急性阑尾炎

1 教学目标 v通过临床病例，切入急性阑尾炎课题 v掌握急性阑尾炎的临床表现和诊治 v熟悉急性阑尾炎的体格检查要点 v了解急性阑尾炎在治疗中的并发症 重点和难点 v重点：急性阑尾炎的临床表现 v难点：急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断 教学形式 v理论：课堂讲授 v案例：讨论互动 vPBL思考模式 v引导课后阅读 临床病例 v 李某，男性， 28岁 v 入院 30小时前中上腹隐痛不适，休息后不缓解，入院前 10小时起腹痛 转移至右下腹并固定于此，且腹痛明显加重。患者自起病腹泻 4次， 入院时测体温 37.8 v 查体：全腹软，右下腹可及压痛和反跳痛，肝肾区无叩痛 v 辅助检查： 血常规： WBC 16.8*10/9 /L ， N% 88%，余指标正常 尿常规：正常 5 思考一 病例特点病例特点 ？ 1. 腹痛（转移性右下腹痛） 2. 右下腹压痛和反跳痛 3. 临床检验：炎症指标增高 初步诊断 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎 6 7 8 9 阑尾（ appendix）位 于右髂窝，呈蚯蚓状， 长约 510cm，直径 0.50.7cm，附着于盲 肠后内侧壁，三条结肠 带汇合处。体表投影约 在肚脐与右髂前上棘中 外三分之一交界处。 为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？ （提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析） 思考二 脐周痛 :炎症早期 ,阑尾 管腔阻塞 , 管壁剧烈收 缩 ,表现为纯内脏痛 , 伴恶心、呕吐 , 炎症进展 ,痛觉兴奋性 增加 ,刺激脊髓背根的 体神经 ,发生牵涉痛 , 部位转移到右下腹 炎症波及腹膜壁层 , 出现腹膜刺激痛 , 此时出现右下腹 压痛 ,反跳痛和肌卫 11 12 梗阻 淋巴滤泡增生、粪石、 异物、炎性狭窄、蛔虫 、 肿瘤等 细菌 革兰阴性杆菌和厌氧菌 急性阑尾炎 13 14 急性单纯性阑尾炎 炎症早期，病变主要局限于粘膜和粘 膜下层。外观阑尾轻度肿胀、充血水肿 急性化脓性阑尾炎 炎症加重，阑尾肿胀明显，腔内积脓。 周围脓性渗出，形成局限性腹膜炎 15 坏疽性及穿孔性阑尾炎 病变加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死， 呈暗紫色或黑色。或穿孔形成弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿 大网膜下移，将阑尾包裹并形成粘 连，形成炎性包块 16 17 腹痛： 转移性右下腹痛 胃肠道症状 全身症状 （一）症状 腹部体征： 右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹压痛性包块 （二）体征 急性阑尾炎的辅助查体 结肠充气试验 (Rovsing 征 ) 闭孔内肌试验（ Obturator 征 ） 腰大肌试验（ Psoas 征 ） 19 血常规：白细胞 ，中性粒 尿常规：阴性，有时有 13个红（白）细胞 /HP 影像学检查： B超、 CT等 （三）实验室检查 20 21 22 内科急腹症：急性胃肠炎 外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、右输尿管结石、急性胆囊炎 妇产科疾病：右侧输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、 卵巢黄体囊肿破裂、急性输卵管炎 儿科疾病：急性肠系膜淋巴结炎、美克尔（ Meckel）憩室炎、 肠套叠 其它：回盲部肿瘤等 需要与急性阑尾炎鉴别的包括其他脏器病 变引起的急性腹痛，以及一些非外科急腹症 23 临床病例 思考三 患者，男性， 26岁 入院 10小时前中上腹隐痛不适，休息后无明显缓解，入院 4小时 前中上腹痛加重，并逐渐出现下腹部疼痛，尤以右下腹痛显著 查体：腹肌较紧张，中上腹、右下腹压痛，左下腹压痛 +/-， 肝肾区叩痛阴性 检查： 血常规： WBC 16.4*10/9 /L ， N% 75%，余指标正常 尿常规：正常 24 特点：转移性右下腹痛？ 疑点：中上腹疼痛剧烈，全腹多处压痛， 且有广泛的腹膜刺激征！ 25 进一步如何处置以明确诊断？ 追问病史，完善必要检查 u 追问病史：患者平素工作忙，三餐不规律，有长期 “胃病 ”史， 2年前曾行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡 u 进一步必须完善的检查：腹部立卧位平片 该患者腹部立 位平片提示双 侧膈下游离气 体，考虑消化 道穿孔 剖腹探查证实 为十二指肠球 部溃疡穿孔 26 腹痛性疾病的诊断需严格遵守循证医学， 全面了解症状，查明体征，询问相关病史和进 行必要的辅助检查。尤其对于存在疑点的环节 ，需反复验证查实，做出最终诊断前多思索几 遍，以得出正确的结果 诊病如用刑，误可隔死生 27 28 手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一经确诊应早期实行阑尾切除术 非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段，病人不 接受手术治疗或客观条件不允许，或伴随其他严重器质性疾 病有手术禁忌者 腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm (1983) 传统阑尾切除术 McBurney(1889) 阑尾手术方式 31 微创：腹腔镜阑尾切除术 32 33 34 思考四 急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？ 出血 切口感染 粘连性 肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 处 理 止血药，手术止血 敞开换药 口服石蜡油，手术松解粘连 皮硝外敷，