AGI急性肠功能损伤

危重病人胃肠功能概念、危重病人胃肠功能概念、 定义与处理：定义与处理： ESICM腹部问题工作组腹部问题工作组 的推荐的推荐 1 急性胃肠损伤（急性胃肠损伤（ AGI） -ESICM腹部问题工作腹部问题工作 组的推荐意见组的推荐意见 2 3 4 5 University Hospital Maastricht in the riverside of Mass river 6 AZ Maastricht 7 AZ Maastricht 8 AZ Maastricht 9 10 11 12 13 14 胃肠功能障碍诊治的难题胃肠功能障碍诊治的难题 v胃胃 肠肠 道功能的多道功能的多 样样 性性 消化吸收功能消化吸收功能 内分泌功能内分泌功能 免疫功能免疫功能 肠肠 屏障功能屏障功能 v胃胃 肠肠 道功能障碍无客道功能障碍无客 观观 定量指定量指 标标 瓜氨酸、瓜氨酸、 肠肠 道脂肪酸道脂肪酸 结结 合蛋白（小合蛋白（小 肠肠 功能）功能） v胃胃 肠肠 道功能障碍无分道功能障碍无分 级级 v无障碍分无障碍分 级级 、无法指、无法指 导导 治治 疗疗 15 表表 1 证据质量和推荐强度分级证据质量和推荐强度分级 RCT 随机对照试验 证据质量 原理 A 高 RCT或 Meta分析 B 中 信用等级下降的 RCT或信用等级 升高的观察性研究 C 低 完成得很好的观察性研究 D 很低 病例分析或专家意见 推荐强度 1级 强 推荐 2级 弱 建议 16 WGAP 概概 念与定义念与定义 1.胃胃 肠肠 功能功能 2.急性胃急性胃 肠损伤肠损伤 3.喂养不耐受喂养不耐受 综综 合征合征 4.腹腔内高腹腔内高 压压 和腹腔和腹腔 间间 隔室隔室 综综 合征合征 5.胃胃 肠肠 道症状道症状 6.喂养方案喂养方案 7.AGI患者治患者治 疗疗 指南指南 17 急性胃肠功能损伤（急性胃肠功能损伤（ AGI） 18 1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function) v正常胃正常胃 肠肠 道功道功 能能 消化吸收功能：消化吸收功能： 营营 养物养物 质质 、水、水 屏障功能：屏障功能： 调调 控控 肠肠 道菌群及其道菌群及其 产产 物的吸物的吸 收收 内内 分分 泌泌 功能功能 免免 疫功疫功 能能 v肠肠 道功能正常的先决条件：道功能正常的先决条件： 灌灌 注、分泌、注、分泌、 运运 动动 和和 协调协调 的的 肠肠 道微生物相互作道微生物相互作 用用 19 2. 急急 性胃肠损性胃肠损 伤伤 （ AGI） vAcute gastrointestinal injury v急急 性胃性胃 肠损伤肠损伤 是指由于重症患者急性疾是指由于重症患者急性疾 病本身病本身 导导 致的胃致的胃 肠肠 道功能障碍。道功能障碍。 20 AGI 严重程度分严重程度分 级：级： vAGI 级级 （存在胃（存在胃 肠肠 道功能障碍和衰竭的道功能障碍和衰竭的 风险风险 ） vAGI 级级 （胃（胃 肠肠 功能障碍功能障碍 ） vAGI 级级 （胃（胃 肠肠 功能衰竭功能衰竭 ） vAGI 级级 （胃（胃 肠肠 功能衰竭伴有功能衰竭伴有 远远 隔器官功能障碍隔器官功能障碍 ） 21 AGI 级级 v定定 义义 ： 有有 明确病因，胃明确病因，胃 肠肠 道功能部分受道功能部分受 损损 。 v基本原理：胃基本原理：胃 肠肠 道症状常常道症状常常 发发 生在机体生在机体 经历经历 一一 个打个打 击击 （如手（如手 术术 、休克等）之后，具有、休克等）之后，具有 暂时暂时 性性 和自限性的特点和自限性的特点 v举举 例：腹部例：腹部 术术 后早期后早期 恶恶 心、呕吐；休克早期心、呕吐；休克早期 肠肠 鸣鸣 音消失、音消失、 肠动肠动 力减弱。力减弱。 22 AGI 级级 的的 处处 理理 v建建 议损伤议损伤 后后 24-48小小 时时 尽早尽早 给给 予予 肠肠 内内 营营 养养 (1B)。 v尽尽 可能减少可能减少 损伤损伤 胃胃 肠动肠动 力的力的 药药 物（如儿物（如儿 茶酚胺、阿片茶酚胺、阿片 类药类药 物）的使用物）的使用 (1C)。 23 AGI 级级 v定定 义义 ： 胃胃 肠肠 道不具道不具 备备 完整的消化和吸收功能，无完整的消化和吸收功能，无 法法 满满 足机体足机体 对营对营 养物养物 质质 和水的需求。胃和水的需求。胃 肠肠 功能障功能障 碍未影响患者一般状况。碍未影响患者一般状况。 v基本原理：基本原理： AGI通常通常 发发 生在没有生在没有 针对针对 胃胃 肠肠 道的干道的干 预预 的基的基 础础 上，或者当腹部手上，或者当腹部手 术术 造成的胃造成的胃 肠肠 道并道并 发发 症症 较预较预 期期 更更 严严 重重 时时 ，此，此 时时 亦亦 认为发认为发 生生 AGI 级级 。 24 AGI 级级 的的 举举 例例 v胃胃 轻瘫轻瘫 伴大量胃潴留或返伴大量胃潴留或返 流流 v下下 消化道麻痹、腹消化道麻痹、腹 泻泻 v腹腹 腔内高腔内高 压压 I 级级 （ IAP= 12-15mmHg） v胃胃 内容物或内容物或 粪粪 便中可便中可 见见 出出 血血 v存存 在喂养不耐受在喂养不耐受 （ 肠肠 内内 营营 养养 72小小 时时 未达到未达到 20kcal/kg BW/day 目目 标标 ） 25 AGI 级级 的的 处处 理理 vIAH的治的治 疗疗 (1D) v恢恢 复胃复胃 肠肠 道功能道功能 ， 如如 应应 用胃用胃 肠动肠动 力力 药药 (1C) v开开 始或始或 维维 持持 肠肠 内内 营营 养养 ；如果；如果 发发 生大量胃潴留或生大量胃潴留或 返流，或喂养不耐受，可返流，或喂养不耐受，可 尝试给尝试给 予少量的予少量的 肠肠 内内 营营 养养 v胃胃 轻瘫轻瘫 患者，当促患者，当促 动动 力力 药药 无效无效 时时 ，考，考 虑给虑给 予幽予幽 门门 后后 营营 养养 (2D)。 26 AGI 级级 v定定 义义 ： 给给 予干予干 预处预处 理后，胃理后，胃 肠肠 功能仍不能恢复，功能仍不能恢复， 整体状况没有改善。整体状况没有改善。 v基本原理基本原理 ： 对肠对肠 内内 营营 养持养持 续续 不耐受，治不耐受，治 疗疗 后后 （ 红红 霉素、放置幽霉素、放置幽 门门 后管等）后管等） 亦无改善，亦无改善， 导导 致致 MODS 持持 续续 存在或存在或 恶恶 化化 27 AGI 级级 的的 举例举例 v尽管已有治尽管已有治 疗疗 ， 肠肠 内内 营营 养不耐受持养不耐受持 续续 存在存在 胃胃 大量大量 潴留潴留 持持 续续 胃胃 肠肠 道麻道麻 痹痹 肠肠 道道 扩张扩张 出出 现现 或或 加重加重 IAH进进 展至展至 级级 (IAP 15-20mmHg) 腹腹 腔灌注腔灌注 压压 下降下降 (APP 60mmHg) v喂喂 养不耐受状养不耐受状 态态 出出 现现 ，可能与，可能与 MODS的的 存在存在 或或 加加 重重 相相 关关 28 AGI 级级 的的 处处 理理 v监测监测 和和 处处 理理 IAH (1D)。 v排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、 肠肠 道缺血。道缺血。 v尽早停用尽早停用 导导 致胃致胃 肠肠 道麻痹的道麻痹的 药药 物物 (1C)。 v避免避免 给给 予早期的予早期的 肠肠 外外 营营 养（住养（住 ICU前前 7天）天） 以降低院内感染以降低院内感染 发发 生率生率 (2B)。 v需常需常 规尝试规尝试 性性 给给 予少量的予少量的 肠肠 内内 营营 养养 (2D) 。 29 AGI 级级 v定定 义义 ： AGI逐步逐步 进进 展，展， MODS和休克和休克 进进 行行 性性 恶恶 化，随化，随 时时 有生命危有生命危 险险 。 v基本原理：基本原理： 患患 者一般状况急者一般状况急 剧恶剧恶 化，伴化，伴 远远 隔器官功能障碍。隔器官功能障碍。 30 AGI 级级 v举举 例例 ： 肠肠 道缺血坏死、道缺血坏死、 导导 致失血性休克的胃致失血性休克的胃 肠肠 道出血、道出血、 Ogilvies 综综 合征、需要合征、需要 积积 极减极减 压压 的腹腔的腹腔 间间 隔室隔室 综综 合症合症 (ACS) 。 v处处 理理 ： 保保 守守 治治 疗疗 无效，需要急无效，需要急 诊诊 剖腹手剖腹手 术术 或其或其 他急救他急救 处处 理（如理（如 结肠镜结肠镜 减减 压压 ） (1D)。 31 注意与既往疾病引起的症状区别注意与既往疾病引起的症状区别 v由于由于 鉴别鉴别 胃胃 肠肠 道急性疾病和慢性疾病非常困道急性疾病和慢性疾病非常困 难难 ，在出，在出 现现 慢性胃慢性胃 肠肠 疾病（如克疾病（如克 罗罗 恩病）引起的恩病）引起的 消化道出血、腹泻等症状消化道出血、腹泻等症状 时时 ，建，建 议议 使用与急性使用与急性 胃胃 肠肠 道疾病相同的概念。道疾病相同的概念。 长长 期期 肠肠 外外 营营 养的患者养的患者 ，胃，胃 肠肠 衰竭（相当于衰竭（相当于 AGI 级级 ） 缓缓 慢慢 发发 生，不生，不 需要需要 给给 予予 紧紧 急干急干 预预 措施，但需参照措施，但需参照 AGI 级处级处 理意理意 见见 ， 监测监测 IAP并排除新的腹部急性疾病并排除新的腹部急性疾病 32 原原 发发 性性 AGI v定定 义义 ： 是指由胃是指由胃 肠肠 道系道系 统统 的原的原 发发 疾病或疾病或 直接直接 损伤导损伤导 致的致的 AGI（第一打（第一打 击击 ）。）。 v基本原理：常基本原理：常 见见 于胃于胃 肠肠 道系道系 统损伤统损伤 初期初期 。 v举举 例：腹膜炎、胰腺或肝例：腹膜炎、胰腺或肝 脏脏 病理改病理改 变变 、 腹部手腹部手 术术 、腹部、腹部 创伤创伤 等。等。 33 继继 发性发性 AGI v定定 义义 ： 是机体是机体 对对 重症疾病反重症疾病反 应应 的的 结结 果，无果，无 胃胃 肠肠 系系 统统 原原 发发 疾病（第二打疾病（第二打 击击 ）。）。 v基本原理：无胃基本原理：无胃 肠肠 道系道系 统统 直接直接 损伤损伤 。 v举举 例：例： 发发 生于肺炎、心生于肺炎、心 脏脏 疾病、非腹部手疾病、非腹部手 术术 或或 创伤创伤 、心肺复、心肺复 苏苏 后等。后等。 34 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 （ FI） vfeeding intolerance syndrome v喂喂 养不耐受养不耐受 综综 合征合征 是指任何是指任何 临临 床原因（呕床原因（呕 吐、胃潴留、腹泻、胃吐、胃潴留、腹泻、胃 肠肠 道出血、道出血、 肠肠 瘘等瘘等 ）引起的）引起的 肠肠 内内 营营 养无法养无法 实实 施施 的的 通用名通用名 词词 。 35 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 基基 本原理本原理 vFI的的 诊诊 断常基断常基 于于 临临 床床 综综 合合 评评 估，估， 无无 单单 独独 明确的症状或指明确的症状或指 标标 来定来定 义义 。当。当 经过经过 72小小 时时 ， 20kcal/kg BW/day 的能量供的能量供 给给 目目 标标 不不 能由能由 肠肠 内内 营营 养养 途径途径 实现实现 ，或者因任何，或者因任何 临临 床原因停止床原因停止 肠肠 内内 营营 养养 的，需考的，需考 虑虑 FI。如果。如果 因因 临临 床操作等原因床操作等原因 暂暂 停停 肠肠 内内 营营 养养 ，不，不 认认 为发为发 生生 FI 36 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 特殊情况特殊情况 v幽幽 门门 后后 营营 养的患者养的患者 对对 于于 FI的定的定 义义 与与 经经 胃管喂养者胃管喂养者 相相 同同 v如如 果病人由于果病人由于 外外 瘘不能使用瘘不能使用 肠肠 内内 营营 养养 ， 应应 考考 虑虑 FI v如如 果患者果患者 ACS需要需要 实实 施腹腔开放施腹腔开放 或或 者更者更 换换 腹腔开腹腔开 放表面的放表面的 补补 生生 ， 除非除非 术术 后可以立即后可以立即 进进 行行 肠肠 内内 营营 养养 ， 一般一般 需需 考考 虑虑 FI。 37 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征的征的 处理处理 v限制使用限制使用 损损 害害 肠动肠动 力力 药药 物、物、 应应 用促用促 动动 力力 药药 物和物和 /或通便或通便 药药 物物 (1C)，控制，控制 IAP。 v应应 常常 规规 考考 虑尝试给虑尝试给 予少量的予少量的 肠肠 内内 营营 养养 。不耐受。不耐受 肠肠 内内 营营 养养 的患者的患者 应给应给 予予 补补 充充 PN (2D)。 v目目 前数据前数据 显显 示：延示：延 迟迟 1周的周的 PN与早期与早期 PN相比，相比， 可以促可以促 进进 病情恢复病情恢复 (2B)。 38 腹腔内高压（腹腔内高压（ IAH） v定定 义义 ： 指指 6小小 时时 内至少两次内至少两次 测测 量量 IAP12mmHg v基基 本原理本原理 ：正：正 常常 IAP 5-7mmHg。 IAP存在固有存在固有 的的 变变 化和波化和波 动动 。当一天中。当一天中 IAP至少至少 4次的次的 测测 量量 的平均的平均 值值 不低于不低于 12mmHg，同，同 样样 需考需考 虑虑 IAH。 39 腹腔内高压腹腔内高压 的处的处 理理 v动态监测动态监测 液体复液体复 苏苏 ， 避免避免 过过 度复度复 苏苏 (1C)。 v对对 于原于原 发发 IAH术术 后患者，持后患者，持 续续 的胸椎硬膜外的胸椎硬膜外 镇镇 痛痛 可以降低可以降低 IAP (2B)。 v建建 议议 使用鼻胃管使用鼻胃管 /结肠结肠 减减 压压 方法，用于排出胃方法，用于排出胃 肠肠 道的内容物道的内容物 (2D)。 v腹腹 腔腔 积积 液患者，液患者， 推荐使用推荐使用 经经 皮皮 穿刺穿刺 引引 流减流减 压压 (1C) v床床 头头 抬高超抬高超 过过 20是是 IAH发发 展的展的 额额 外危外危 险险 因素因素 (2C) v肌松肌松 药药 可以降低可以降低 IAP，但由于其，但由于其 过过 多的副作用，多的副作用， 仅仅 在特定的病人中使用在特定的病人中使用 (2C)40 腹腔间隔室综合腹腔间隔室综合 症症 ACS vAbdominal compartment syndrome v指指 IAP持持 续续 增高，增高， 6小小 时时 内至少两次内至少两次 IAP 测测 量均超量均超 过过 20mmHg，并出，并出 现现 新的器官新的器官 功能障功能障 碍碍 41 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 的的 处理处理 v 腹腔开放 是 治 疗 ACS唯一确切的 处 理措施， 但适 应 症 和 时 机的 选择 仍存在争 议 。 v 对 于保守治 疗 无效的 ACS患者，推荐外科减 压 作 为抢 救生命的重要 措施 (1D)。 尝试过 所有保守 治 疗 仍 无 效 时 ， 腹腔开放 疗 法 (1D) v 对 于存 在 IAH/ACS多种 危 险 因素患者 ， 腹部手 术 后， 可 以 给 予 预 防 性减 压 措施 (1D)。 v 在大多数 严 重的腹主 动 脉瘤破裂或腹部 创伤 患者，可以不关腹，使 用 补 片 覆 盖，避免 ACS进 一步 发 展 (1C) 42 急性胃肠功能损伤（急性胃肠功能损伤（ AGI） 43 呕吐呕吐 与返流与返流 v 定定 义义 ： 是任何可是任何可 见见 的胃的胃 肠肠 内容物的返流的内容物的返流的 发发 生，无生，无 论论 呕呕 吐物量的多少。吐物量的多少。 v 基基 本原理本原理 ：呕：呕 吐常被定吐常被定 义为义为 由于胃由于胃 肠肠 道和胸腹壁肌肉收道和胸腹壁肌肉收 缩缩 引起的胃引起的胃 肠肠 道内容物道内容物 经经 口排出。与返流不同，返流是胃口排出。与返流不同，返流是胃 内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于 对对 于于 ICU患者患者 无法无法 鉴别鉴别 是否是否 发发 生上述作用力生上述作用力 过过 程，因此通常将返流和程，因此通常将返流和 呕吐一起呕吐一起 进进 行行 评评 估。估。 44 呕呕 吐吐 与返流的与返流的 处理处理 v可以借可以借 鉴预鉴预 防和防和 处处 理理 术术 后后 恶恶 心呕吐的指南心呕吐的指南 ，但尚无，但尚无 针对针对 ICU机械通气患者呕吐的机械通气患者呕吐的 处处 理指南理指南 45 胃潴胃潴 留留 v 定定 义义 ： 单单 次次 回抽回抽 胃胃 内残留内残留 物超物超 过过 200ml v 胃潴留胃潴留 的的 基本原理基本原理 ： 暂暂 无足无足 够够 依据来定依据来定 义义 大量胃潴大量胃潴 留的确切留的确切 值值 ，也没有，也没有 标标 准的准的 测测 量胃残留方法。当胃量胃残留方法。当胃 残留量超残留量超 过过 200ml时时 ，需，需 进进 行仔行仔 细细 的的 临临 床床 评评 估，但估，但 是是 仅仅单仅仅单 次残留量在次残留量在 200-500ml 时时 不不 应应 擅自停止擅自停止 肠肠 内内 营营 养养 。尽管缺乏科学依据，。尽管缺乏科学依据， WGAP 仍将仍将 24小小 时时 残残 留留 总总 量超量超 过过 1000ml作作 为为 异常胃排空的一异常胃排空的一 项项 指征，需指征，需 要要 给给 予特殊的关注予特殊的关注 。 46 胃潴胃潴 留的留的 处理处理 v大量胃潴留大量胃潴留 时时 推荐静脉使用推荐静脉使用 胃复胃复 安和安和 /或或 红红 霉素，霉素， 不推荐使用西沙比利不推荐使用西沙比利 (1B)。 v不不 推荐常推荐常 规规 使用促使用促 动动 力力 药药 物物 (1A)。 v针针 灸刺激灸刺激 治治 疗疗 有可能促有可能促 进进 神神 经经 外科外科 ICU患者胃排空患者胃排空 的恢复的恢复 (2B)。 v尽尽 可能避免或减少使用阿片可能避免或减少使用阿片 类药类药 物，物， 降低降低 镇镇 静深度静深度 47 胃潴胃潴 留的留的 处理处理 v如果如果 单单 次残留超次残留超 过过 500ml，建，建 议暂议暂 停胃内停胃内 营营 养养 ， 考考 虑给虑给 予幽予幽 门门 后后 营营 养养 (2D)。 v不不 提倡常提倡常 规给规给 予幽予幽 门门 后后 营营 养养 (2D)。极少病例中。极少病例中 ， 幽幽 门门 后喂养可能引起后喂养可能引起 严严 重的小重的小 肠扩张肠扩张 ，甚至，甚至 穿孔穿孔 48 腹腹 泻泻 v定定 义义 ： 每每 日解三次以上稀水日解三次以上稀水 样样 便，并且量大于便，并且量大于 200-250g / day（或超（或超 过过 250ml/day）。）。 v基基 本原理：本原理： 正正 常排便常排便 频频 率率 为为 3次次 /周至周至 3次次 /日。腹日。腹 泻可分泻可分 为为 分泌性、渗透性、分泌性、渗透性、 动动 力性和渗出性四力性和渗出性四 类类 。而在。而在 ICU，建，建 议议 将腹泻分将腹泻分 为为 疾病相关性、疾病相关性、 食物食物 / 喂养相关性和喂养相关性和 药药 物相关性腹泻物相关性腹泻 49 腹泻腹泻 的的 处理处理 v对对 症治症治 疗疗 维维 持水持水 电电 解解 质质 平衡、血流平衡、血流 动动 力学力学 稳稳 定和保定和保 护组织护组织 器官（器官（ 纠纠 正低血容量防止正低血容量防止 肾肾 功能功能 损损 害）害） (1D)。同。同 时时 ， 积积 极极 寻寻 找并尽可能找并尽可能 终终 止（如通便止（如通便 药药 物、山梨醇、乳物、山梨醇、乳 果糖、抗生素等）或果糖、抗生素等）或 纠纠 正（如吸收不良、炎性正（如吸收不良、炎性 肠肠 病等）病等） 发发 病因病因 素素 v 重症患者重症患者 发发 生喂养相关的腹泻生喂养相关的腹泻 时时 需减慢喂养需减慢喂养 速度速度 、重新、重新 放置放置 营营 养管或养管或 稀稀 释释 营营 养配方。加入养配方。加入 可溶膳食可溶膳食 纤维纤维 延延 长转长转 运运 时间时间 (1C)。 v严严 重或反复重或反复 发发 作的作的 艰难艰难 梭状杆菌引起的腹泻首梭状杆菌引起的腹泻首 选选 口服万口服万 古霉素，而非甲硝古霉素，而非甲硝 哒唑哒唑 (2C) 50 危重病人还存在消化功能障碍 51 有时并不只是有时并不只是 “机械机械 ”问题问题 v不只是不只是 浓浓 度、速度、温度和通路的度、速度、温度和通路的 问题问题 v重危病人重危病人 实实 施施 肠肠 内内 营营 养的另一养的另一 难题难题 消化功能障碍消化功能障碍 52 53 消化功能障碍的症状：腹泻消化功能障碍的症状：腹泻 v脂肪泻脂肪泻 乳化障碍：胆乳化障碍：胆 盐盐 缺乏缺乏 酯酯 解障碍：脂肪解障碍：脂肪 酶酶 缺乏缺乏 v蛋白蛋白 质质 消化不良腹泻消化不良腹泻 胃内胃内 变变 性障碍：胃酸缺乏性障碍：胃酸缺乏 蛋白蛋白 酶酶 缺乏：胰腺分泌不足、缺乏：胰腺分泌不足、 肠肠 液液 丢丢 失失 54 消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张） v讲话讲话 呑入的气体（氮气）呑入的气体（氮气） v碳水化合物分解碳水化合物分解 产产 气（二氧化碳）气（二氧化碳） v细细 菌菌 发发 酵酵 纤维产纤维产 气气 （二氧化碳）（二氧化碳） v蛋白蛋白 质质 分解分解 产产 气（氨、硫化气（氨、硫化 氢氢 、 吲哚吲哚 等）等） v- 55 外科病人消化功能障碍的原因外科病人消化功能障碍的原因 v消化液分泌减少消化液分泌减少 胃液分泌减少胃液分泌减少 ,胃液碱化胃液碱化 淤胆淤胆 , 胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全 v消化液消化液 丢丢 失失 肠肠 瘘瘘 T管引流管引流 胰腺炎致胰漏胰腺炎致胰漏 v缺血缺氧致缺血缺氧致 肠肠 功能障碍功能障碍 屏障功能障碍屏障功能障碍 运运 动动 功能障碍功能障碍 消化功能障碍消化功能障碍56 X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管 57 针对重危病人消化功能障碍针对重危病人消化功能障碍 v加用胆加用胆 盐盐 、胰、胰 酶酶 v消化液回消化液回 输输 v采用采用 EN+PN的的 联联 合支持方合支持方 v调调 整整 肠肠 内内 营营 养液的配方养液的配方 58 v要素膳要素膳 (Element diet) v预预 消化（消化（ CDE） v聚合聚合 营营 养品养品 (polymeric) v特殊疾病配方特殊疾病配方 心肺衰竭心肺衰竭 肿肿 瘤瘤 糖尿病糖尿病 v专专 用用 饮饮 食食 v口服口服 营营 养增养增 强强 剂剂 （ Oral dietary supplements) v Silk DBA: Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-632 由予消化到整蛋白的过渡 59 针对总体消化功能障碍：预消化配方针对总体消化功能障碍：预消化配方 v仅仅 需少量消化功能即可吸收需少量消化功能即可吸收 富含麦芽糖糊精与葡萄糖富含麦芽糖糊精与葡萄糖 氮以短氮以短 肽肽 形式提供形式提供 低脂，低脂， 仅为仅为 游离脂肪酸游离脂肪酸 60 重症胰腺炎肠内营养支持 2009 12 15 2009 12 21 61 预消化肠内营养液适用经验预消化肠内营养液适用经验 v诱导诱导 并并 维维 持克持克 罗罗 恩病恩病 缓缓 解解 v放射性放射性 肠损伤肠损伤 的的 营营 养支持养支持 v肠肠 梗阻恢复期的梗阻恢复期的 营营 养支持养支持 v胰腺炎中后期胰腺炎中后期 营营 养支持养支持 v乳糜腹或瘘的乳糜腹或瘘的 营营 养支持养支持 v腹腔开放病人的腹腔开放病人的 营营 养支持养支持 62 中心法则中心法则 v如果如果 肠肠 道功能正常就道功能正常就 应该应该 使用使用 肠肠 道道 v如果有一段如果有一段 肠肠 道功能正常道功能正常 ,就利用就利用 这这 一一 段段 肠肠 道道 -给给 予途径的予途径的 艺术艺术 v如果如果 肠肠 道有一部分消化功能道有一部分消化功能 ,就利用就利用 这这 一部分消化功能一部分消化功能 -肠肠 道道 营营 养的配方养的配方 v如果一段如果一段 肠肠 道有部分功能道有部分功能 ,也要使用也要使用 这这 一段有部分功能的一段有部分功能的 肠肠 道道 -给给 予途径予途径 与配方的完美与配方的完美 结结 合合 63 胃肠道出血胃肠道出血 v定定 义义 ： 指指 任何任何 进进 入胃入胃 肠肠 道内腔的出血，并道内腔的出血，并 经经 呕吐呕吐 液、胃内容物或液、胃内容物或 粪粪 便等肉眼可便等肉眼可 见见 来来 证实证实 。 v基基 本原理：本原理： 大大 多数多数 ICU患者均可患者均可 发发 生无症状的、生无症状的、 内内 镜检查镜检查 阳性的胃阳性的胃 肠肠 道粘膜道粘膜 损伤损伤 。 临临 床上床上 5-25% ICU患者可患者可 见见 明明 显显 出血，提示胃出血，提示胃 肠肠 道粘膜道粘膜 损损 害害 严严 重。重。 1.5-4% 机械通气患者机械通气患者 发发 生生 严严 重消化道出血，重消化道出血， 导导 致血流致血流 动动 力学障碍或需要力学障碍或需要 输输 血血 64 胃肠道出血胃肠道出血 的的 处理处理 v对对 于明于明 显显 的胃的胃 肠肠 道出血，血流道出血，血流 动动 力学状力学状 态态 决定了决定了 治治 疗疗 策略。伴血流策略。伴血流 动动 力学不力学不 稳稳 定的出血，内定的出血，内 镜检镜检 查查 可明确可明确 诊诊 断。但活断。但活 动动 性大量出血性大量出血 时时 ，除内，除内 镜检镜检 查查 ，血管造影，血管造影 术术 是合适的是合适的 选择选择 (2C)。 v推推 荐早期（荐早期（ 24小小 时时 之内）上消化道内之内）上消化道内 镜检查镜检查 (1A) ，而急性静脉曲，而急性静脉曲 张张 出血需要更出血需要更 紧紧 急（急（ 12小小 时时 之内之内 ）的干）的干 预预 (2C)。 65 胃肠道出血胃肠道出血 的的 处理处理 v肾肾 上腺素注射可与血管上腺素注射可与血管 夹夹 、 热热 凝固凝固 术术 或注射或注射 组织组织 硬化硬化 剂剂 等方法等方法 联联 用用 (1A)。 v 不不 推荐常推荐常 规规 复复 查查 内内 镜镜 ，再出血，再出血 时时 ，推荐复，推荐复 查查 内内 镜镜 (1A)。 v 上上 消化道内消化道内 镜镜 检查检查 阴性的胃阴性的胃 肠肠 道出血，需道出血，需 进进 行行 结肠镜结肠镜 检检 查查 ，而，而 结肠镜结肠镜 亦阴性亦阴性 时时 ，可使用推，可使用推 进进 式小式小 肠镜检查肠镜检查 法法 (2C)。 v 内内 镜检查镜检查 阴性的活阴性的活 动动 性消化道出血，需考性消化道出血，需考 虑虑 腹部手腹部手 术术 中中 内内 镜检查镜检查 或或 介入放射学介入放射学 (2C) 66 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） v 定定 义义 ： 指指 肠肠 蠕蠕 动动 功能受功能受 损损 ， 导导 致致 粪粪 便不能便不能 排出体外。排出体外。 临临 床症状包括至少三天肛床症状包括至少三天肛 门门 停止停止 排便，排便， 肠鸣肠鸣 音存在或消失，同音存在或消失，同 时时 需排除机械需排除机械 性性 肠肠 梗阻梗阻 。 v基本原理：在基本原理：在 ICU之外的科室，便秘和之外的科室，便秘和 顽顽 固固 性便秘性便秘 还还 包括排便不适或很少、排便困包括排便不适或很少、排便困 难难 和和 疼痛等症状。而疼痛等症状。而 ICU患者无法表达上述症状患者无法表达上述症状 ，故建，故建 议议 使用使用 “下消化道麻痹下消化道麻痹 ”这这 个概念。在个概念。在 大多数大多数 ICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断 3天来界天来界 定是否定是否 为为 下消化道麻痹。下消化道麻痹。 67 下消化道麻痹下消化道麻痹 的的 处理处理 v尽可能停用抑制尽可能停用抑制 肠肠 蠕蠕 动动 的的 药药 物（如儿茶酚胺、物（如儿茶酚胺、 镇镇 静静 剂剂 、阿片、阿片 类药类药 物）和物）和 纠纠 正正 损损 害害 肠动肠动 力的因素（力的因素（ 如高血糖、低如高血糖、低 钾钾 血症）血症） (1C)。 v由由 于上述治于上述治 疗疗 作用作用 显现显现 延延 迟迟 ，通便，通便 药药 物必物必 须须 尽早尽早 或或 预预 防性使用防性使用 (1D)。 v由由 于于 长长 期使用阿片拮抗期使用阿片拮抗 剂剂 的作用效果和安全性尚的作用效果和安全性尚 不清楚，故不推荐常不清楚，故不推荐常 规规 使用使用 (2B)。 68 下消化道麻痹下消化道麻痹 的的 处理处理 v促促 动动 力力 药药 物如多潘立物如多潘立 酮酮 、胃复安和、胃复安和 红红 霉素，可霉素，可 用于刺激上消化道（胃和小用于刺激上消化道（胃和小 肠肠 ），而新斯的明可），而新斯的明可 以促以促 进进 小小 肠肠 和和 结肠动结肠动 力。尽管缺乏良好的力。尽管缺乏良好的 对对 照照 研究和足研究和足 够够 的的 证证 据，据， 促促 动动 力力 药药 应应 作作 为肠为肠 道道 动动 力力 紊乱的一个紊乱的一个 标标 准治准治 疗疗 措施措施 (1D)。 69 异常肠鸣音异常肠鸣音 的的 基本原理：基本原理： v正常正常 肠鸣肠鸣 音音 为为 5-35次次 /分。异常分。异常 肠鸣肠鸣 音的音的 临临 床床 意意 义义 尚不明确。没有已被尚不明确。没有已被 证证 明出更先明出更先 进进 的听的听 诊诊 技技 术术 。本文作者建。本文作者建 议肠鸣议肠鸣 音听音听 诊诊 方法方法 为为 ： 腹部两个象限内听腹部两个象限内听 诊诊 至少至少 1分分 钟钟 ，并在随后，并在随后 较较 短短 时间时间 内重复一次。听内重复一次。听 诊诊 前腹部触前腹部触 诊诊 可能刺可能刺 激激 导导 致致 额额 外的外的 肠肠 蠕蠕 动动 ， 产产 生生 额额 外的外的 肠鸣肠鸣 音，音， 从而影响从而影响 肠鸣肠鸣 音的判断。音的判断。 70 蠕动消失蠕动消失 v定定 义义 ： 听听 诊诊 未未 闻闻 及及 肠鸣肠鸣 音。音。 v基本原理：基本原理： 肠肠 鸣鸣 音完全消失是不正常的。音完全消失是不正常的。 然而必然而必 须须 指出的是，指出的是， 肠鸣肠鸣 音的存在并不能音的存在并不能 说说 明明 肠动肠动 力正常，而力正常，而 肠鸣肠鸣 音重新出音重新出 现现 也也 并不意味着麻痹改善。并不意味着麻痹改善。 71 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 v定定 义义 ： 听听 诊闻诊闻 及及 过过 多的多的 肠鸣肠鸣 音。音。 v基本原理：基本原理： 肠肠 鸣鸣 音亢音亢 进进 是消化道运是消化道运 动动 亢亢 进进 的一种状的一种状 态态 。部分小。部分小 肠肠肠肠 梗阻梗阻 时时 ， 肠肠 道道 试图试图 通通 过过 梗阻部位，可梗阻部位，可 产产 生生 肠鸣肠鸣 音亢音亢 进进 。 72 肠道扩张肠道扩张 v 定定 义义 ： 当当 腹部腹部 X光平片或光平片或 CT扫扫 描描 显显 示示 结肠结肠 直径超直径超 过过 6cm（盲（盲 肠肠 超超 过过 9cm）或小）或小 肠肠 直径直径 超超 过过 3cm即可即可 诊诊 断。断。 v基本原理：基本原理： 肠肠 道道 扩张扩张 是消化道梗阻