DKD患者合并感染的防治原则

DKD患者合并感染的防治原则 1 全球有 1.7亿 糖尿病患者， 2030年患者总数翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%40% 我国大约有 4千万 糖尿病患者，其中 1/3患有 糖尿病肾病 流行病学流行病学 2 透析患者的病因 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 患者数 预计 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240患者数 (千 ) 糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因 3 湖南省 1184例 ESRD血液透析病人不同年份病因组成 糖尿病肾病发病概况 4 2007年年 NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南 第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations， CPR) 5 糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的 “ 糖尿病肾病 ” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 DKD（ Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾 脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变 6 7 糖尿病合并感染的特点 o 发生率 35-90% o 较严重、不易控制 o 加剧代谢紊乱 o 易诱发高血糖危象：糖尿病酮症酸中毒住院 患者中 77%是感染所致 o 严重降低糖尿病患者寿命和生活质量，增加 病死率：占第三位 8 o 据统计 DKD感染发生率高达 35%-55%，居 DKD 并发症的首位 DKD合并感染的特点 9 合并院内感染 o 糖尿病院内感染发病率 17.38% o 糖尿病肾病院内感染 33.3% 10 糖尿病患者医院感染部位构成比 ( %) 浙江省某医院 2010年 采用回顾性调查的方法监测 2005 2008 年住院糖尿病患者 7013 例。 中华医院感染学杂志 2010 年 124711 住院糖尿病患者医院感染易感因素及感染率 中华医院感染学杂志 2010 年 124712 DN患者 (例， ) 肾功能情况与医院感染 13 医院感染危险因素及感染率 中华医院感染学杂志 2010 年第 20 卷第 15 期， 2223 259 例糖尿病患者 14 医院感染病原菌检出率 中华医院感染学杂志 2008 年第 18 卷第 9 期， 1333 958例糖尿病住院患者 15 易感因素 (1) o 皮肤易损、易裂，细菌进入的缝隙 o 自主神经病变致膀胱肌无力，尿潴留 o 血、尿糖增高有利于泌尿道细菌繁殖 o 高浓度血糖有利于细菌生长繁殖，并抑制白 细胞的趋化性、移动性和粘附能力以及杀菌 能力 o 易并发大、中血管病变、血流缓慢、血供减 少，妨碍白细胞动员和移动，降低细胞免疫 功能 16 o 伴营养不良、低蛋白血症，免疫球蛋白、抗 体以及补体生成明显减少 o 伴失水，有利于细菌生长繁殖 o 血管硬化，血流减少，组织缺血缺氧，有利 于厌氧菌的生长 易感因素 (2) 17 感染种类 o 泌尿系感染 43.4% o 肺结核 17% o 肺炎 9 % o 胆囊炎 5.4 % o 蜂窝织炎 4.5 % o 带状疱疹 4.5 % o 败血症 2.7 % o 中耳炎 1.8 % o 其他感染 2.7 % 18 泌尿道感染 o 女性为男性的 8倍 o 糖尿病妇女比非糖尿病妇女高 2-3倍 o 女性糖尿病， 60-80%有泌尿系统感染 o 肾盂肾炎与膀胱炎最常见，易发展成败血症 o 10-20%表现为无症状菌尿 o 以革兰氏阴性菌为主，大肠杆菌最常见 19 Patients with diabetes had a greater risk of urinary tract infection 20 Pharmacoepidemiology and Drug Safety, (2010) incidence per 1000 person-years during 6 months of follow-up 泌尿道感染 21 无症状菌尿与糖尿病病程的关系 22 23 2型糖尿病微量白蛋白尿患者无症状菌尿发生率明显高于无 微量白蛋白尿患者 24 无症状菌尿与糖尿病肾脏疾病的关系 25 无症状菌尿患者易于发生尿路感染的症状 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:38939326 呼吸道感染 o 上呼吸道感染与肺炎 o 常见致病菌肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等 o 肺部感染病死率高达 41% o 糖尿病病程长 ,长期血糖控制不理想 ,各主要器 官功能可能受到不同程度的损害 ,发生感染易诱 发序贯性脏器功能障碍 27 1型和 2型糖尿病患者普通感染风险增加 28 29 Upper respiratory infections were equally common among patients with diabetes and control patients. Patients with diabetes had a greater risk of lower respiratory tract infection 30 结核感染 o 感染机会较正常人高 3-5倍 o 结核中毒症状少 o 结核菌素试验可呈假阴性 o 不及时检查易漏诊 o 必要时诊断性抗痨治疗 31 Prevalence of HCV infection in various renal diseases J Am Soc Nephrol 11: 690699, 2000 合并 HCV感染 32 合并 HCV感染 肾存活率的差异 J Am Soc Nephrol 11: 690699, 2000 33 SWISS MED WKLY 2003;133:611618 维持性血透的 2型糖尿病患者易于感染 HCV 34 维持性血透的 2型糖尿病患者易于感染 HCV 35 BMSI, bacterial skin and mucous membrane infection; MSMI, mycotic skin and mucous membrane infection. Patients with diabetes had a greater risk of bacterial skin and mucous membrane infection and mycotic skin and mucous membrane infection 皮肤黏膜感染 36 皮肤黏膜感染 o 痈、疖、丹毒、急性蜂窝织 炎、甲沟炎、脓肿等 o 部分糖尿病患者以皮肤感染 为首发症状 o 疖常发生于毛囊和皮脂腺丰 富部位 o 丹毒好发于下肢和面部 o 蜂窝织炎病变不易局限，常 迅速扩展，有时发展为败血 症 37 胆囊炎、胆囊结石 o 与脂代谢紊乱、自主神经病变、胆囊舒缩功 能障碍、胆汁排泄障碍有关 o 胆囊结石易并发胆源性胰腺炎，加重糖尿病 o 易并发气肿性胆囊炎：梭状芽孢杆菌，常无 腹膜炎症状；触诊捻发感 38 特殊感染 o 气肿性膀胱炎 o 急性肾乳头坏死： 50-60%由糖尿病引起；常 发生于糖尿病昏迷、伴低血压及休克者；常 累及双侧肾脏 o 真菌感染：外阴性阴道炎、皮肤真菌感染等 39 Contrast-enhanced CT of the abdomen 54岁女性 2型糖尿病患者 发热、左腰痛 控制血糖、抗生素、手术 气肿性肾盂肾炎 气肿性肾盂肾炎： 死亡率高 达 33%； CT扫描可确诊； 主要致病菌大肠杆菌、克雷 伯杆菌；经皮导管引流加抗 生素治疗 40 特殊感染 o 恶性中耳炎：常见致病菌绿脓杆菌；诱因： 游泳和戴助听器；病死率 50%；及早诊断、 抗生素、手术清创 o 肠球菌脑膜炎：常缺乏典型症状；诊断依据 ：脑脊液检查和细菌培养 41 预防 o 积极治疗糖尿病 o 多运动，增强抵抗力 o 保持皮肤、口腔、会阴部清洁卫生 o 避免皮肤损伤 o 多饮水、多排尿 o 避免使用尿路器械 o 防止外伤与褥疮的发生 o 注意营养及水电解质平衡 42 o 加强消毒隔离制度，预防医源性感染 o 加强基础护理，保持病区内空气新鲜、流通 ；严格探视制度，限制陪客，减少病区的环 境污染及交叉感染 o 合理使用抗生素 o 透析要充分 预防 43 治疗 o DKD患者合并感染常使肾功能进行性恶化， 因此一旦发生必须积极采取措施控制感染， 尽早使用有效抗生素治疗。 o 尽可能静脉途径给药 o 积极控制高血糖