肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间平衡失调 的结果。颅内肿瘤引起的颅内压增高大多呈慢性进行性发展 ，表现为头痛、呕吐、视觉障碍所谓的 “ 三联症 ” 。有时出 现精神状态改变，约 30病人伴癫痫发作，颅内压增高到一 定阈值时会引起脑实质移位，并可在张力最薄弱的部位形成 脑疝，进而危及生命。视神经乳头水肿对诊断颅内压增高具 有特殊重要意义。 第五节 颅压增高 临床表现 1. 时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清 晨及晚间出现较多。 2. 部位：多在两侧颞部，可涉及枕部 及眼眶部。 3. 咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。 4. 伴呕吐，常为喷射性。 5. 体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大 小不等。 6. 辅助检查： CT、 MRI有相应表现。 治疗 1、内科治疗与监护： （ 1）半卧位。（ 2）限制水摄入。（ 3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气 管切开。（ 4）使用脱水药及利尿药。（ 5）使用糖皮质激素，一次 15mg以 上，维持 1周后逐渐减量。 2、化疗 ： 应根据肿瘤的类型和性质选用有一定价值的化疗药物，宜选用小分 子脂溶性可透过血脑屏障的药物，如 CCNU、 BCNU、 VM-26、 Me-CCNU 、 ACNU、丙卡巴肼单用或联合等。 3、放疗 ： 下列情况首选放疗： （ 1）颅内病变弥漫。（ 2）定位困难，不宜手 术。（ 3）对放疗敏感的转移瘤。 4、外科治疗 ： 一般情况下，凡能切除的颅内肿瘤，应首选手术治疗，另外因 脑室阻塞引起大量脑积水者，或用脱水疗法症状不能迅速改观者，均应行 急症外科手术，包括脑室穿刺引流术，手术分流，开颅减压等。 第六节 癌症和抗癌治疗的心脏并发症 恶性心包积液与心包填塞 病因： 晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。 与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或 维甲酸治疗 。 鉴别诊断： 上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔 组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。 治疗： 1、轻度低血压者：补液。 2、心包穿刺 引流 ： 常用灌注化疗药物有铂类、生物制剂等。 3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素 ），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急 性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。 心肌病和充血性心衰 病因： 1、蒽环类药物诱导的心肌病（ anthracycline-induced cardiomyopathy, AIC）导 致充血性心衰（ congestive heart failure, CHF）是最常见的原因。 ADM总量达 450500mg/m2， CHF发生率达 7%15%，剂量越高发生率越 高。但剂量低并不保证不发生 CHF。 70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性 CHF、缺血或高血压者易出 现。 2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用 时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素 -2， -干扰素，曲妥珠 单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。 评估： 1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺循环充血。 2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（ left ventricular ejection fraction, LVEF）基线值的有效方法，也是 治疗期间的随访项目。 3、 ADM治疗开始，累积量达 300mg/m2和 450mg/m2时，以后 每增加 100 mg/m2，都要测量 LVEF， LVEF绝对值下降 10%20%，或 LVEF低于 45%时应停止治疗。 预防和治疗： 1、预防 AIC，可将静脉推注 ADM（ 21天周期）改为 34天持续 输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。 2、 ADM累积量达 300mg/m2 以上，需继续使用的，为了预防 和减少 AIC的发生，在使用 ADM前 30分钟给予地拉佐生（ dexrazoxane），与 ADM比为 10:1。但初次使用 ADM者不推 荐使用。 3、治疗不能逆。可限水钠摄入、 强心、 利尿 、血管活性药物 的应用等 。 第七节 胸腹水 癌性胸水 病因： 多见于 胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等 ； 原发性胸膜肿瘤。 诊断与鉴别诊断： （ 1）有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。 （ 2）呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快