儿童功能性消化不良诊断与治疗PPT课件

儿童功能性消化不良（ FD）诊断 与治疗 功能性 胃肠病 Functi onal Gastro intesti nal Disord ers 胃肠神经官能 症 功能性 胃肠病 罗马 III标准 罗马工作小组 /工作委员会 5年， 18个国家 87位代表 努力的结果。 1988年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马 制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马 标准。标准。 功能性胃 肠病 Rome III 2003-2006 Rome II 1996-1999 Rome 1988 Rome诊断标准的发展 G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（ 7） G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘 H. 儿童和青少年功能性疾病 （ 10） H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性 腹痛 综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁 FGIDs新分类新分类 罗马罗马 III 2006 儿童儿童 2类类 定义 功能性消化不良 （ functional dyspepsia， FD） 是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱 、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上 腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查 排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组 常见临床症候群。 p 符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 p无可能解释症状的 器质性疾病证据 p 出 现至少 2个月， 每周至少出现 1次 ，时发时止，症状 不一。 功能性消化不良 上腹痛 , 症状位于脐上、胸骨下缘下、两 侧锁骨中线内区域 , 患者常表现为不适感 觉 , 有些患者感觉组织器官受损 , 有时患 者无腹痛主诉而表现为特别不适； 上腹部烧灼感 , 指症状位于脐上、胸骨下 缘下、两侧锁骨中线内区域 , 烧灼感主要 指难受的灼热感； 餐后饱胀 , 指食物长时间储留在胃内的不 适感觉； 是指来源于胃 十二指肠的症 状 , 并排除可 解释该症状的 器质性、全身 性、代谢性疾 病。 早饱感 , 即进食不久患者即感到胃已充盈 , 而不能进常规量的饮食 , 以往常将这一 症状描述为早饱 , 新标准用早饱感 , 用于 强调进食过程中食欲消失。 随着医学的发展，对功能性消化不良的认识得到 明显提高， 既往临床上还称之为非溃疡性消化不 良，特发性消化不良或原发性消化不良。罗马 标准对 FD的诊断 较前 明确及细化：指经排除器质 性疾病，反复发生的上腹痛、烧灼感、餐后饱胀 或早饱达半年以上，且近 2个月有症状 。 在我国此病有逐年上升的趋势，以消化不良为主 诉的 成人患者约占普通内科门诊的 11、占消化 专科门诊的 53。美国为 5070。 功能性消化不良是儿童中的常见病，其患病率呈 逐年上升趋势，严重危害青少年的身心健康，已 引起儿科临床医师的广泛关注。西方国家的资料 显示，儿童及青少年 FD的患病率为 20 40。 我国儿科患者中 FD的发病率尚无规范统计 ，仅有报道为 23.29%，但已经成为儿科消 化门诊常见的就诊原因。由于许多儿科临 床医生对 FD缺乏足够的认识，因而不能及 时做出正确诊断与治疗，延缓患儿身心康 复，影响学习与生活质量。因此，中华医 学会儿科学分会消化学组和 中华儿科杂 志 编辑委员会制定了我国儿童 FD的专家 共识。 出台基于两点：首先，近年来儿童功能性 消化不良 (FD)发病率攀高；其次，儿科医 生认识尚不足，无法提供最佳诊治方案。 因此，共识依据我国临床现状适时而出。 一、 病因及发病机制 功能性消化不良的病因不明，其发病机制 亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用 的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃 酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动 功能异常、内脏感觉异常、心理因素以及 一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如 ：胃食管反流性疾病 GERD，吞气症、肠易 激综合征等。 （一） 饮食与环境因素 功能性消化不良病人的症状往往与饮食有 关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖 啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加 重消化不良。虽然双盲法食物诱发试验对 食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿 仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感 到症状有所减轻。 上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关 (*P0.05) 腹胀症状也有一定正相关 但是早饱症状与 PH呈负相关 (0.06 P 0.09) （二） FD上腹痛是酸相关症 状 酸分泌 （三） 慢性胃炎、十二指肠 炎 功能性消化不良患者中大约在 30%-50%经 组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国 家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为 慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃 的运动功能，也有学者认为非糜烂性十二 指肠也属于功能性消化不良。应当指出的 是，功能性消化不良的症状的轻重并不与 胃黏膜炎症病变相互平行。 （ 四 ） FD与幽门螺杆菌感染 FD患者幽门螺杆菌检出率： 65%75% 根除 Hp可使部分 FD患者症状得到长期改善 消化不良症状明显的患者可能 Hp( ) Hp感染感染 （五） FD与胃十二指肠动力异常 胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降 胃十二指肠运动失调与移行性复合运动 (MMC) 期出现次数减少， 期动力减弱相关 胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关 在功能性消化不良患者中，近 71%的患者存在 胃动力异常。 胃肠道 动力 胃肠运动 神经调控 肌肉效应 神经递质、胃肠激素 Cajal 细胞中枢神经 自主神经 肌间神经 （六） 内脏感觉异常 -高敏机制 FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适 感，对伤害性刺激呈现强烈的反应 胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内 各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上 传中枢神经系统；伤害性刺激传入至中枢，经过 整合传出神经冲动，引起异常的动力活动 脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致 敏后可激活已静止的伤害性神经元 临床研究表明，功能性消化不良患者感知阈明显 低于正常人，表明患者感觉过敏。 40%FD患者 对胃球囊扩张存在高敏性 （七） 心理社会因素 心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一 直存在着争议。 随着近年来生物心理社会医学模式的确立和对功 能性胃肠疾病 ( FGID) 病因机制的深入研究，诸多 学者对成人的 FD 与精神心理因素之间的关系探讨 , 发现 FD 病人的人格改变、精神因素的各项精神 心理测量指数均显著异常，也有研究表明 FD 的病 因与胃肠功能障碍、内脏敏感性增加、胃肠粘膜 轻微炎症及心理障碍有关 ,其中关键的启动因素可 能是心理障碍。 二、临床表现及分型 临床症状主要包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气 、厌食、烧心、泛酸、恶心和呕吐。症状可反 复发作，也可在相当一段时间内无症状；可以某 一症状为主，也可多个症状叠加。症状的评估为 是否进行相关检查以及后续治疗的选择提供重要 依据。 对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面 体格检查。要了解症状的严重程度与出现频率， 其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良 的报警症状：消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐 、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及 时 行相关检查以排除器质性疾病。 分型 对于主诉表达清楚的年长儿童 (4岁 )，可以参考 罗马 标准，并根据主要症状的不同将 FD分为两 个亚型： 1.餐后不适综合征（ Postprandial Distress Syndrome ）：表现为餐后饱胀或早饱。 2.上腹痛综合征（ Epigastric Pain Syndrome ）： 表现为上腹痛或烧灼感。 PDS和 EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础 标准 : 就诊前至少 6个月中症状至少持续 3月 ROME III 餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一 餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次 上腹痛综合征 (EPS)诊断标准 必须包括以下条件： 疼痛或烧灼 间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周 1次 并且无： 泛发性的或位 于其他腹部或 胸部等区域 排便或排气后 可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌功 能紊乱的标准 必须满足至少在 6个月中近 3个月症状持续的诊断标准 ROME 三、辅助检查 对初诊的消化不良患儿应在采集病史与体 检基础上有针对性选择辅助检查： 血常 规； 粪便隐血试验； 上消化道内镜、 胃肠钡餐检查； 肝胆胰腺 B超； 肝肾功 能； 空腹血糖； 甲状腺功能； 胸部 x 线检查。 其中 为第一线检查， 为可选 择性检查。 多数根据第一线检查即可基本确定 FD的诊 断。对经验治疗或常规治疗无效的 FD患儿 可行幽门螺杆菌 (Hp)等检查。 胃功能检查 对症状严重或常规治疗效果不佳的 FD患儿 ，可进行胃电图、胃排空、胃肠道压力检 测等胃肠功能性检查，对其胃动力及感知 功能进行评估，指导调整治疗方案。 儿童 FD诊断标准 有消化不良症状至少 2个月，每周至少出现 1次，并符合以下 3项条件： (1)持续或反复发作的上腹部 (脐上 )疼痛或 不适、 早饱、嗳气、恶心、呕吐、反酸； (2)症状在排便后不能缓解，或症状发作与 排便频率或粪便性状的改变无关 (即除外肠 易激综征 )； (3)无炎症性、解剖学、代谢性或肿瘤性疾 病的证据可以解释患儿的症状。 （四）鉴别诊断 1.胃食管反流性疾病 功能性消化不良中 的亚型与其鉴别困难，胃食管反流性疾病 具有典型或不典型反流症状，内镜证实有 不同程度的食管炎症改变， 24小时食管 PH 监测有酸反应，无内镜下食管炎表现的患 者属于反流样消化不良或食管反流性疾病 不易确定，但两者在治疗上是相同的。 2.具有溃疡样症状的器质性消化不良 十二指肠溃疡，十二指肠炎，幽门管溃疡 ，幽门前区溃疡，糜烂性胃窦炎。 3.胃轻瘫 许多全身性的或消化道疾病 均可引起胃排空功能的障碍，造成胃轻瘫 。较常见的原因有糖尿病、尿毒症、结缔 组织病。在诊断功能性消化不良时应仔细 排除其他原因所致的胃轻瘫。 4.肠易激综合征 最主要的临床表现是腹 痛与排便习惯和粪便性状的改变 治 疗 流行 病学 治疗 FD的发病机制尚不清楚，目前认为是多因 素综合作用的结果。对于临床表现各不相 同的 FD患儿，依据其可能存在的发病机制 进行整体治疗，选择个体化方案，旨在迅 速缓解症状，提高生活质量。 1一般治疗：帮助患儿的家长认识、理解 病病情，指导其改善患儿生活方式，调整 饮食结构和习惯，去除与症状相关的可能 发病因素，提高缓解症状的能力。 2药物治疗：根据患儿的临床表现及 其与进餐的关系，可选用促动力药、 抗酸药和抑酸药，一般疗程 24周。 具体选药原则详见儿童 FD的诊治流程 ( 图 1)。治疗无效者可适当延长疗程， 并可进一步检查，明确诊断后再进行 治疗。有 Hp感染者，需行 Hp的根除治 疗。 (1)促动力药： FD以促动力药应用较多， 如多潘 立酮、莫沙必利等，但多为成人用药。目前常用 促进胃排空的药物主要有： 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺，具有较 强中枢止吐作用，可增强胃动力。但因其可导致 椎体外系反应， 故不宜 用于婴幼儿和长期大剂量 使用。 5羟色胺 4(5-HT4)受体激动剂：枸橼酸莫 沙必利，可明显改善 FD患者早饱、腹胀。其可通 过促进乙酰胆碱释放，刺激胃肠道而发挥促动力 作用，无锥体外系征和心血管不良反应，是一种 作用明确、安全的促胃肠动力药。莫沙必利无儿 童剂型。 选择性外周多巴胺 D2受体拮抗剂：多潘立酮， 不易透过血脑屏障，无椎体外系不良反应，能增 加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善 FD患儿餐后饱胀、早饱等症状。 其混悬液是目前唯一获 FDA批准的儿童促动力药 其优势为口味好，而且液体易被吸收，服用 20 min后便达到药物浓度高峰，可迅速缓解症状。患 儿易接受。 一项动物实验将多潘立酮混悬液用于幼鼠，并检 测其胃肠动力，试验证明这种药物具有促动力、 促排空的作用。通过 B超也可观察到，对各个年龄 段的儿童，均能有效促进胃排空，因此所有儿童 均适用。 需要注意的是，多潘立酮应于餐前服用，规范疗 程为 2 4周。但长期使用极少见可引起血泌乳素 升高，个别患者出现乳房胀痛或泌乳现象。停药 后症状会消失，如需长期应用可停药两周后继续 服用。 (2)抗酸及抑酸药：已广泛应用于消化不良 的治疗。目前临床上常用的 3类 抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳 酸钙口服混悬液等，可以缓解症状。 抑酸药包括 H2受体拮抗剂 (H2RA)，如： 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等； 质子泵抑制剂 (PPI)，如：奥美拉唑。这 类药对于缓解腹痛、反酸、烧心等症状有 较明显的作用 (3)根除 Hp感染：虽