ARDS的机械通气治疗

新生儿新生儿 ARDS的呼吸机治疗的呼吸机治疗 1 ALI和和 ARDS的定义的定义 美洲欧洲一致委员会（ AECC-1994） 1.急性发作的呼吸窘迫 2.X线胸片显示两肺广泛浸润 3.肺 A楔压 19mmHg或无右心房高压 4.PaO2/FiO2300(ALI), 200(ARDS) 排除心源性原因 ARDS实际上是最严重的 ALI 2 分类及病因分类及病因 新生儿 ARDS临床上可分两类 肺源性：如吸入胎粪、乳汁，肺炎，肺挫伤 , 肺外源性：如败血症，休克，窒息，剖宫产 , 发生率各国报道不一 美国 ALI 18-78/10万 ; ARDS 13-59/10万 J Emerg Trauma Shock 2010; 3(1):43-51 芬兰 ALI 10.6/10万 ; ARDS 5.0/10万 Intensive Care Med 2009; 35:1532-1361 突尼斯 新生儿 ARDS占 RDS的 6.8% Tunis Med 2007;85(10):874-879 我国 25家医院儿童中 ARDS 1.44% Intensive Care Med 2009;35:136-143 3 ARDS的病死率的病死率 死亡率极高 , 20年前为 50 70% 由于诊疗技术的进步 2000年的统计数据已降至 35 40% Crit Care Med 2000;28:3314-3331 近年报道病死率为 25 30% Am J Respir Crit Care Med 2005:172:798-806 Am J Respir Crit Care Med 2005:171:350-347 其中， ALI病死率 20%， ARDS病死率 45.5% Am J Respir Crit Care Med 2007:176:795-804 肺外疾病引起的较肺原性的死亡率高 尤以败血症 /休克、吸入引起的死亡率最高 4 发病机制发病机制 肺部疾患 肺泡、毛细血管内皮细胞受损 中性粒细胞激活 炎症因子 凝血系统激活 肺泡毛细血管渗漏增加 微血栓 肺水肿、肺出血（ ALI/ARDS） 肺外疾病 SIRS MOD MOF 死亡 5 炎症因子包括 TNF IL 1、 2 、 4、 6、 8 转录调节因子 NF-Kb 激酶 P38、 P13K 白三烯 C4、 D4、 E4 内皮素 1 血小板激活因子 中性粒细胞释出的蛋白酶 巨噬细胞释出的细胞因子、凝血物质 6 病理生理病理生理 病变由肺外疾病引起的较肺源性的均衡 肺毛细血管渗漏 ，微血栓形成 肺水肿、肺出血 肺间质充血、水肿、血浆渗出、中性粒 C浸润 肺泡腔积液、肺泡塌陷、 PS生成 破坏 肺顺应性 、阻力 、肺容量 、呼吸作功 肺动脉高压、右向左分流、通气灌流失衡 顽固性呼衰：低氧血症、高碳酸血症、 pH 单纯氧疗难以凑效 7 治疗策略治疗策略 ARDS是一危重病理状态 当前尚无特异性治疗 治疗策略包括以下 3个方面 治疗原发疾病 机械通气：保证充氧和二氧化碳排泄 肺部特殊病理学的治疗 8 1. 治疗原发疾病治疗原发疾病 败血症、全身感染：抗生素、液体复苏 出血性休克：液体复苏、输血 肺炎：抗生素、考虑 PS 胎粪吸入：抗生素、考虑 PS 呼吸暂停所致濒死状态：复苏、 PS 多重外伤：创伤控制手术、液体复苏 烧伤、毒气吸入：烧伤控制手术、液体复苏 抗生素、激素 9 2. 机械通气 （ 1）张开肺概念 (Open Lung Concept) ARDS的共同病理特点是肺泡膨胀不全 气体交换面积减少，肺泡表面张力增加 肺顺应性下降，通气和换气功能障碍 因此，只有首先使肺张开并适当维持张开 才能使机械通气发挥最好的效果 以较低的压力或容量改善通气和换气 否则肺周期性地开、合会加重肺损伤 10 应用张开肺策略通气（ PPVOLC） 新生猪 ARDS实验证明先以较高的压力 PIP 35cmH2O和 PEEP 8cmH2O张开肺后 能以较低的压力或容量达到期望的效果 在以下 3个方面优于常规正压通气加 PS 而未见副作用 气体交换（ PaO2） 动态肺顺应性（ Cdyn） 通气效能指数（ VEI） BMC Pulm Med 2008;8:10 11 PPCOLC与 PPC PS改善气体交换比较 12 PPCOLC与 PPC PS改善肺顺应性比较 13 PPCOLC与 PPC PS改善 VEI比较 14 如何施行张开肺策略 常频通气 先以较高的 PIP(VT)、 PEEP、 MAP使肺张开 然后再逐渐降低 PIP 使肺张开的 PIP、 PEEP、 MAP具体数值 因人因病而异 如参数的具体数值恰当 不仅可使 PaO2、 PaCO2、 pH 还可张开能够张开的肺泡 便于继续使用较低的压力或容量进行通气 15 如何选择适当的张开肺的 PIP、 PEEP？ 有以下几种方法： 利用张开肺工具（ Open Lung ToolTM ） 16 根据压力容量环进行选择 以达到最大容量时的压力作为 PIP 以比容量开始下降时的压力高 2cmH2O作为 PEEP 17 根据血气判断 试调 PIP和 PEEP使充氧改善 氧合明显改善表明肺已张开： PaO2 , PCO2,TCSO2,pH， FiO2 肺泡 -动脉氧分压差 AaDO2 正常值 25mmHg 氧合指数 OI 正常值 400 18 根据 X线胸片判断 如两肺野浑浊度未见改善 表明肺尚未扩张 需增加 PIP、 PEEP、 MAP 如两肺野透明度改善 提示肺已张开，压力适度 如两肺野透明度过高 提示通气过度，应适当降低压力 19 吸气峰压（ PIP） PCV方式专用，间接调节实际 VT 作用： PIP： MAP、 PaO2 VT、 VE、 PCO2、 pH 随 PIP增高：疗效 、气压伤可能性 一般不 30cmH2O为宜 ，避免出现 “鸟咀 ” J Emerg Trauma Shock 2010; 3(1):43-51 N Engl J Med 2004;351: JAMA 2008;299(6):693-695 VCV时， PRVC（ PRVG）有助克服此缺点 20 鸟嘴现象示意图 21 呼气末正压（ PEEP） 作用：防止肺泡萎陷，逆转肺水肿 MAP， PO2 副作用： VT， VE， PCO2， pH 高（ 8 10 cmH2O）：较少用 中（ 5 7 cmH2O）：常用 低（ 2 4 cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性 ， VT 推荐的 PEEP数值为 6cmH2O 22 PEEP数值与肺顺应性的关系 23 提高 PEEP对重样的效果依基础水平而异 24 吸气时间（ TI） TI 长短与张开肺的作用及 MAP有关 PCV时： PIP决定波的高度 TI 决定峰压（平台压）持续的时间 随着 TI延长，尖波 正弦形 方形 矩形 方形、长方形波显然有利于张开肺 并可提高 MAP,使 PaO2,逆转肺水肿 但高 PIP结合长 TI 可致肺过度膨胀、气漏 25 TI 长短与波形的关系 26 VCV时： TI 是决定 VT 的因素之一 设定 VT 情况下， TI 主要影响波形 延长 TI ：波形变低， PIP， MAP 有两个旋钮可以帮助克服上述缺点 加速吸气压上升时间（ Trise） 将 Trise缩短至 5% 和（或）延长吸气末停顿（ EIP,Tpause） 将 Tpause延长至 20% 30% 使波形变成方形或矩形 27 VCV时 TI对波形的影响 28 吸气与呼气时间比例（ I : E） 正常新生儿为 1 : 1.5 2 改变比例， VCV时影响 PIP、 MAP PCV时影响平台持续时间及气体分布 进而影响氧合和 PO2 除非 TE 过短，一般不影响 PCO2 开始时一般推荐采用 1 : 1 29 压力控制反比通气（ PCIRV） 采用逆转的 I : E比例 设定值 1 2（ 3 ） : 1 用于治疗肺不张、 ARDS、重症 HMD 有较强的使肺张开的作用 高频率时，注意 TE 过短引起的副作用 应严格掌握适应症！ 30 呼吸频率（ RR） 作用： VE = VTRR， 一定限度内，增加 RR： VE、 PO2、 PCO2、 pH RR过快， TI 5TC： VT、 VE、 PO2 TE 5TC： VT、 VE、 PCO2、 pH RR变、 I : E不变：不影响 MAP、 PO2 RR、 TI 均变：影响波形、 MAP、 PO2 31 提高 RR：由于 VE、 PCO2、 pH 肺小动脉逆理加压反应缓解 肺动脉高压减轻 , 右向左分流减少 可在不提高 MAP情况下 显著升高 PO2 调节 RR应注意与 I / E比例协调 除非 PaCO2过高， RR勿太快 一般推荐开始时 RR采用 40b/min 32 平均呼吸道压力（ MAP） 一个呼吸周期中各瞬间压力的均值 MAP=K（ PIP-PEEP） TI /（ TI+TE） +PEEP K为波形常数 方形波： K=1，正弦波： K=0.5 K值随 FR及 TI而变化 33 提高 MAP有利使肺张开 逆转肺水肿，升高 PO2 提高 MAP的方法有 4： 提高 FR (或缩短 Trise) 提高 PIP 提高 I : E比例（或延长 Tpause ） 提高 PEEP 开始时应以较高的 MAP使肺张开 34 提高 MAP的 4种方法 35 MAP的高低与充氧效果的关系 36 潮气量 （ VT） 在 VCV模式下， 可直接设定 VT 有 PRVG功能的呼吸机更佳 在 PCV模式下，屏幕上可显示实际 VT 屏幕上同时显示吸入 VTI和呼出 VTE时 应以呼出 VTE为准 一般推荐开始时的 VT为 6ml / kg 37 压力波形（ WF） 波形由各有关因素互相作用决定 VCV时： VT决定压力上升高度 坡度随 FR、 TI 而变化，多呈斜坡形 PCV时： PIP决定压力上升高度， FR决定其速度 TI 决定平台压持续的时间，多为正弦形、方形 调节 Trise ： 5、 10、 20 和（或） Tpause ： 10、 20、 30 可改变波形，改善效果 38 现代呼吸机有波形旋钮 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 方形、矩形： 峰压持续时间较长， MAP较高 防治肺泡萎陷、改善通气分布较好 缺点是影响静脉回流，气漏危险性增加 正弦形、斜坡形： 优、缺点恰好相反 对 ARDS推荐使用方形或矩形波 39 实践证明： 使用 OLC策略后 按照推荐的参数具体数值进行通气 使用较低的 PIP、较高的 PEEP、较小的 VT 可明显降低病死率 J Emerg Trauma Shock 2010; 3(1):43-51 JAMA 2008;299(6):693-695 Ned Tijdscher Geneeskd 2003;147(8):327-331 Am J Respir Crit Care Med 2005;172(7):798-806 Crit Care Med 2006;34(5):1311-1318 40 高频通气 与常频通气一样适用 OLC，且效果相当 F : 5 10HZ FiO2 : 0.6 MAP : 8 10cmH2O，每隔 2 min提高 2cm 直至 FiO2 0.25或无改善为止 张开肺所需的 MAP 约为 20cm左右 维持约 20min, 然后根据血气 Q1h渐降参数 Am J Respir Crit Care Med 2005;172(7):798-806 J Pediatr 2009;154(5):635-636 41 （ 2）肺保护性通气策略 机械通气时的肺损伤 潮气量过大 容量损伤 气漏 压力过高 压力损伤 气漏 肺泡周期性的开、合 撕裂伤 撕裂伤 炎症介质 生物伤 FiO2 0.6 氧自由基毒性 42 防止肺损伤的策略 机械通气的血气目标值 允许性低氧血症 PaO2 ：足月儿： 60 80mmHg 早产儿： 55 70mmHg 允许性高碳酸血症 PaCO2 ： 40 55mmHg 允许性酸中毒 pH ； 7.2 7.25 目标值不是要求达到 “正常范围 ”！ 43 一当好转及时过渡到辅助和自主通气 PCV(VCV) SIMVSPONT 辅助和自主通气模式有 压力支持通气 PSV 容量支持通气 VSV 按比例辅助通气 PAV 双相正压通气 BiPAP 持续呼吸道正压 CPAP 44 小小 结结 新生儿 ARDS是一危重症 机械通气要点是张开肺和保护肺策略结合 首先以较