大脑前动脉胼胝体梗死

胼胝体梗塞 -附 1例报告 1 病例 2015-11-16 16:03 刘彦勤，女， 46岁， 主诉； 反应迟钝、走路不稳半月 现病史； 半月前 发现 患者出现反应迟钝、言 语不清、走路不稳，伴有流涕。未 诉头痛、头晕、恶心、呕吐，未诉复视、耳鸣、肢体无力，无胸闷及呼吸困难， 无肢体抽搐及大小便失禁 既往史； “ 高血压 ” 病病史 3年，不规律服药，血压控制不详 入院查体： T： 36.5 P： 80次 /分 R： 20次 /分 BP:150/86mmHg 156/94mmHg ， 心 脏听诊 律齐，无杂音。 神志清，精神差， 反应迟钝，智能正常。 神经系统：言语清，无失语，双瞳孔等大 等圆，光反射灵敏，双眼视野正常，无眼震，无中枢性面舌瘫，左上肢及右侧肢 体肌力正常，左下肢肌力 IV级，张力适中，左上肢 指鼻试验欠准，与右上肢完成 同一动作时笨拙，有时不自主阻挡右手动作， 双侧肢体感觉正常， 行走似稍宽基 底。 病理反射未引出。 NIHSS评分 3分 2 病例 血脂：甘油三酯： 2.54mmol/l，总胆固醇： 5.42mmol/l HDL 1.02mmol/l LDL： 3.13mmol/l 随机血糖： 10.5mmol/l，空腹： 8.1mmol/l 糖化血红蛋白： 8.0% 心电图：窦性心律、 78次 /分； 心脏彩超：二尖瓣及主动脉瓣少量返流；左室舒张功能下降。 颈部血管彩超； 双侧颈总动脉及左侧颈内动脉斑块形成（软斑） ， 左侧管腔 狭窄 63%；双侧颈总动脉内中膜增厚。 尿常规：葡糖糖 3+ 同型半胱氨酸： 27.33umol/l。 血常规、凝血功能。甲功未见明显异常。 3 2015 11 16 CT 4 TW1+TW2 5 DWI+ADC 6 MRA 7 病例 诊断； 1.胼胝体梗塞 定位；胼胝体膝部、体部 大脑前动脉，胼周动脉 定性；缺血性 病理机制；大动脉粥样硬化性 动脉 动脉栓塞，低灌注 2.高血压病 2级 3. 2型糖尿病 4.动脉粥样硬化 动脉狭窄 5.高同型半胱氨酸血症 诊疗计划；阿司匹林 0.1gQd 氯吡格雷（ 300mg首次） 75mgQd 阿托伐他汀钙 60mg 叶酸 5mgQd 腺苷 B12250ugTId 羟乙基淀粉 500ml 抗自由基脑 ，细胞保护剂 8 问学 单侧大脑强动脉病变？双侧大脑前动脉病变？ 大脑前动脉病变的部位？ 胼胝体压部受损吗？ 什么是异己手综合征？本病例存在吗 ? 9 病例延伸 -病理解剖基础 ACA梗死最常见的临床表现为运动障碍，其中大部分患者下肢瘫痪程度重于上 肢；半数患者存在意志减退 /淡漠， 1/3 患者有尿便障碍。 双侧 ACA 梗死极少见，血管变异为双侧 ACA梗死的解剖学基础，如一侧 ACA A1 段发育不全或 /和前交通动脉缺如 10 11 12 解剖关联点 胼胝体是中枢神经系统最大的横向连合的白质纤维束 , 位于大脑纵裂底 , , 解剖上分为嘴、膝、体、压 4 部 , 起连接、联系两大脑半球的功能。胼胝体纤 维越过中线后， 进入大脑半球， 连接双侧额叶和顶叶、颞叶及枕叶。其功 能与高级精神活动、言语及视听有关。 胼胝体的前 4/5由大脑前动脉、前交通动脉供血，后 1/5由大脑后动 脉、后脉络膜动脉供血，。胼胝体沟内所有供血动脉的吻合支构成胼周动脉 丛，形成丰富的側支循环，即使一侧供血动脉存在病变，也可通过前、后交 通动脉， Willis 环开放代偿供血， 胼胝体的穿支动脉本身细小 , 而且多与其发出动脉垂直 , 因此形成梗 死的原因之一血栓栓子也不易堵塞。 由于 胼胝体有丰富的血液供应 , 且一侧供血动脉病变可通过前、后 交通动脉由对侧代偿供血 , 故胼胝体梗死临床上十分少见 。 13 解剖关联点 胼胝体前 4/5 由大脑前动脉、前交通动脉、胼周动脉及其 A1 段供血， 后 l/5 由大脑后动脉发出的后胼周动脉供血。 胼胝体梗死的经典的症状是 (1)胼胝体离断综合征 :失用、失写、触觉命名不能、异己手综合征等 ; (2)额叶型步态障碍 :额叶性运动困难、步基宽、小步移动、无上肢摆动等 胼胝体损害； -主要是大脑半球失连接综合征 -前 1/3 损害， 引起失写、左手失用、言语障碍、 精神情感障碍 ( 如 淡漠、健忘、注意力不集中等 ) 人格改变等； 中 l/3 损害， 可发生失用症、共济失调、偏瘫、 截瘫、单侧下肢 瘫及尿潴留或失禁； 后 1/3 纤维连接两侧视听区， 损害可引起偏盲。 14 图 1 左侧胼胝体压部梗死 ,CT 增强扫描无明显强化 图 2 左侧额叶、胼胝体膝、体部弥 漫性梗死 , 病变呈条带状 , 水抑制序列呈高信号 图 3 左侧胼胝体膝、体部弥漫性梗死 , T2WI 呈高信号 图 4 左侧胼胝体压部、左侧枕叶多发性梗死 , T2WI 呈高信号 图 5 右 侧胼胝体膝、体部弥漫性梗死可见轻度不均匀强化 图 6 同图 2 病例 ,MRA 示同侧胼动脉 起始部闭塞 图 7 同图 3 病例 , MRA 示同侧胼周动脉不规则狭窄、变细 图 8 同图 4例 , MRA 示同侧大脑后动脉分支闭塞 15 图 1 SE T1WI 矢状位 , 胼胝体压部可见边界清楚的低信号影 (箭 ), 同时桥脑也可见点状低信 号影 (短箭 )。 图 2 SE T1WI 矢状位 , 胼胝体体部两个境界清楚之低信号影 (箭 ), 中脑亦有低 信号病灶 (短箭 )。 图 3 FSE T2WI 轴位 , 胼胝体膝部左侧可见斑点状高信号影 (箭 ), 双侧丘 脑底节区可见多个类似高信号影 (箭 )。 图 4 FSE T2WI 冠状面 , 胼胝体体部局灶性高信号 影 (箭 ), 双侧底节区可见多个斑点状高信号灶。 图 5 SE T1WI 增强扫描轴位 , 胼胝体压部 局灶性低信号影无强化。 图 6 SE T1WI 矢状位 , 胼胝体体前部边界清楚的低信号影 (箭 ) 16 胼胝体梗塞鉴别诊断 鉴别诊断 胼胝体梗死 多发性硬化。 胼胝体区肿瘤 -淋巴瘤及累及胼胝体的胶质瘤 脑挫裂伤 酒精中毒所致脑部损害脑桥中央髓鞘溶解。中毒性脑病 17 异己手综合征 异己手综合征 为手部的外来感觉或不能协调的行为。其包含三种含义 :描述意愿和 手部行为的冲突 , 使他们看起来表现相反 (手间冲突、对抗失用或竞争性失用 );描述一种反常的运动 , 表现为持续、刺激性行为 (冲动性使用工具、反常 手或磁性失用 );描述对肢体的主观反映自责或奇异手 1.对抗失用或手间冲突 2.竞争性失用 :表现为当要求患者用某只手完成命令时 , 患者的另外一只手自 动完成这