CRRT在急诊危重症中的应用

CRRT在急诊危重症 中的应用 1 定义 CRRT(continuous renal replacement thera py) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名 CBP(continue blood purification)；床旁 血液滤过。定义是采用每天 24小时或接近 24 小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗 法以替代受损的肾功能。 2 3 血液净化是把患者血液引至体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透 析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、 血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血 液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰 竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已 得到了广泛应用。 4 CRRT 的工作 原理 吸附：如碳罐、树脂、 A蛋白柱等 - 对炎症介质、细胞因子、内毒素 对流：溶质和溶剂压力差 -对小分 子物质、中分子物质如各种炎症介 质 弥散：溶质浓度差 -对小分子物质 如尿素、肌酐、 Na+、 K+ 5 目前 CRRT包括 9种技术： 连续动静脉血液滤过 (CAVH) 连续静脉 -静脉血液滤过 (CVVH) 动静脉连续缓慢滤过 (SCUF) 连续动静脉血液透析 (CAVHD) 连续静脉 -静脉血液透析 (CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过 (CAVHDF) 连续静脉 -静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 连续静脉 -静脉血液透析和 /或滤过 -体外膜氧合 (CVVH/DF-ECMO) 连续静脉 -静脉血液透析和 /或滤过静脉 -静脉旁路 (CVVH/DF-VVBP) 6 特点 净超滤率可以很低 胶体渗透压变化程度小 CR RT 基本无输液限制 血液动力学稳定 符合生理的净化方式 更好的维持体液平衡 7 CRRT不断清除炎性介质 维持血液动力学稳定 改善营养支持 清除多余水分 纠正水电解质紊乱 清除体内代谢废物、毒物 8 随着 CRRT 技术的成熟，广义的 CRRT已不局限于肾 脏替代。其临床应用范围也愈来愈广，目前 CRRT 技术已应用到多种危重病例的抢救，疗效日益肯 定。如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因 引起的急性肾衰竭 (ARF)和多器官功能障碍综合征 (MODS)等重症患者均有较好的疗效，缓解病情， 为下一步治疗赢得了宝贵的时间， 取得了满意的 效果 。 9 适应症 肾科 1.严重高血钾症：血清钾 6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引 起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血 pH28.7mmol/L(80mg/dl ) 或肌酐 442umol/L(6mg/dl) 非肾科 急性肺水肿 慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 严重乳酸酸中毒 横纹肌溶解综合症 肝性脑病 重症肌无力 急性溶血 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能衰竭 10 急性肾功能衰竭 CRRT能够有效清除过多的水分，改善氮质血症， 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原 因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与 间断肾脏替代治疗 (intermittent renal replacement therapy， IRRT)相比， CRRT并不能 显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流 动力学干扰更小，能更有效地达到治疗目标，减 少失衡综合征等并发症，因此伴有急性肾功能衰 竭的危重患者仍推荐采用 CRRT。 11 重症感染及全身炎症反应 在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症胰腺 炎、严重创伤患者中， CRRT通过吸附和滤过来清 除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节 全身炎症反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子 的释放是多次或持续的，所以只有持续的替代治 疗才能够有效地达到这一目标。另外， C砌汀能较 快地调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入 量保证治疗及营养液的供给，可以降温和抑制炎 症反应，一定程度上改善高分解代谢状态，恢复 内环境稳定，实现代谢调理的目标。 12 顽固性心力衰竭 在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤的 CRRT模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏 负荷，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状 态干扰较小；另一方面，与传统的利尿药物相比 ， CRRT时能更好地调节电解质及内环境的稳定， 进而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失常等 恶性并发症的发生旧。目前对顽固性心力衰竭行 CRRT治疗尚无明确的指征，但对存在传统治疗效 果不佳、心功能极差及血流动力学不稳定等情况 的患者可考虑行 CRRT治疗。 13 其他 CRRT还能够有效地清除横纹肌溶解患者血液 中的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通 过直接清除毒物及代谢后的毒性产物，可作 为重症中毒治疗的有效支持措施。此外， CRRT还应用于严重电解质紊乱、恶性高热等 危重症的治疗。 14 热量的丢失 注意注意 1 2 3 4 5 糖平衡的破坏 氨基酸的丢失 电解质紊乱 多肽与短链蛋白质的丢失 15 热量的丢失 虽然大多数新型 CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能 为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会 衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达 1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下： 如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以 降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解 代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的 防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时， CRRT带来 的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。 16 糖平衡 的破坏 在 急性病 理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖 置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换 液体的量不同，每日可丢失葡萄糖 40-80克，这将进一步 激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解； 曾有人将腹膜透析液应用于 CRRT治疗，但腹膜透析液中葡 萄糖的浓度为 1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量 过高。为了保持血糖的稳定， CRRT替代液的葡萄糖浓度应 在 100-180mg/dl之间。 17 氨基酸的丢失 由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为 145Da） ,其筛 漏系数接近 1，在进行后稀释的 CVVH治疗时，每超滤 1升液 体将丢失氨基酸 0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失 量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢 失量可达 6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为 80- 1800ml/min，超出 CRRT治疗时体外清除率的 10-100倍，因 此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有 10 -15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿 CRRT治疗 时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基 酸 量增加 0.2g/kg。 18 多肽与短链蛋白质的丢失 目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在 20,000- 40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、 儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。 CRRT对儿茶酚胺 有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度， 也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过 血滤膜， CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体 对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更 新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清 除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白 约 60mg，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白 27mg，因 此每日丢失蛋白约为 1.2-7.5克。 19 电解质紊乱 大多数用于 CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱 发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应 注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导 致低钙血症。 2