产科出血的抢救经验和教训

产科出血的处理 -经验与教训 临床的发展趋势 3P Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化 产科的主要任务 4P/5P Preeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血 Preterm birth 早产 Problems associated with birth 分娩并发症 Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗 产科的主要任务 4P/5P Preeclampsia Postpartum hemorrhage Preterm birth Problems associated with birth Prenatal diagnosis and therapy 3P Predict Prevent Personalized 产科医生如何才能 “ 常年河边走，就是不湿鞋 ” 导师语录： “三性、两戒 ” 原则性 灵活性 主动性 一戒盲目观察 二戒轻举妄动 段涛语录： PROMPT Predict（提早）预测 Recognize（及时）发现 Observe（严密）观察 Manage（积极）处理 Patient Transfer（妥善）转运 过于依赖化验和检查 使我们丧失了正常的判断能力 -盲目观察 1.没有办法做 DIC筛查和确诊试验怎么办？ 试管内凝血试验：静脉血 5ml置 15ml试管内，一般于 6 分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量 150mg/dl。 如果 30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含 100mmHg,心率 30ml/hr， HCT 30%。 产科医生要主动，不盲动，才会不被动 -轻举妄动 产科医生的特点： Just Do It! 其实我们更应该： 多看（观察），多说（沟通），少做（少干预） 但是： 该出手时就出手 Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late (GRADE B) RCOG推荐处理方法 Once PPH has been identified, management involves four components, all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY: 产后出血的处理涉及以下 4个方面，必须 同时操作 Communication（沟通） Resuscitation（ 复苏） Monitoring and investigation（监测与检查） Arresting the bleeding（止血） 产后出血的处理原则 REACT Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症 段涛语录： 产科成功的金科玉律是 永远要提早一步！ Resuscitation 复苏 HOT Head down tilt 头低位 Oxygen by mask, 8 Liters / min 面罩吸氧， 8升每分钟 Transfuse 输注 两条静脉通路， 14 G 针头 晶体 (eg Hartmanns) 胶体 (eg Gelofusine) 补液超过 3.5 升后 ,如果没有交叉配血，输 O型血； 如果有交叉配血，输交叉配血。 Evaluate 评 估 监测实验室及生命指标： 血液常规检查 凝血功能检查 T， P， R， BP ECG ，氧饱和度 导尿管 :尿量 /hr CVP 讨论是否转 ICU M0PPABE 按摩子宫 (massage) 缩宫素 (oxytocin) 前列腺素 (Prostaglandins) 欣母沛临床用药时机：外婆 /妈妈 /女儿的故事 填塞纱布 (uterine packaging) 子宫动脉结扎 (artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞 (embolization) Arrest Hemorrhage 止血 每一步都做对了就对了吗？ 用药时机 -胎盘因素 &宫缩乏力 病因治疗 4T 宫缩乏力 70%-90% 胎盘因素 10% 产道损伤 凝血功能 障碍 缩宫素 20-40u 宫缩仍乏力 推荐使用欣母沛 高危病人预防性 直接使用欣母沛 缩宫素的应用 需持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效 O,O,O My God! 欣母沛的应用 -中国产后出血指南推荐 前列腺素 F2衍生物 全子宫收缩 250ug(1支 )，深部肌内注射或子官肌层注射 3 min起作用， 30 min达作用高峰，可维持 2 h 最高剂量 2000g(8支 ) 欣母沛产品信息 商品名：欣母沛 HemabateTM 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液 生产商：辉瑞制药 产地：美国（原装进口） 有效期： 48个月 abate Hemorrhage Abate 出血 减少 Hem 欣母沛名称由来 欣母沛的历史 1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉 瑞制药的产品 2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国 2002年作为产房急救必备药物写入 “上海市助产技术服务基 本标准 ” 2006年作为产房急救必备药物写入 “成都市、湖州市助产技 术服务基本标准 ” 2009年作为产房急救必备药物写入 “四川省、宁波市、温州 市助产技术服务基本标准 ” 药物经济学 费用 实验室检查 人员成本 风险 输血 血荒 纠纷 切除子宫 欣母沛不良反应 最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关 血管平滑肌 胃肠道平滑肌 支气管平滑肌 一般无需处理，停药后可即恢复 PPH 产后出血 PPH postpartum hemorrhage 产后出血 PPH panic panic hysterectomy 恐慌！恐慌！ 切除子宫！ PPH prostaglandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜 VIIa因子治疗有用吗 ? VII (rFVIIa) 原来用于治疗血友病，后来被尝试 用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产 后出血 建议剂量 90micrograms/kg，效果不佳可于 15 30分钟后重复使用 但是只有当 PPH 病人的血小板大于 20 x 109/l和 纤维蛋白原大于 1g/l 时才建议使用 rFVIIa 产后出血导致死亡的主要原因 TOO LITTLE & TOO LATE Too Little: 静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫 上级医生、叫麻醉师 出血性休克 “ 30法则 ” 出血 30% 中度休克 心率增加 30 bpm 呼吸 30/min 收缩压下降 30 mm Hg 尿量 30% 全子宫 /次全子宫切除 严重低血压 20-30 min 尽管采取了其他手术治疗，持续失血 (3 L) 输血后效果不佳 ECG 改变