常用方剂的应用

第二节 常用方剂的应用 一、治法与方剂 1.治法与方剂的概念： 方剂的概念： 方剂是在中医基本理 论的指导下，根据病情需 要，按着一定的 组成原则 ，选择适当的药物，确定 合适的剂量，配伍成一定 的剂型，说明服法，用于 临床治病的药方。 方剂学的概念 方剂学 是研究并阐明 治法 和 方 剂 的理论及其临床运用规律的一 门学科。 与中医临床各科有着广泛而密 切的联系，是中医学的基础学科 之一 。 治法： 是在辨清证侯，审明病因、病机 之后，有针对性的采取的治疗方法（ 原则）。 常用的治法有： 汗、吐、和、下、温、清、消、补 2.治法的发展 ： 早在 黄帝内经 中就有丰富的治疗理 论的记载。如 素问 ： “ 其高者，因而 越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之 与内；其在皮者，汗而发之 。 ” 汉末，张仲景把治法和方证融为一体， 总结出了一整套临床辨证论治的体系。后 世医家也不断完善和丰富中医的治疗方法 ，使其更加适应各种病证的治疗需要。 3.治法可分为治疗大法和具体治法两 类 （ 1）治疗大法： 具有一定概括性的、针对某 一类病机共性所确立的治法 -“ 八法 ” 。 （ 2）具体治法： 针对具体证侯所确定的治疗 方法。每一个方子的功用就是一个具体的 治疗方法。临床上，针对每一位病人的具 体病症，确定适合病人具体情况的治疗方 法。 如： “ 发汗解表，宣肺平喘 ” 等。 4、多种体系的辨证思想 导致有多种体系的治法 中医在长期的发展过程中，形成了多种的辨证 思想体系，从而形成了多种治疗方法体系。 （ 1）脏腑辨证 如： “ 宣肺止咳 ” 、 “ 补益脾胃 ” 等。 （ 2）六经辨证 如： “ 和解少阳 ” 、 “ 泻下阳明热结 ” 等 。 （ 3）卫气营血辨证： -如： “ 清气分热 ” 、 “ 清营凉血 ” 等。 （ 4）八 纲 辨 证： -如： “ 表里双解 ” 、 “ 清里热 ” 等。 还有 三焦辨证、经络辨证 等多种辨 证论治方法体系。临床上我们必须把中 医基本理论与病人具体病机和症候表现 相结合，才能发挥中医药的优势。 5. 方剂与治法的关系 方剂与治法的关系是辨证的： （ 1）从历史发展上看： 先有方后有法。治法产生于方剂 ，即治法是后于方剂形成的理论。 方剂 治法 （ 2）在临床的辨证论治上看： 方剂从属于治法，方剂依附于治 法。辨证施治的四个阶段是 理、法、 方、药 。治法当其已经由经验上升为 理论之后，就成为指导遣药组方和运 用成方的指导原则。 治法 方剂 （ 3）综合的看方剂与治法的关系 从方剂的运用经验不断形成了治法 以后，治法又能反过来指导创立新的 方剂。同时只有用方之后，才能验证 其治法的正确与否。 所以说： “ 治法是指导遣药组方的 原则，方剂是体现和完成治法的主要 手段。 ” 总之，方剂与治法的关系是十分 密切的，既不能有法无方，也不能 有方无法。法定之后，才能配伍组 方。故此， 理、法、方、药 就成为 中医辨证论治完整体系的高度概括 。 学习单元 1 治法 早在 黄帝内经 里就记载有很 多关于治法的理论和具体方法。到了 伤寒杂病论 时，张仲景创立了 六 经辨证 一整套中医辨证论治的体系， 从而大大的丰富和提高了治法的内容 。以后，许多后世医家又创立了很多 新的治法。但这么多的治疗方法，一 般可概括为 汗 、 吐、和、下、温、清 、消、补 八法。 “八法 ”的内容 1.汗法 ： 是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发 肺气等作用，是在表的外感六淫之邪随汗 而解的一类治法。 汗发除了主要治疗外感六淫之邪所致的 表证外，凡是腠理闭塞、营卫不和、或虽 有汗而寒热不解等病证，都可以使用汗法 。如：麻疹初起，疹出不畅；疮疡初起， 恶寒发热；痢疾、疟疾等而有表证者，均 可使用汗法治疗。 2.吐法 ： 是通过涌吐的方法，使停留在 咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物 从口中吐出的一类治法。 适用于痰涎壅滞、宿食壅阻胃脘、 毒物尚在胃中等证。体质虚弱或有痼疾 者，慎用。因为吐法伤胃气，故体弱者 慎用。 3.和法： 通过和解或调和的方法，使半表半 里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以 解除的一类治法。 和解： 和解表里，针对邪在半表半里。 调和： 调和脏腑功能，以达到治病的目的。 伤寒明理论 中说： “ 伤寒邪在表者， 必渍形以为汗；邪在里者，必荡涤以为利； 其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜 ，又非吐下之所对，是当 和解 则可矣。 ” 这 就是指和解。 4.下法 ： 通过泻下、荡涤、攻逐等作用 ，使停留于胃脘的宿食、燥屎、冷积、 瘀血、结痰、积水等从下窍而出，以祛 邪除病的一类治法。 适用于邪在肠胃，如大便不通、燥 屎内结、痰饮内停、瘀血停滞等。 5.温法 ： 是通过温里祛寒的作用，以治 疗里寒证的一类治法。 适用于里寒证。 素问 至真要大论 说： “ 寒者热之 ” 。 表 寒证 汗 法 ； 里 寒证 温 法 6.清法 ： 是通过清热、泻火、解毒、凉血等 作用，以清除里热之邪的一类治法。 适用于里寒证。 素问 至真要大论 说 ： “ 热者寒之 ” 。 若热伤阴津，阴液耗伤太过，这是应用苦 寒之品，但热不退，是由于 “ 寒之不寒，是 无水也 ” ，故应与滋阴并用。 表热证 汗法；里热证 清法 7.消法 ： 是通过消食导滞、行气活血、 化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰 、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐 消缓散的一类治法。 适用于饮食停滞、气滞血瘀、 癥 瘕 积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积 、疮疡痈肿（未溃期）等病证。 素问 至真要大论 说： “ 坚者消之 ” 、 “ 结者散之 ” 。 8.补法 ： 是通过补益人体气血阴阳，以 主治各种虚弱证侯的一类治法。 适用于气血、阴阳以及脏腑的虚弱等 证。 上述 八种 治法，不能孤立对待。因 为病情复杂，往往不是单用一法所能适 应并取效的。在运用过程中，常须数法 结合运用，才能全面照顾。正如 医学 心悟 中所说： “ 一法之中，八法备焉 。八法之中，百法备焉。 ” 因此，临证 处方，必须针对具体病情，恰当掌握八 法，灵活运用八法，才能提高疗效。 学习单元 2 方剂的组成 与变化 方剂的组成，是中医临床辨证 确立治法后，依法组药成方得一个 重要环节。组药成方并不是简单的 把药物堆积在一起，而是要按照方 剂的 组成原则 ，妥善配伍的。临床 上只有运用这种原则组方，才能对 疾病有治疗作用，受到良好的治疗 效果。 方剂的配伍目的 配： 搭配、组织； 伍： 队伍、序列。药物 的功用各有所长，也有所短，只有通过药 物合理的配伍，调节偏性，制约毒性，增 强或改变原有的功能，消除或缓解其对人 体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相 成的综合作用，使各具特性的群药组合成 一个新的有机整体，这就是中医方剂中配 伍的意义所在。 A.增强药力 增效 功用相近的药物配伍，能增强治疗 作用，这种配伍方法在组方运用中较为 常用。这也是我们常说的 “对药 ”，如： 桑叶、菊花，共同能增强疏散风热、清 热解毒的作用；桃仁、红花，同用增强 活血祛瘀的功用。 B.控制药物的毒副作用 减毒 “是药三分毒 ”。 中药也有毒副作用，通 过药物相互配伍能降低、减弱或消除药物的 毒副作用。如：十枣汤中用了甘遂、大戟、 芫花三味药，这三味药均有毒性，但用十枚 大枣煎汤送服，就能大大降低三味药的毒副 作用。生姜和半夏相伍，生姜不仅能解半夏 之毒，还有温中止呕的作用。附子与干姜相 配伍，不仅能增强附子温阳的作用，而且干 姜能解附子之毒。这就是我们常说的药物配 伍相反相成的作用。 C.产生协同作用 药物之间在某些方面具有一 定的协同作用，常相互需求而 增强某种疗效。如：中医常说 “ 附子无姜不热 ” ，附子与干 姜配伍，能增强温壮阳气的功 效 D.控制多功用单味中药的发挥方向 如： 桂枝具有 解表散寒、调和营卫、温经 止痛、温经活血、温阳化气 等作用。 桂枝 麻黄 ，具有解表散寒作用； 细辛 ，具有温经止痛的功用； 芍药 ，具有调和营卫的功效； 丹皮 ，具有温经活血的作用。 再如： 方剂学中的 “ 制性取用 ” 就是用 一味或几味药物，制约某一药物的性 味，取其功用，从而达到治疗疾病的 作用，象温脾汤中用大黄，大黄属寒 凉之品，而本方治疗寒积便秘，但用 附子制约了大黄的寒凉，而取其泻下 的功用，从而达到泻下寒积的目的。 E.扩大治疗范围，适应复杂病情 中医药学在长期的发展过程中 ，产生了不少针对基础病机的基础方 剂 （ 四君子汤等 ） ，但在临床上中医 学讲究辨证论治，医生在确诊后，应 根据病人的实际病情，选择适当的药 物进行配伍，随证合药，全面兼顾， 适应病情的需要。这就要求我们用药 要有严格性和灵活性。 1. 方剂的组成原则 方剂的基本结构也就是我们常说的 方剂的组成原则，即组成方剂的配 方准则，用 君、臣、佐、使 来表示 方剂的主从关系和方剂结构的配方 准则。 早在 黄帝内经 中就有论述： “ 主病之为君，佐君之为臣，应臣之 为使 ”。明代何柏斋进一步阐述为 ： “大抵药之治病，各有所主。主 治者， 君 也。辅治者， 臣 也。与君 药相反而相助者， 佐 也。引经及治 病之药至病所者， 使 也 。 ” 君 、 臣 、 佐 、 使 的意义 ： （ 1） 君药： 针对主病或主证起主要作用的 药物。 君要 是方剂中不可缺少的药 物，疗效如何关键在于 君药 。如麻 黄汤中之麻黄。 （ 2） 臣药： 辅助君药加强治疗主病或主证 作用的药物。如麻黄汤中之桂枝 。 针对重要的兼病或兼证起主要 治疗作用的药物。如小青龙汤中 之干姜、细辛。 （ 3） 佐药： 佐助药： 配合君、臣药以加强 治疗作用，或直接治疗次要兼证 的药物。如麻黄汤中之杏仁，治 疗喘证。 佐制药： 用以消除或减弱君、臣 药的毒性，或能制约君、臣药峻烈 之性的药物。如十枣汤中之大枣。 反佐药： 病重邪甚，可能拒药时 ，配用与君药性味相反而又能在治 疗中起相成作用的药物，以防止药 病格拒。 （ 4） 使药： 引经药： 能引领方中诸药至特 定病所的药物。如配伍牛膝能下 性等。 调和药： 具有调和方中诸药作 用的药物。主要是调和不同性质 的药物使其发生协调作用。 2. 方剂的组成变化 （ 1） 药味增减的变化 随证加减： 在主药和主证不变的 情况下，加入某些与病情相适应的药 物，根据次要症状或兼证变化而进行 加减，即减去某些与病情不相适应的 药物，根据病人的实际病情加入相适 应的药物。 增减方中药味， 主药、主证 随之改变，方名亦变。 如： 桂枝汤 +饴糖（主药）、倍 芍药 小建中汤 麻黄汤去桂枝 +石膏 麻杏石甘 汤 （主证变了），是在主药不变的 前提下，随着配伍药物的不同，而 出现不同的方名、功效、主治等。 药物配伍的变化： 主要药物配伍发 生变化时，可影响方剂的作用。如： 麻黄 +桂枝 -解表发汗 +石膏 -解表清热 +细辛 -解表散寒 +薏苡仁 -祛湿发汗，治湿家身烦疼 再如： （ 2） 药量的变化 改变方剂的主药和主治。 改变方剂药力的大小或扩大其治疗范围 （ 3） 剂型变化 剂型变化是指同一个方剂，由于剂型不 同，在运用上也有区别。这种区别一般是指 丸 者缓也， 汤 者荡 （ 急 ） 也，多数是指丸剂 和汤剂的变化。例如理中丸是治疗脾胃虚寒 证的方剂，如将理中丸改为汤剂内服，则作 用快而力峻，用于病情较重或急者；反之， 如病情较轻或缓者，不能急于求效，则多以 汤改丸，取丸剂作用慢而力缓。 6.酒剂： 又称药酒，古称酒醴。它是将 药物用白酒或黄酒浸泡，或加温隔水 炖煮，去渣取液，供内服或外用。酒 有活血通络、易于发散和助长药效的 特性，故常在祛风通络和补益剂中使 用，如风湿药酒、参茸药酒、五加皮 酒等。外用酒剂尚可祛风活血、止痛 消肿。 7.露剂： 亦称药露，多用新鲜含有挥 发性成分的药物，用蒸馏法制成的芳 香气味的澄明水溶液。一般作为饮料 及清凉解暑剂，常用的有金银花露、 青蒿露等。 8.冲剂： 冲剂是将药材提取物加适量赋形 剂或部分药物细粉制成的干燥颗粒状或块 状制剂，用时以开水冲服。冲剂具有作用 迅速、味道可口、体积较小、服用方便等 特点，深受患者欢迎 。 9.锭剂： 是将药物研成细粉，或加适当的 粘合剂制成规定形状的固体剂型，有纺锤 形、圆柱形、条形等，可供外用与内服。 内服，取研末调服或磨汁服；外用，则磨 汁涂患处，常用的有 紫金锭、万应锭 等。 方剂的用法 一、用法： 详见中药煎服法 。 第二节 中药的用法 一、汤剂煎煮法 1.煎药用具： 2.煎药用水： 3.煎药火候 ： 4.煎煮方法 ： (1)先煎： 如石膏、代赭石、龙骨、制附子等。 (2)后下： 如薄荷、青蒿、木香、砂仁、沉香等。 (3)包煎： 如滑石、青黛、旋覆花、车前子等。 (4)另煎： 如人参、羚羊角、麝香、鹿茸等。 (5)溶化： 如阿胶、鹿角胶、鸡血藤胶及饴糖等。 (6)泡服： 如藏红花、番泻叶、胖大海等。 (7)冲服： 如牛黄、珍珠、羚羊角、猴枣、蛤蚧等 (8)煎汤代水： 如灶心土、玉米须、丝瓜络等。 中药的煎煮方法 首 次 : 加凉水没过手背，泡 30-60分钟， 大火烧开，小火煮 20分钟，出汤。 第二遍 : 加热水（加首次量的 2/3） ,继续小 火煮 20分钟，出汤，与首次汤合并 。 第三遍 : 加热水（首次量的 1/3） ,继续小火 煮 10分钟，出汤，与首次汤合并。 服用方法 : 将上述煎好的药汤温服， 2-3次 /日，每日一剂 ,连 服至疗程。 服用时间 : 饭前 20分钟服或饭后 30 分钟服。 先煎的药 : 在上述药浸泡的同时，先将 此药小火煎 20-30分钟，然后 再与上述药同步煎煮 后下的药 : 此药无须浸泡，在上述 “ 首次 ” 煎煮 10分钟时，再入此药， 此后煎煮方法与上述同步。 散剂服法 : 待上述药煎毕服用前，将此 散剂冲入药汤中充分溶化， 一同服用。 注意事项： 1.上述中药连续煮三次，合并煎液备服，也 可 2-3副中药同时煎，方法同上，煎液分 2-3 天 (4-6次 )服完。煎液放冰箱冷藏，服时加 热 。 2.煎药时药锅加盖，留缝隙，期间翻药 2次。 3.中药煎糊者不可服用。 4.煎药用锅： 砂锅、不锈钢锅、搪瓷锅、陶 瓷锅等都可以用来煎药，切忌用铁锅、铜锅 。 二、服药法 1.服药时间： 病在上焦，宜食后服；病在下焦， 宜食前服；补益药与泻下药，宜空腹服 ；安神药宜临睡前服；对胃有刺激的药 物宜食后服；急性重病则应频服；慢性 病要按时顿服。特殊服法：驱虫药要清 晨空腹服用；治疗疟疾应在发病前 2小 时服用药物；昏迷者鼻饲给药。 2.服用方法： 一般每日 2 3次，通常为早餐 前、晚餐后，服药与用餐最好间隔 30分钟。 3.服药食忌 病忌： 如水肿患者少食盐；消渴 患者（糖尿病）少食糖等。 药忌： 有些药物也不能与一些食 物同食，如地黄与萝卜、土茯苓与茶叶 、荆芥与河豚、无鳞鱼等。 学习单元 3 常用方剂介绍 了解解表、泻下、和解、补益、祛湿、 祛痰剂的概念。 掌握 11副常用方剂的组成、功效、主治 。 能够正确介绍方剂中每味药物的作用。 一、 解解 表表 剂剂 【 主治 】 a.表证 ； b.邪在肌表的疾患 。 【 组成 】 解表药为主 ； 【 作用 】 宣通肌表，发散外邪 。 （ 发汗 ,解肌 ,透疹 ；） 【 立法依据 】 “ 因其轻而扬之 ” 、 “ 其在皮者，汗而发之 ” 。 八法 汗法 概 念一、 解解 表表 剂剂 外感六淫邪气，邪留肌表之证 发热，恶寒，头痛，脉浮 。 解表剂 麻疹初起证； 痈疮初起证； 水肿初起证。 解表剂 辛温解表 辛凉解表 扶正解表 分类 解表剂 辛温解表 【 适应证 】 外感 风寒 表证 【 证候 】 共证 + 无汗，项强身痛， 口不渴 , 苔薄白 ,脉浮紧 。 【 代表方 】 麻黄汤、桂枝汤、 九味羌活汤、小青龙汤。 解表剂 辛凉解表 【 适应证 】 外感风热表证； 【 证 候 】 共证 +口渴 ,咽痛，舌偏红舌 苔薄黄 ,脉浮数 ； 【 代表方 】 银翘散、桑菊饮、麻杏甘石汤 。 解表剂 扶正解表 【 适应证 】 体虚外感表证 【 证 候 】 气血阴阳之虚证 + 表证 【 代表方 】 败毒散、加减葳蕤汤。 麻黄附子细辛汤、葱白七味饮等 。 解表剂 解表剂使用注意 二、发 汗 程 度 三、煎 服 法 四、饮 食 宜 忌 一、 辨 别 表 里 解表剂 * 凡邪已入里（麻诊已透、痈疮已溃、 虚性水肿、吐泻伤津者）不宜应用。 * 表里同病者，宜 “ 先表后里 ” ；表里 俱急者，则宜 表里双解 。 辨别表里 解表剂 掌握发汗程度： *药后取汗应适度，以全身 微微汗出 者为佳； 伤寒论 ： “ 遍身 漐漐 ，微似有汗 ” 。 * 若药后无汗或汗出不透，则外邪不得尽去。 * 若汗出太过，甚则大汗淋漓，则易伤津耗气 ，甚则亡阴亡阳。 解表剂 煎服法 : 入汤剂不宜久煎 ； 宜热服以助汗； 温覆要适度； 药后应避风，以免重感外邪； 药后不汗，可再服。 解表剂 饮食宜忌： 服药期间忌食生冷、油腻食物。 解表剂 桂 枝 汤 伤寒论 【 组成 】 桂枝三两 芍药三两 大枣十二枚 生姜三两 甘草炙二两 【 用法 】 大枣 1.辛温解表剂 原方五味 口 父 咀，以水七升，微火取煮 取三升，适寒 温 ， 服一升。服已须臾， 啜热稀粥 一升余，以助药力。 温覆 令一 时许， 遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可 令如水流漓，病必不除。若一服汗出病 瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服 如前法；又不汗，后服小促其间，半日 许，令三服尽。若病重者，一日一夜服 ，周时观之，服一剂尽，病证犹在者， 更作服；若不汗出，乃服至二三剂。禁 生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶 等物。 桂枝汤 原方服用法 【 主治 】 外感风寒表虚证。（太阳病中风） 正邪相争： 发热、恶风、头痛、 风寒客表 苔白不渴、脉浮缓； 邪气波及肺胃： 鼻鸣、干呕； 卫阳不固，腠理疏松 ： 恶风； 营阴不能内守而外泄 ： 汗出。 【 病机 】 风寒客表，营卫不和。 【 治法 】 解肌发表，调和营卫。 * 柯韵伯有谓 “ 自汗与发汗迥别，自 汗乃营卫不和，发汗使营卫相合，自汗伤 正，发汗去邪 ” 。 桂枝汤 营卫不和 君 ： 桂枝 散寒解肌发表； 温助卫阳。 臣 ： 白芍 滋养营阴， 收敛阴液。 佐 ： 生姜 辛散风寒，助君以解表调卫； 温胃止呕； 大枣 补益脾胃；助白芍以和营血。 * 姜、枣相配，助桂、芍以调和营卫。 使 （兼） ：炙甘草 调和诸药。 桂、芍相配： a. 解肌 发表，调和营卫； b.散 中有收，使祛邪而不伤 正，养阴而不留邪。 方解 桂枝汤 * 桂、草相配，辛甘化阳，以助阳实卫； * 芍、草相配，酸甘化阴，以养阴和营。 * 原方服用法强调： a.“ 啜热稀粥 ” 补充谷气，以助驱邪外出； b.“ 温覆 ” 以助汗祛邪。 * 配伍要点： 桂 + 芍 ; 桂 + 草 ;芍 + 草。 【 运用 】 1.本方是治疗外感风寒表虚的代表方剂 。 （ 名医论方 ） 2.辨证要点： 发热头痛，汗出恶风，脉浮缓。 桂枝汤 “ 太阳中风 ,阳浮而阴弱 ,阳浮者 ,热自发 , 阴弱者 ,汗自 出 .啬啬恶寒 ,淅淅恶风 ,翕翕发热 ,鼻鸣干呕者 , 桂枝汤 主之 .” 张仲景 伤寒论 “ 此为仲景群方之魁 ,乃滋阴和阳 ,调和营卫 ,解肌发 汗之总方也 .凡头痛发热 ,恶风恶寒 ,其脉浮而弱 , 汗自出 者 ,不拘何经 ,不论中风、伤寒 ,杂病 ,咸得用此发汗 .若妄 汗妄下 ,而表不解者 .仍当用此解肌 .如所云头痛 , 发热 ,恶 寒 ,恶风 ,鼻鸣干呕等病 ,但见一症即是 ,不必悉具 ,惟以脉 弱自汗为主耳 .” 柯琴 伤寒来苏集 .伤寒附翼 ) 名医论方名医论方 桂枝汤 3.临证加减： 本方亦能 “ 化气调阴阳 ” 而用治 内科杂病属于阴阳、营卫、气血不和者，诸如 ： a. 虚人自汗证 + 黄芪、白术； b. 低热证 + 白薇、银柴胡； c. 病后、产后体虚 + 黄芪、当归。4.现代用治： 感冒、流行性感冒、上呼吸道感染属风寒表 虚者。 此外神经衰弱、神经性头痛、病毒性心肌炎 、冻疮、冠心病等属于营卫、阴阳不和者。 桂枝汤 5.现代研究： 本方具有发汗解热、抗炎镇痛、抑制病毒、调 节肠道和免疫功能及心血管等作用。 6.名词术语解释： 调和营卫 7.衍化方： 本方 + 葛根 -桂枝加葛根汤 （ 伤寒论 ） 。 8.类方比较： 麻黄汤与桂枝汤 芍药 甘草 桂枝汤 调和营卫： 是指能纠正营卫不和，解除风 邪的一种治法。风邪自表而入，可引起营 卫不和，见头痛发热，恶风汗出，脉浮缓 等证候，治疗上可用桂枝汤解肌发表，调 和营卫，纠正这种营卫不和的状态。 桂枝汤 类方比较 麻黄汤 桂枝汤 麻、桂相须为用，发汗散寒力强， 并能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂。 适用于外感风寒表实，肺气失宣而见 恶寒发热，无汗而喘脉浮紧者。 桂 .芍相制而用 ,发汗解表之力较逊， 并善调和营卫。用于外感风寒表虚， 兼营卫不和而见发热头痛 ,汗出恶风， 浮缓者 。 均能散寒解表。用治外感风寒表证， 以恶 寒，发热，头痛，苔薄白，脉 浮为特征。 桂枝汤 * 桂枝加葛根汤 （ 伤寒论 ） 组成 ：本方 + 葛根 功用 ：解肌舒筋。 主治 ：太阳病。项背强几几汗出恶风者。 桂枝汤 吴鞠通 (1758 1836)， 中国清代医学 家。名塘。江苏淮阴人。 青年时攻科举习儒， 19岁时父亲病故， 于是弃儒学医。后被选副贡入京，参与 四 库全书 医书部分的抄写检校工作，读了吴 又可 温疫论 深受启发，又研读晋唐以降 各家学说，收益不浅，于医学知识大有长进 。乾隆五十八年（ 1793）京都大疫流行，不 少病人因治疗不当而死亡，吴鞠通利用叶天 士之法奋力抢救，抢救了数十病人，名声大 振。吴鞠通有感于当时医生墨守伤寒治法不 知变通， 撰写 温病条辨 六卷，提出温病 的三焦辨证学说，对温病学说贡献很大 ， 是 继叶天士、薛雪之后的温病学派重要代表人 物。 银翘散、桑菊饮 温病条辨 1.辛解表剂 银 翘 散 温病条辨 连翘 一两 银花 一两 苦桔梗 六钱 薄荷 六钱 竹叶 六钱 生甘草 五钱 荆芥穗 四钱 淡豆豉 五钱 牛蒡子 六钱 【 用法 】 【 组成 】 用法： 原方杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎， 香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清， 过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一 服，日三服，夜一服；轻者三时一服，二服， 夜一眠；病不解者，作再服。 银翘散 原方服用法 【 主治 】 温病初起。（风热表证） 邪留肌表 发热、微恶风寒、舌尖 红苔薄黄，脉浮数； 风热邪毒上攻 咽痛； 热灼津伤 口渴； 风热犯肺 咳嗽； 【 病机 】 风热袭表，热毒偏盛。 【 治法 】 辛凉透表，清热解毒。 风热 袭表 牛蒡子 银翘散 君 : 金银花 a.清热解毒，芳香辟秽； 连 翘 b.轻散透表。 臣 : 薄 荷、牛蒡子 辛凉解表，利咽解毒 荆芥穗、淡豆豉 辛散透邪。 * 四药助君以加强疏散风热，透邪外出之力。 * 荆芥药性微温，在大堆寒凉药中，温性被制 ，而存其发汗透邪之力，故属 “ 制性存用 ” 之 药。 方解 银翘散 佐： 桔梗 宣肺化痰止咳。 竹叶、芦根 清热生津，除烦止渴 。 使： 甘草 清热解毒，调和诸药。 * 桔梗、甘草相配，为 “ 桔梗甘草汤 ” ；功能清利咽喉，化痰止咳 。 配伍要点： a.解表药 + 清热药； b.方中佐以药性微温的荆芥之义。 薄荷 银翘散 1. 温病条辨 称本方为 “ 辛凉平剂 ” ，适用于 风温初起之表证。 （ 名医论方 ） 2.辨证要点： 发热、微恶寒、咽痛、口渴、脉浮数。 3.临证加减 ： 常用治风热邪在卫分的病症： “ 流感 ” 、 “ 乙脑 ” 初起； 扁桃腺炎、 咽喉炎； 痈疮初起； 麻疹初起。 4.现代研究 ： 有解热、抗炎、抗菌、抗病毒、增 强免疫功能等作用。 5.名词术语解释 ： 制性存用 6.病案分析 【 运用 】 银翘散 吴鞠通 ： “ 本方谨遵 内经 风淫于内，治 以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以 甘苦之旨；又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清 心凉膈散，辛凉 苦甘，病初起，且去入里之黄 芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解 毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆 手太阴药也。 此方之妙，预护其虚，纯然清 肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去 实之能，用之得法，自然奏效。 ” 温病条辨 银翘散 名医论方 制性存用 ：指在方剂配伍中 , 一味药物的药性被其他的药 物所制约 ,但仍发挥其应有 的作用。银翘散中之荆芥 。 银翘散 现病史： 某女 ,1岁 .1961年 6月 27日会诊 .麻疹 10天 ,高热 不退 , 无汗 ,面红 ,气粗 ,咳不爽 ,腹满，足冷大便稀 ,日 3 次 , 小便短黄 .舌红 ,中心 苔黄 ,脉数沉有力 .病由疹出未 透感风 ,导致麻毒内闭 ,治宜宣透 . 处方 : 银花连叶二钱 , 连翘一钱半 , 桔梗一钱 , 荆芥一钱 , 炒牛蒡子一钱半 , 豆豉三钱 , 鲜芦根四钱 , 竹叶一钱半 , 僵蚕一钱半 , 粉葛根一钱 , 升麻八分 , 葱白 (后下 )二寸 , 注意避风 . 银翘散 二、泻下剂 凡以 泻下药 为主组成，具有通导大便、排除胃肠 积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治 疗里实证的方剂， 统称 泻下剂 。本类方剂是根据 素问 阴阳应象大论 “ 其下者 ,引而竭之； 中满者，泻之于内 ” 的理论立法。 属于 “ 八法 ” 中的 “ 下法 ” 。 形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因 寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者。人体 体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。 因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结 者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者 ，又当攻补兼施。因而泻下剂相应的分为 寒下 、 温下、 润下 、逐水和攻补兼施五类。 泻下剂 是为 里实证 而设，用于表证已解， 里实已成之时。若 表证未解 ，里实虽成，亦不 可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他 证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或 先解 表后攻里，或表里双解 ，方能切合病情。若兼 瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫 、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值 经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。 必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶 正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止 ，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食 ，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重 伤胃气。 1. 寒下 寒下剂 ，适用于里热积滞实证。症见大便秘 结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等 。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由 于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚至导 致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴 、枳实、木香、桃仁、丹皮等。 代表方 -大承气汤、大黄牡丹汤。 大承气汤 伤寒论 【 组成 】 大黄 酒洗，四两（ 12g） 厚朴 去皮，炙，半斤（ 24g） 枳实 炙，五枚（ 12g） 芒硝 三合（ 9g） 【 用法 】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去 滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上 微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（ 现代用 法：水煎，先煎厚朴、枳实后下大黄，芒硝溶服 ）。 【 功用 】 峻下热结。 【 主治 】 : 1.阳明腑实证。 大便不通，频转矢气， 腕腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热 谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦 黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流证。 下利清水，色纯青，其 气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干 燥脉滑实。 3.里热实证之热厥、痉病或发狂 等。 【 方解 】 君 :大黄 -苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实 热积滞。 臣 :芒硝 -咸寒润降，泻热通便，软坚润燥， 以除燥坚。 硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。 佐 :厚朴 -下气除满 枳实 -行气消痞 合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通 降下行以助泻下通便 。 四药相合，共奏 峻下热结 之功。本方峻下热结，承 顺胃气之下行， 故名 “ 大承气 ” 。 【 辨证要点 】 本方为治疗湿热血瘀肠痈的常 用方。临床应用以 右下腹疼痛拒按 ，舌苔黄腻 ， 脉滑数 为 辨证要点 。 【 现代应用 】 本方常用于 急性单纯性阑尾炎 、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔 虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管 结扎后感染 等属 湿热瘀滞 者。 【 使用注意 】 凡肠痈溃后以及老人、孕妇、 产后或体质过于虚弱者均应慎用或 忌用。 凡具有和解少阳、调和脏腑功能、调和 寒热等 作用 ，用以治疗少阳病半表半里证 、脏腑功能失调、寒热错杂等 病证 的一类 方剂，统称为和解剂 . 一 、概念 三 、 和解剂 二、分类与适应证 ： 1.和解少阳 用于少阳病（半表半里证）； 小柴胡汤。 2.调和肝脾 用于肝脾不和之证。 四逆散、 逍遥散。 3.调和肠胃 用于肠胃不和，升降失调之心下痞证。 半夏泻心汤。 和解剂 使用注意 ： 1. 和解少阳剂，主治邪在半表半里 之证。故凡邪仍在肌表，或邪已入里，阳明热盛者，均不宜使用； 2. 劳倦内伤，或气血虚损所致之 寒热往来，均不宜使用和解剂。 柴 胡 和解剂 【 组成 】 柴胡 半斤 黄芩 三两 人参 三两 半夏 洗，半升 生姜 切，三两 大枣 擘，十二枚 甘草 炙，三两 小 柴 胡 汤 （ 伤寒论 ） 【 用法 】 半 夏 和解剂 用 法 ： 原方七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，取三 升，温服一升，日三 服。 小柴胡汤 【 主治 】 1.伤寒少阳病 。 （半表半里证） 外感伤寒 热犯少阳，正邪相争 寒热往来，脉弦； 化热 传入 梳机不利 胸胁苦满； 少阳 扰心犯胃 心烦喜呕，默默不 胆热内犯 欲饮食； （ 半表半里证 ） 炎上 口苦，咽干，目眩。 2.妇人伤寒，热入血室证。 * 指妇人月经期间，外受风寒，化热内传，热与血相互搏结， 故见经水不当断而断，又见少阳寒热往来等证候者。 3.疟疾、黄疸及内科杂病见少阳证。 【 病机 】 热犯少阳，正邪相争，枢机不利。 【 治法 】 和解少阳。 （透表泄热，疏畅枢机） 小柴胡汤 君： 柴胡 重用之以透少阳（半表）之邪； 辛散疏畅少阳枢机的郁滞。 臣： 黄芩 清泄少阳（半里）之热； * 柴、芩相配：透表泄热，调畅气机，和解少阳 。 佐： 半夏、生姜 和胃降逆止呕； 人参、大枣 益气扶正以祛邪外出； 使 （兼）炙甘草 充实正气以防邪气内传。 调和诸药。 * 配伍要点 ： a.柴胡 黄芩 b.配伍参、枣、草之义 方 解 小柴胡汤 1.辨证要点 （名医论方） 寒热往来，胸胁苦满，口苦，脉弦。 2.临证加减 ： 兼气滞者 + 香附、苏梗、枳壳； 热入血室证兼血瘀者 + 归尾、桃仁、元胡； 兼热伤阴血者 + 生地、丹皮。 黄疸者 + 茵陈、山栀子。 3.现代运用： 感冒、疟疾、病毒性肝炎、胆囊炎、胆道感染 、胸膜炎、乳腺炎、睾丸炎以及产后发热等见少阳证者 。 4.衍化方： 大柴胡汤 运 用 小柴胡汤 明 吴昆 ： “ 邪在表则恶寒，邪在里则发热，邪在半表半 里，则恶寒且热，故令寒热往来； 少阳之脉行于两胁， 故令胁痛；其经属于胆，胆汁上溢，故口苦；胆者，肝 之府，在五行为木，有垂枝之象，故脉弦。柴胡性辛温， 辛者金之味，故用之以平木，温者春之气，故就之以入 少阳；黄芩质枯而味苦，枯则能浮，苦则能降，君以柴胡 ，则入少阳矣；然邪之伤人，常乘其虚，用人参、甘 草者，欲中气不虚，邪不得复传入里耳 !是以中气不虚之 人，虽有柴胡证俱，而人参在可去也；邪初入里，里气 逆而烦呕，故用半夏之辛以除呕逆；邪半在表，则荣卫 争，故用姜、枣之辛甘以和荣卫。 ” 医方考 名医论方名医论方 小柴胡汤 清 汪 昂 ： “ 此足少阳药也，胆为清净之腑， 无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜 和解。邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表 ，迎而夺之，勿令传太阴。柴胡味苦微寒，少阳 主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒，以养阴退热 为臣。半夏辛温，能健脾和胃以散逆气而止呕； 人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入 里为佐。邪在半表半里，则营卫争，故用姜、枣 之辛甘以和营卫，为使也。 ” 医方集解 小柴胡汤 名医论方 续 本方去人参、炙甘草 + 大黄、枳实、白芍 大柴胡汤 （ 金匮要略 ） 功效： 和解少阳，内泻热结。 主治：邪犯少阳，实积阳明之 少阳、阳明合病。 小柴胡汤 衍化方 四、补 益 剂 一、概念：一、概念： u组成 ： 补益药物为主 u功效 ： 滋养、补益人体气血阴阳不足 u主治 ： 各种虚证 二、二、 适应证、代表方：适应证、代表方： 补气 气虚证 四君子汤、参苓白术散、补中益气汤 补血 血虚证 四物汤 、 归脾汤 、当归补血汤 气血双补 气血双亏证 八珍汤 、炙甘草 补阴 阴虚证 六味地黄丸 、大补阴丸 补阳 阳虚证 肾气丸 阴阳并补 阴阳两虚证 地黄饮子 1. 据因而补 2.兼顾气和血，阴和阳关系以及虚则补其母的原则 3.注意调整脾胃功能 4.辨别虚实真假 5 辨别缓急 6.煎服法：文火久煎，空腹服用 三、使用注意三、使用注意 四君子汤四君子汤 人参 白术 茯苓 甘草 各等份 圣济总录 【 组成 】 【 用法 】 人 参 上为末。每服二钱， 水一盏，煎至七分。通 口服，不拘时候，入盐少 许，白汤点亦得 【 主治主治 】 脾胃气虚证 运化无力 不思饮食，大便溏薄 脾胃气虚 气血生化不足 面色萎白，体倦 乏力，语音低微，舌淡脉虚弱 【 病机 】 脾胃气虚，运化乏力 【 治法 】 益气健脾 君： 人参 甘温补气，健脾养胃。 臣： 白术 甘温苦燥，补气益中，健脾燥湿 参、术相须为用，增强补气健脾益胃之效 佐 ： 茯苓 健脾渗湿 使： 炙甘草 益气和中，调和诸药 术、苓相配，健脾助运，相辅相成。 补中健脾；渗 湿助运。 【 方解 】 神农本草经 ： 人参 “补五脏，安精神，定魂魄，止惊 悸，除邪气，明目，开心益智。 ” 人 参 白 术 本草汇言 ： “白术，乃扶植脾胃，散湿除痹 ，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之；胃 虚不纳，术能助之。 ” 本草衍义 ：茯苓、茯神，行水之功多， 益心脾不可阙也。 茯 苓 甘 草 神农本草经 ：主五脏六腑寒执邪气，坚筋骨， 长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。 配伍要点： 参与术 、术与苓配伍；全方温 而不燥，平补不峻，共奏益中气， 健脾养胃之效 ,体现了脾胃气虚的基 本大法 。 犹如 宽厚平和之君子 ，故 有 “ 四君子汤 ” 之名 运用： 3.临证加减： 呕吐者加半夏以降逆止呕 胸肋满闷者可加枳壳、陈皮以行气宽胸 兼肾阳虚备加附子以温肾助阳 2.辨证要点： 面色萎白 , 食少神倦 , 四肢无力 , 舌淡苔白，脉虚弱 1.本方是治疗气虚的常用方，亦是补气剂的基本 方，后世众多补脾益气的方剂均从此方衍化而来 。 *名医论方 医方集解 ： “此手足太阴、足阳明药也 。 人参甘温，大补元气，为君。白术苦温， 燥脾补气，为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热，为 佐。甘草甘平，和中益土，为使也。气足脾 运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣 。再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰， 名曰六君，以其皆中和之品。故曰君子也。 ” 4.现代研究： 对动物离体肠管运动具有明显的抑制作用 促使受损肝脏线粒体的修复 明显提高脾虚小鼠红细胞免疫功 抗肿瘤和抗突变作用 抗家兔血小板聚集作用 3现代运用： 慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾胃气 虚者均可用之。 5.衍化方 ： 异功散 小儿药证直诀卷下 六君子汤 医学正传卷三 香砂六君子汤 古今名医方论卷一 6.病例分析 异功散 小儿药证直诀卷下 组成： 人参、茯苓、白术、 陈皮 、甘草、生姜、大枣 。 功效： 益气健脾，行气化滞。 主治： 脾胃气虚兼气滞证。 饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐 泄泻等。 六君子汤 医学正传卷三 组成： 人参、 陈皮 、茯苓、甘草、白术 、 半夏 、生姜、大枣 功效： 益气健脾，燥湿化痰。 主治： 脾胃气虚兼痰湿证。 面色萎白，语声低微，气短乏力， 食少便溏，咳嗽痰多色白，恶心呕吐， 胸脘痞闷，舌淡苔白腻，脉虚。 香砂六君子汤 古今名医方论卷一 组成： 人参、 半夏 、白术、茯苓、甘草、 木香 、 陈皮、砂仁 、生姜 功效： 益气化痰，行气温中。 主治： 脾胃气虚，湿阻气滞证。 呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠， 或气虚肿满。 * 主诉 ：咯血十余天。 * 病史 ：钟某，女， 36岁。患肺结核五年。近一 个月来，工作操劳，个人倍感精神气力减退， 十天前突然大口咯血，量多盈盆，经某医院推 注脑垂体后叶素、输血治疗后，咯血量减，但 仍见咳嗽，痰带血丝，缠绵不愈。诊见咳嗽时 作，咳声无力，痰稍黏稠，混杂血丝，面色无 华，语音低微，脉象虚数，舌胖色淡，舌苔白 润。 病例分析 四君子汤 分析 ： 辨证： 肺脾两虚，土不生金 治法： 益气补中、健脾养胃 选方 ：四君子汤 加味 处方： 高丽参 6g（切片另火 焗 ） 茯苓 20g 白术 15g 阿胶 10g（烊化） 侧柏叶 10g 甘草 6g 一剂后次日复诊，咳血量少，偶见血丝，精神 转佳，惟咳嗽仍存，气力不支，上方加五味子 6g， 两剂后咳嗽减少，咯血已止，精神转佳，饮食增加 ，守上方再 服两剂善后。 病例分析 四君子汤 四物汤 当归 （ 酒浸微炒） 川芎 白芍药 熟地黄 （酒蒸）各等分 仙授理伤续断秘方 【 组成 】 【 用法 】 每服三钱，水一盏半， 煎至七分，空心热服。 闭经不行，脐腹作痛、脉细或细涩 。 【 主治主治 】 营血虚滞证 清窍形体失养 面色苍白无华，唇 口色淡，耳鸣、舌质淡 心失所养 心悸 肝失所养 头晕目眩，爪甲无华 冲任失养 月经不调，经量减少 营血亏虚 不能濡养 滞涩不畅 【 病机病机 】 营血虚滞，血行不畅 （虚、瘀）。 【 治法治法 】 补血、和血。 【 方解方解 】 君： 熟地黄 甘润味厚，滋阴养血 佐： 白芍 酸甘质柔，养血敛阴 川芎 辛散温通，活血行气，调经止痛 臣： 当归 补血养肝，活血调经 白芍、川芎助君、臣以增加活血行血之效。 熟地、当归，相须为用，增强补虚止 血之力，又具活血行滞之功 本草纲目 ： 填骨髓，长肌肉，生精血，补五 脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。 熟地黄及 其原植物 本草纲目 ： 引李杲语：（当归） 头 ， 止血而上行 ;身 ，养血而守中； 梢 ，破血而下 流； 全 ，活血而不走。 当 归 神农本草经 ： 主邪气腹痛，除血痹，破坚积 ，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 珍珠囊 ： 主补血气，滋肾水，益真阴。 白芍 本草汇言 ： 芎 ，上行头目，下调经水，中 开郁结，血中气药，尝为当归所使，非第治血有功 ，而治气亦神验也 味辛性阳，气善走窜而无阴 凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气 。 川 芎 地、芍得归、芎之助则补血而不滞血； 归、芎与地、芍同用则行血而不伤血； 本方滋而不腻，温而不燥，补中有行，补 而不滞，共奏补血养肝，行血调行之效。是 临证补血、调经的常用基础方。 配伍要点配伍要点 ： 临床运用：临床运用： 2.辨证要点： 心悸头晕，面色无华，舌淡，脉细 。对于阴 虚发 热，以及血崩气脱之证非其所宜。 3.临证加减： 兼气虚者加 人参、黄芪 瘀滞重者 白芍易赤芍，再加桃仁、红花 血虚有寒 加肉桂、炮姜、吴茱萸。 1.本方是补血的常用方，也是调经的基本方 。 *名医论方 成方便读 ：夫人之所赖以生者，血与气耳，而医 家之所以补偏救弊者，亦唯气与血耳，故一切补气诸 方，皆从四君化出，一切补血诸方，又当从此四物而 化也。补气者，当求之脾肺；补血者，当求之肝肾。 地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝，敛阴养血，二味为 补血之正药。然血虚多滞，经脉遂道不能滑利畅通， 又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必以当归 、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者，以流动 之。总之，此方乃调理一切血证，是其所长，若纯属 阴虚血少，宜静不宜动者，则归、芎等走窜散行，又 非所宜也。 4.衍化方： 胶艾汤 （ 金匮要略 ） 桃红四物汤 （ 医宗金鉴 ） 5.病例分析 ： 3.现代运用： 对妇女月经不调、胎产疾病、荨麻疹 等慢性