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文档简介

v皮 质 醇 增 多 症 v( cushing综合症) 1 概 念 v 皮质醇增多症 (hypercortisolism)又称为 库欣综合 征 (Cushings syndrome),是最常见的肾上腺疾 病,系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质 醇所致 v 最多见临床类型为垂体 ACTH分泌过多引起的库欣病 (Cushing disease) v 主要临床表现有满月脸、多血质外貌,向心性肥胖 、皮肤紫纹、痤疮,糖尿病倾向,高血压,骨质疏 松等 2 肾上腺大体形态 v 3 一、病因学分类 v ACTH依赖性 Cushing综合征: 垂体或垂体以外的 组织 分泌过量 ACTH,双侧肾上腺皮质增生并分泌 过量皮质醇,皮质醇的分泌过多是继发的 v ( Cushing 病,异位 ACTH综合征) v ACTH非依赖性 Cushing综合征: 指 肾上腺皮质肿 瘤性生长, 自主地分泌过量皮质醇(肾上腺皮质腺 瘤和腺癌、不依赖 ACTH的肾上腺皮质结节样增生 ) 4 二、各型的病因、发病机制和病理特点 v Cushing 病,最常见, 约占 70,女 男, v 垂体 ACTH腺瘤: 多为微腺瘤,仅 10% 20%为 大腺 瘤。手 术 摘除腺瘤,多 可治愈,少数复发。 ACTH腺 瘤并非完全自主性,大剂量 DXM可抑制。极个别的垂 体 ACTH瘤为恶性腺癌,可向远处转移 v 垂体 ACTH细胞增生: 可为弥漫性、簇状或形成多 个结节,可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因 可能有:下丘脑 CRH分泌 过 多;异位 CRH分泌 肿 瘤等 引起 5 各型的病因、发病机制和病理特点 v异位 ACTH综合征 : 100g,形状不规则,分叶状,常出血、坏死及囊 性变,与临近脏器粘连或广泛浸润,可早期转移 。 (症状重) 7 各型的病因、发病机制和病理特点 v 肾上腺皮质结节样增生 v 1、原 发 性 肾 上腺皮 质结节 性 发 育不良: 又称 Meador综合征: 青少年发病,常为家族性。肾上腺 皮质总重量不大,有多个小结节。皮质醇分泌过量 ,大剂量地塞米松不能将其抑制,血 ACTH不高。 病因不清,可能 遗传, 自身免疫 v Carney综 合征: 染色体 2p11突 变 ,皮 肤、乳腺、心 房黏液瘤 睾丸、垂体肿瘤,外周神经鞘瘤,皮肤多 发性斑点色素沉着 8 各型的病因、发病机制和病理特点 v 肾上腺皮质结节样增生 v 2、 肾上腺皮质大结节样增生: (腺瘤样增生 )。为双 侧性,体积可大于腺瘤,多个结节融合在一起。病 因不清,可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结 节,起因于 ACTH过量分泌。结节有自主性,垂体 ACTH被抑制,外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇 分泌 v 长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合 征表现,称为类库欣综合征 9 病理生理与临床表现 v 、脂代谢障碍: 向心性肥胖,面如满月,红润多 脂,颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫,悬垂腹,四肢 相对瘦细。少数呈均匀性肥胖,尤其儿童。 v 向心性肥胖的原因:皮质醇促进脂肪分解,抑制脂 肪合成 四肢 (对皮质醇敏感 )脂肪分解,皮下脂 肪减少,加之肌肉萎缩 四肢瘦细;皮质醇抑制 葡萄糖利用,促进糖异生使血糖增高 胰岛素分 泌增加 促进脂肪合成 面部和躯干 (对胰岛素 敏感 )脂肪合成占优,形成肥胖 10 11 12 13 病理生理与临床表现 v 、糖代谢紊乱: 拮抗胰岛素,抑制糖利用,促进 糖异生,使血糖升高,半数患者糖耐量减低, 20 的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后,糖 耐量可恢复正常 v 、蛋白质代谢障碍: 蛋白质分解加速,合成减少 ,机体负氮平衡 肌肉萎缩无力;皮肤菲薄、毛 细血管脆性增加 瘀斑,皮下弹力纤维断裂,微 血管扩张 皮肤紫纹;骨质疏松 病理性骨折 (肋骨和胸椎好发 );伤口不易愈合 14 病理生理与临床表现 v 、高血压和低血钾: 皮质醇潴钠排钾是高血压低 血钾的主要原因,有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐 皮质激素分泌增加,使机体总钠量显著增加,血容 量扩张,血压上升并有轻度水肿。 尿钾排量增加, 致低血钾和高尿钾,氢钾交换及氢离子的排泄增加 致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正比 ,一般低血钾和碱中毒的程度较轻,明显低钾低氯 性碱中毒,常提示肾上腺癌、重症增生或异位 ACTH综合征 15 病理生理与临床表现 v、生长发育障碍: 过量皮质醇抑制生长激 素的分泌及其作用,抑制性腺发育,而严重 影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者, 生长停滞,青春期延迟 16 病理生理与临床表现 v、性腺功能紊乱: 高皮质醇血症直接影响 性腺,并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素 分泌 性腺功能低下 女性:月经紊乱,继发 闭经,多有不孕 男性:睾丸小而软,性征减 少,性欲减退,阳萎及前列腺缩小,而背部 及四肢体毛却增多 肾上腺弱雄激素分泌增加 病人多毛、皮脂增多、痤疮,女子男性 化 (肾上腺皮质腺瘤除外 ) 17 病理生理与临床表现 v、精神症状: 约 2/3病人有精神症状,一般 较轻,表现为欣快感、失眠、注意力不集中 、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。 重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等 。 v、对感染的抵抗力减弱: 由于免疫力低下 ,易有各种感染,如皮肤毛囊炎、牙周炎、 泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往 往不易控制,易发展为败血症和毒血症 。 18 病理生理与临床表现 v、高尿钙和肾结石: 骨钙动员,大量钙离 子进入血液后从尿中排出,尿钙增高,易出 现泌尿系统结石。 v10、其他: 皮质醇可刺激骨髓 红细胞生 成增多 多血质及中性粒细胞增多。皮质 醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性,增殖周期延长 ,嗜酸粒细胞减少,单核和淋巴细胞也减少 。少数病人可并发消化性溃疡,消化道出血 等 19 病理生理与临床表现 v库欣综合征临床表现相似,以下特点可见于 不同病因: v迅速进展型异位 ACTH综合征 ,常于典型库欣 综合征出现之前即死亡,易于漏诊。 v肾上腺皮质腺癌有典型临床表现 ,但雄激素 水平高,女性可出现显著男性化。 少数患者 皮质醇水平及临床表现时轻时重,时好时坏 ,呈周期性改变,称为周期性库欣综合征, 原因不清 20 三、诊断和鉴别诊断 v诊断分二步: v 确定是否为库欣综合征; v 明确为何种库欣综合征。典型临床表现为 诊断提供重要线索,部分病人表现不典型, 需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵 巢综合征等相鉴别 典型表现者,应除外长期 应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣 综合征 21 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v确定 库欣综合征的 实验室检查: v 血浆皮质醇测定: 可有血浆皮质醇增高和 昼夜节律消失,后者更有意义 v 24小时尿游离皮质醇测定 (UFC):对诊断有 较大价值; 24小时尿 17-羟皮质类固醇 (17- OHCS)测定意义与 UFC相似 v 小剂量地塞米松抑制试验: 为确诊所必需 (过夜法和经典) v 胰岛素低血糖试验: 用于少数难以确诊的 病人,如忧郁症的病人 22 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v库欣综合征 病因诊断 的 实验室检查: v 大剂量地塞米松抑制试验: 80的库欣病 患者服药第二日 UFC可抑制到对照日的 50以 下,肾上腺肿瘤一般不被抑制,异位 ACTH综 合征病人大多数不被抑制,支气管类癌例外 血 ACTH测定: 肾上腺皮质肿瘤血 ACTH水平 低于正常;库欣病及异位 ACTH综合征者血 ACTH水平有不同程度的升高。 23 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v 甲吡酮(美替拉酮)试验: 库欣病有反应 ,肾上腺肿瘤无反应,异位 ACTH综合征部 分有反应,部分无反应 v CRF兴奋试验: 库欣病为正常反应或过度反 应,肾上腺肿瘤无反应,异位 ACTH综合征无 反应,少数异位 CRF者有反应 v ACTH兴奋试验: 库欣病有反应,高于正常 ,腺瘤半数有反应,腺癌多无反应,异位 ACTH综合征有反应,少数无反应 24 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v 静脉导管分段采血测 ACTH: 对库欣病和异 位 ACTH综合征有鉴别意义 v 影像学检查: 肾上腺超及 CT扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍 CT薄层、冠状位扫描有一定 价值,蝶鞍磁共振检查优于 CT扫描 疑异位 ACTH综合征者,常规行胸部线片检查, 必要时胸部 CT扫描 放射性碘化胆固醇肾上 腺扫描 25 诊 断 和 鉴 别 诊 断 v鉴别诊断: v肥胖症、高血压、 IGT、月经少或闭经等,紫 纹较细,小剂量 DXM可抑制,节律正常 酗酒 并有肝损害者 假性 Cushing综合征,戒酒 一周,生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变 ,但无临床表现 26 四、 治 疗 v库欣病 v 经蝶窦垂体微腺瘤切除术,首选,多可治 愈,复发者可再次手术或选用其他治疗方法 。本法创伤小,并发症较少 v 肾上腺切除术,为经典方法。早期国外多 采用双侧肾上腺全切术,我国多采用一侧肾 上腺全切,另一侧肾上腺大部分切除。缺点 :术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发, 部分病人发生 Nelsons综合征 (见于增生) 27 治 疗 v 垂体放射治疗,为辅助治疗。儿童可以首 选,缺点:垂体功能不全 肾上腺手术后行垂 体放疗,可提高缓解率及较少 Nelsons综合 征的发生 v 大腺瘤:开颅,经额手术 PRL升高者, 可试行溴隐亭等药物治疗 v( 5)无效者,药物化疗或肾上腺全切后替代 治疗 28 治 疗 v肾上腺皮质腺瘤:手术切除腺瘤,可治愈。 术后需补充小剂量糖皮质激素,半年至一年 内逐渐减量至停药 肾上腺皮质腺癌:尽可能 早期手术,未能根治或已有转移者药物治疗 ,减少肾上腺皮质激素的产生,药物首选 O,P-DDD 29 治 疗 v异位 ACTH综合征:治疗原发癌瘤,手术、 放疗或化疗。如能根治,可治愈;不能根治 ,用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除 肾上腺,以缓解高皮质血症 不依赖 ACTH的 双侧肾上腺增生:双侧肾上腺切除术,术后 激素替代治疗 药物治疗,亦为辅助治疗。用 于手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解 病情 30 药 物 治 疗 v药物有两类, v一类针对肾上腺皮质,抑制皮质醇合成中的 若干酶而减少皮质醇的合成,主要有: 双氯 苯三氯乙烷 (米托坦, O,P-DDD):对 肾上腺皮 质细胞有直接破坏作用,可使肾上腺束状带 及网状带萎缩、出血、细胞坏死,作用持久 。每日 6 10g,分 3 4次服,开始可每日 2 6克,分次服。 副作用有胃肠道反应,头晕 、头痛、皮疹等 31 药 物 治 疗 v氨基导眠能 (aminoglutethamide,氨 鲁 米 特 ):抑制胆固醇转变为孕烯醇酮,从而抑制皮 质激素合成。每日用量 0.75 1.0g,分次口 服,副作用轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹 甲 吡酮 (metyrapone, SU 4885,美替拉 酮 ):抑 制肾上腺皮质 11- 羟化酶,而抑制皮质醇生 物合成。每日 2 6g,分次口服,副作用轻微 32 药 物 治 疗 v酮康唑 (ketoconazole):每日 0.2 1.0g,从 小剂量开始分次口服,可有恶心、发热,肝 功能受损等 另一类药物,针对下丘脑垂体 ,影响神经递质,主要有: 赛庚啶 (cyproheptad

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