CKD-MBD肾性骨病

CKD-MBD的诊断与治疗 1 肾性骨病 n 肾性骨病的定义、分类 n 肾性骨病的病因及发病机理 n 肾性骨病的临床表现 n 肾性骨病的诊断 n 肾性骨病 (甲旁亢 SHPT骨病 )的处理原则 2 肾性骨病 又称 肾性骨营养不良 -Old （ Renal Osteodystrophy ROD) n 是指发生于慢性肾衰（ CRF）时的代谢性骨病 是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。 n 当 GFR下降 50%时，已有 50%CRF患者可出现 ROD。 当进入透析阶段，几乎 100%患者均有 ROD n ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型 骨病。 3 2006年 KDIGO： CKD-MBD定义 n CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全 身性（系统性）疾病，具有下列一个或 以上表现： n 钙、磷、 PTH或维生素 D代谢异常 n 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或 骨强度的异常 n 血管或其他软组织钙化 4 KDIGO： CKD-MBD分类（ 2006 ） L LB LC LBC + + + + - + - + - - + + 分类 生化异常 (L) 骨病 (B) 血管软组织钙化 (C) . Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006. 5 肾性骨病 -分类 n 高转化骨病（ High tumover bone disease） 又 称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增 加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。 n 低转化骨病（ Low tumover bone disease ） 包 括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和 矿化率均降低。 n 混合性骨病（ Mix renal osteodystrophy ） 由 甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交 织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。 6 肾脏病变 GFR 1 羟化酶活性 肾小管排 PO43- 1， 25（ OH） 2D3 血 PO43- 肠道钙吸收 血 Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 动员骨 Ca入血 肾性骨营养不良 肾性骨病 -病因及发病机理 维生素 D代谢异常 磷酸盐代谢异常 7 肾性骨病 -临床表现 软骨病 骨疼痛，肌无力 纤维性骨炎 自发性骨痛， PTH持续升高 皮肤搔痒 皮内钙沉积，尿毒症毒素 迁徙性钙化 钙磷乘积 70 8 肾性骨病 -临床表现 n 血钙 ：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低 转化骨病中则正常或正常偏高。 n 血磷： 晚期肾衰患者的血磷升高。 n 血碱性磷酸酶： 包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两 种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混 合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影 响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作 用，对诊断各型骨病具有很高的价值。 n 血清骨钙素： 反应成骨细胞活性； n 血 PTH： 全段 PTH分泌后分解成氨基（ N）端和羧基（ C）端片段 ，测定 N端片段比测定 C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。 n 血 1.25-(OH)2D3： 肾衰时血 1.25-(OH)2D3浓度下降。 9 肾性骨病 -诊断 n 慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状 n 血液检查 n 低钙 n 高磷 n iPTH n AKP n X-线检查 n 骨活检 10 肾性骨病 -自然病程 n 透析前骨病： 透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最 早表现之一。 n 血液透析 肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。 长期血透患者混合性骨病发生率为 45-80%，甲旁亢骨病发生率为 5-30% ，低转化骨病为 5-25%。 n 持续性非卧床性腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异。 n 肾脏移植 肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造 成的新因素。 11 CKD-MBD预后 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 钙、磷、 PTH或维生素 D代谢异常 生化异常 钙化 血管或其它软组织钙化 肾性骨营养不良 骨转化、矿化、骨容量、 骨线性生长或骨强度异常 骨痛 骨折 甲状旁腺增生 甲状旁腺切除 心血管事件增加 住院率增加 死亡率增加 预后 12 CKD-MBD的治疗原则 n 降低血磷 n 限制磷的摄入 (600 1000mg/d) n 使用磷结合剂 n 充分透析 ,改善血液净化方式 n 纠正低血钙 n 1,25(OH)2D3的合理应用 n 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH持续 800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和 (或 )高磷血症，对治疗抵抗 者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者 ，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术 。 13 甲旁亢（ SHPT）骨病的处理原则 n 控制血磷 n 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙 n 控制甲状旁腺过度增生与分泌 VitD3的合理使用 n 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗 14 降低血磷 1、 限制饮食中磷的摄入： 每日摄入量控制于 800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用： 主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标 范围者 n 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发 挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不 应超过 1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于 2000mg。） n 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂 ，如 Renagel（ Sevelamer HCL），碳酸镧等。 n 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（ 7mg/dl） ,可短期（ 3 4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。 3、充分透析： 增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平 。 15 纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙 n 低血钙 n 补充含钙制剂 n VitD3 n 相对高的含钙透析液 n 高血钙： 当血钙 10.5mg/dl（ 2.62mmol/L）时需治疗 n 减少钙盐摄入 n 减少与停用含钙制剂 n 减少与停用活性 VitD制剂 n 使用低钙透析液（ 1.25mmol/L） 16 活性维生素 D的合理应用 n SHPT应早期监测，早期治疗 n CKD的不同分期，对 PTH有不同的目标范围，要 选用不同的治疗方法。 n 以最小的 VitD3剂量，维持血 PTH、 Ca、 P 在合 适的目标范围，避免不良反应。 17 HO OH CH2 CH3 CH3 H CH3 CH3 OH 25 1 罗盖全的化学结构 （ -）维生素 D的来源 化学成分： 1,25(OH)2D3 通用名： 骨化三醇 分子式： C27H44O3 分子量： 416,65 18 罗盖全 _化学结构带来的优势 罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素 D3 1,25(OH)2D31,25(OH)2D3 （罗盖全） 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 25羟化酶 1羟化酶 1 ,(OH) D3 普通 VitD3 25-(OH)D3 19 吸收 （二）罗盖全 药代动力学特性 口服后很快被吸收 , 2-6小时达血药 浓度峰值 , 7小时后尿钙水平增高 9-10 小时 1,24,25(OH)2D3 , 其他 经肝肾双线排泄 80%从肝、胆汁及肠道中排出 20%从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄 20 1， 25（ OH） 2D3对 SHPT治疗作用机制 n 直接作用 降低 PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制 PTH合 成与分泌 增加甲状旁腺维生素 D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性， 恢复钙调定点正常 n 间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正 低钙血症，反馈抑制 PTH分泌 n 对骨作用 作用于骨骼的 VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对 PTH的抵抗， 调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛 21 n CKD 3、 4、 5期的患者，血浆 PTH超过目标范围 （ 3期 70pg/ml,4期 110pg/ml， 5期 300pg/ml ） n 治疗前纠正钙、磷水平异常，使 CaXP70pg/ml, 4期 110pg/ml， 5 期 300pg/ml ) n 治疗前纠正钙、磷水平异常，使 Ca P1000pg/ml, 每次 4 6ug，每周 2次（ 8 12ug/w） 30 注意事项 顽固性症状或 iPTH300-500pg/ml时，及时用冲击疗法 用磷结合剂，控制血磷在 1.83mmol/l以下 监测血钙浓度，当血钙 10.5mg/dl时，停用罗盖全 ,待血 钙恢复正常后，调整剂量重新开始使用。 甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精固定或手 术切除 31 32 甲状旁腺切除 甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢 伴结节性增生的有