高血压心肌病

病史 张某，男， 62岁， 突然昏迷 2小时而入 院。 10年前 发现有 高血压 （ 2424/1316kPa） ， 近来 常感心悸，以体力活动时为甚， 近半月 觉 头晕、眼花、乏力，四肢麻木， 今晨 上厕所时突 然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小 便失禁。 体检 Bp28/16kPa, 心浊音 界左 扩 大 ，左肢 弛缓性 瘫痪 。 入院经过 给予吸氧、降压等治疗，疗效不显 ，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。 尸检 右内囊 血肿。 心脏 大，心肌肥大，左室 壁明显厚。细颗粒性固缩 肾 . 1 第 三 节 高 血 压 病 (Hypertension) 2 最常 见疾病 之一 体循环 长期持续 不正常 血压 机体在 安静休息 状态下血压经常 18.6/12kpa(140/90mmHg) 血压 1kPa=7.5mmHg 平均 A压 =心排出量 X总外周阻力 3 心排出量 影响因素： 细胞外液（ Na入、肾功、盐皮质激素） 心率 心收缩性 总外周阻力 交感 N系统受体 血管紧张素、儿茶酚胺 血管收缩 前列腺素、缓激肽 血管扩张 自身调节 收缩压 舒张压 判断重要 4 WHO（成人） 正常 18.6kPa12kPa 或 （ 14090mmHg） 高血压 21.3 kPa 12.6 kPa 或 （ 16095 mmHg） 临界性 上述 间 我国 两条之一 高血压 收缩 21.3 kPa (160mmHg) 舒张 12.6 kPa (95mmHg) 临界性 收缩 18.621.3 (140160) 舒张 1212.6 (9095) 5 目前 WHO 新 高血压标准 即 静息状态 下 收缩压 大于或等于 140mmHg 舒张压 大于或等于 90mmHg 我国 卫生部疾病控制司 1999.10.8正式宣布 与国际接轨 高血压 140/90mmHg 6 分类 原发 性 特发性（ essential,or primary HT） 80-90% 多 独立疾病 又称 高血压病 继发 性 症状性（ secondary,or symptomatic ） 10-20% 少 某些疾病引起 如：慢性肾小球肾炎 肾 A狭窄 肿瘤（肾上腺与垂体肿瘤）等 7 高血压病 发病率 我国 现有 5000万，约 120万 年新发 新近报道 估计目前全国约 1亿 中年后多 男 女 不仅 患病率 ，且常 严重 心、脑、肾 并发症， 是 脑卒中、冠心病 的主要因素 分型 良 性 缓 进型 占 95%以上，病程长 恶 性 急 进型 1-5%，进展迅速 继发病变严重，多短期死亡 8 一 类型与病变 （一） 良性 （ Benign HT） 缓进 型 1.机能 期（早期） 全身 小 A 细 A 间断性 痉挛 血压波动 （ 18.612 kPa） 细小 A壁、心肾等无明显器质性变化 血压波动，时高时正常 有头痛、失眠，易怒等症状 9 2.血管病变 期 累及 细 A 中膜仅有 1-2层 SMC 如 肾入球 A 小 A 直径 1mm 反复痉挛 细 A玻璃变 Arteriolosclerosis 血浆蛋白渗入 中膜 SMC 胶原纤维、蛋白多糖 坏死 溶酶体释放 局部蛋白溶解 血管透性 10 11 肾小 A 纤维化 12 血压 肌型 A 内膜 血浆蛋白渗入， SMC增生 胶原 ， 弹纤 中膜 SMC肥大、增生 胶原、弹力纤维、 蛋白多糖 中膜增厚 管腔狭窄 细小 A广泛硬化 舒张压 100mmHg（ 13.3kPa） 持续高水平 左心室 轻度 肥大 13 3.内脏病变 期（后期） 心 血压持续 外周阻力 左心室 代偿 性 向心性 肥大 左心壁 厚 1.5-2.0cm，乳头肌、肉柱 重 400-1000g 心 腔 不扩张 心 肌 粗长有分支，核较长大 心肌肥大 供血 代偿 肌原性扩张 心衰 14 高血压病心肌肥厚 15 高血压病心肌肥厚横断面 16 正常心脏与高血压心脏 17 中晚期 冠状 A 脂质沉积 粥样硬化 心衰 血压 高 水平（ 24 kPa 16 kPa） （ 180120 mmHg） 左 心衰 肺淤血、水肿、呼吸困难 右 心衰 全身淤血、水肿 18 （ 2） 肾 原发性 颗粒性固缩肾 （ 弥漫 性、 对称 性） 肉眼 缩小，变硬 重量 100g(N:150g) 表面 细 颗粒状 切面 皮质变薄 2mm（正常厚 3-5mm） 肾盂和肾周脂肪组织 19 颗粒性固缩肾和正常肾比较 20 镜下 细小 A玻璃样变、小 A纤维化 缺血 肾小球纤维化、玻璃样变 肾小管萎缩 凹陷、固缩 正常肾单位 肾小球 代偿性增生、肥大（红色） 肾小管 代偿性扩张 突出 颗粒 状 晚期 病变重（肾血流量、小球滤过率 ） 肾功 水肿、蛋白尿、管型 严重 尿毒症 21 高血压病细动脉硬化 22 23 （ 3） 脑 细 A病变、痉挛 缺 O2 高血压脑病 （ hypertensive encephalopathy） 头痛、头晕、眼花 高血压危象 意识模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍等 脑 A病变 壳核、丘脑、桥脑、小脑、大脑 小、细 A壁 纤维素样坏死 血栓形成 脑梗死 微 A瘤 破裂 脑出血 24 脑软化 多数小软化灶 微梗死 灶 microinfarct） 镜下 液化性坏死 淡染、疏松网状灶， 周围胶质细胞 胶质疤痕 一般无严重后果！ 脑出血 最严重（ 致命 ！）并发症 大出血灶 囊腔 充满坏死脑组织、凝血块 更大者 破入 侧脑室 蛛网膜下腔出血 25 部位 常见于基底节、 内囊， 大脑白质，脑桥，小脑 原因 细小 A痉挛 支配脑组织缺血性坏死 形成微 A瘤 破裂出血 该区 豆纹 A 已有病变 从大脑中 A呈直角分出 直接受高压血流冲击 当情绪 ，血压 破裂 26 高血压病脑出血 27 临床 中医 “中风 ” 骤然昏迷，呼吸加重，脉搏加快 严重者 陈施氏呼吸，瞳孔与角膜反应消失， 肢体弛缓、腱反射消失，大、小便失禁 累及 内囊 ，多数 偏瘫 入 侧脑室 昏迷 、死亡。 轻度脑出血，水肿 头痛、头晕、眼花 重度脑水肿 恶心，呕吐，视力模糊， 肢体麻木，抽搐，昏迷 所谓 “高血压危象 ” 28 （ 4） 视网膜 眼底镜检查 视网膜 中央动脉 硬化 血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变 A、 V交叉处呈受压现象 视乳头水肿、视网膜渗出和出血 视力模糊 29 视网膜病变 30 高血压的并发症 靶器官 与加速动脉粥样硬化有关 与高血压本身有关 心 脏 心绞痛，心肌梗死 心 衰 脑 短暂性缺血性发作 脑 溢血 脑血栓形成 脑病 肾 肾血管病 肾细 A硬化 （加重高血压） 肾 衰 动脉 阻塞性病变 主 A夹层 31 （二） 恶性 （ malignant hypertension） 急进型 良性恶化 起病即为急性 病理 主见 肾 和 脑 1.肾 早期 细 A 纤维素样坏死 小 出血 血栓 微梗死 小 A SMA 同心性排列 葱皮样 病变 内膜明显增厚（ 增生性 A内膜炎 ） 32 恶性高血压病细动脉纤维素坏死 33 2.脑 细小 A上述病变 局部缺血、微梗死和脑出血 临床 严重高血压 舒张压 130-140 mmHg （ 17.3 kPa） Bp 30.66/17.30 kPa 高血压脑病 多一年内死于尿毒症、脑出血、心衰 34 二、 病因与发病机理 未完全明了 Page镶嵌学说 相互影响多因素造成 1 遗传因素 -“多基因遗传病 ”，约 75%患者有 发现 激素样物质 Na+/K+泵 Na+、 Ca2+ A的 SMC收缩 肾上腺能受体 血管反应性 血管紧张素（ AGT）基因缺陷 AGT水平 35 2膳食电解质 高盐膳食 Na+ WHO 摄盐应在 5g/D 预防 高血压 我国 膳食 Na ， K ， Ca ，应增 K，补 Ca 3社会心理应激 与发病有关。 应激性生活事件 激素平衡 4. 肾因素 髓质、间质细胞分泌 前列腺素 抗高血压、脂质 失调 排钠功能 高血压 36 5.神经内分泌 细 A交感 N纤维兴奋性 高血压 节后纤维 缩血管 递质 神经肽 Y（ NPY） 去甲肾上腺素 扩血管 递质 降钙素基因相关肽（ CGRP） P物质 两者功能失衡 前者 后者 高血压 37 证明 CGRP 下丘脑 去甲肾上腺素 CGRP 肾上腺 哺乳动物心、脑 利钠肽 人体也有！ RAS（肾素 血管紧张素系统）研究进展： 小鼠肾素基因（ Ren-2基因） 大鼠卵细胞 转基因大鼠系 血压 极高 Northern印迹杂交证明 Ren-2基因表达于肾上腺、血管、胃肠、 脑、胸腺 AGT 高血压、 SMC肥大 38 就目前情况 高血压因素 复杂、多方面 既 有 精神神经、肾性因素 又 有 内分泌、 遗传因素 我国 （卫生部新调查） 引起高血压 危险因素 四 大 ： 吃肉多 口味咸 活动少 体重超 39 在中国高血压联盟主持下 卫生部的支持下 我国心血管界指定了 中国高血压防治指南 既和国际接轨 又结合我国实际 40 一、 良性 高血压病时可出现的病变有（）（ ）（）（）（） A.左心室肥大 B.细颗粒固缩肾 C.脑软化、出血 D.视网膜漏出性出血 E.细动脉壁纤维蛋白样坏死 41 二、第 三期 高血压病人常见的脏器改变有（ ）（）（）（）（） A.细颗粒固缩肾 B.肥厚型心肌病 C.心力衰竭 D.脑水肿 E.冠状动脉粥样硬化 42 三、高血压病性脑出血最好发的 血管 是（ ） A.大脑前动脉 B.大脑后动脉 C.大脑中动脉 D.豆纹动脉 E.基底动脉 43 四、高血压病脑出血最常见的 部位 是（） A.小脑 B.延脑 C.丘脑 D.桥脑 E.基底核 44 Hypertention Concept Hypertention is elevated levels of blood pressure cause vascular changes throughout the body, It often influence the heart, kidneys， and brain. Classification essential hypertention benign malignant secondary hypertention 45 morphology of essential hypertention 1.functional phase 2.arteries change phase the arterioles are getting become sclerosis throughout body 3.visceral change phase hypertensive heart disease(HHD) cardiac hypertrophy limited to left ventricle 46 kidneys essential granular atrophic kidney brain infarction hemorrhage retinal change 47 心肌病 Cardiomyopathy（ CM） 48 分类 primary CM 病因不明，无全身疾病， 非炎性 secondary CM （特异性， specific） 病因明，全身疾病一部分 基本病变 轻度损伤 细胞核、细胞器 肥大 重度损伤 细胞结构改建、细胞 坏死 纤维化 一、 原发性 CM 概念 指 除 风湿性、冠状动脉、高血压性、 肺原性和先天性心脏病 外 以心肌病变为主的一组疾病 49 分型： 3 1.扩张 性 CM (dilated， DCM） 又称充血性 (congestive） CM , 男女 20 50岁 病因 不清 ，病毒性心肌炎可能为主因 病理 大体 两室肥大，四腔扩张，心尖薄圆 形如 牛心 50 心重（ 400750g） 儿童 心内膜纤维弹性组织增生 附壁血栓 心内膜斑块性纤维化 二、三尖瓣膜关闭不全 镜下 心肌细胞肥大、变性， 间质纤维化 临床 X线 心扩大，球形 充血性心力衰竭、心律失常 猝死 51 扩张性心肌病 52 扩张性心肌病 53 扩张性心肌病镜下 心肌细胞肥大、变性、间质纤维化 54 2.肥厚性 CM （ Hypertrophic ,HCM） 特点 室间隔不对称性肥厚 （ asymmetric septal hypertrophy)） 心肌异常肥大 心腔变小，心室排空受阻 发生 男女，越小越重 病因 不明， 1/3有家族史，常染色体显性遗传病 促进因子 儿茶酚胺代谢异常 高血压 高强度运动 55 分型 据左心室流出道有无梗阻 梗阻肥厚型 主 A瓣下部 室间隔肥厚 非梗阻肥厚型 病变 大体 两室显著肥大，增重 1 2倍， 心室间隔 不匀称增厚 二尖瓣前移、 左心流出道可梗阻 镜下 心肌细胞 肥大，核大浓染，形态特异 排列紊乱 簇状、漩涡状 间质 纤维化灶 56 肥厚性心肌病（梗阻性） 57 肥厚性心肌病 58 3.限制 性 CM （ restrictive , RCM） 特点 心室充盈受限 心内膜 /内膜下心肌 进行性 纤维化 纤维性增厚 亚型 （ 1） 嗜伊红细胞性 心内膜 RCM 特点 嗜伊红细胞脱颗粒 心内膜、心肌处 坏死、纤化灶 两心室流入道血栓、纤化 心室充盈受限 59 （ 2） 非嗜红细胞增多性 RCM 病变 大体 纤维化 两心室 流入道 附壁血栓， 心内膜纤维化 瓣膜、腱索 关闭不全 范围广 心室狭小 镜下 心内膜 致密胶原、玻璃样变、钙化、 表面血栓形成 内膜下 心肌萎缩、变性 纤维化 临床 缩窄性心包炎 心衰表现 60 二、继发性 CM 1.病毒性 心肌炎 (viral myocarditis) 病因 Coxsackie 、 ECHO、风疹 V 等 发病机理 （ 1）病毒直接破坏心肌细胞 （ 2） T细胞介导的免疫反应 心肌损伤 （ 3）交叉免疫 61 病变 3月胎儿 无反应性心肌细胞坏死 先天性畸形 妊娠后期 全心炎 初生儿 心肌细胞坏死、炎细胞浸润 成人 坏死性心肌炎 终期 间质纤化 代偿性肥大 充血性心肌病（继发性） 62 2.细菌性 心肌炎 (bacterial myocarditis) 化脓菌 化脓性炎 毒素 白喉性心肌炎 猩红热心肌炎 间质性 白喉外毒素 阻断核蛋白体的蛋白合成、 肉碱介导的长链脂肪酸运入线粒体 心肌细胞脂肪变性和坏死 3.寄生虫性 心肌炎 (parasitic myocarditis) 弓形虫性心肌炎 Chagas心肌炎 Cruz锥虫 63 4.免疫反应性 心肌炎 变态反应性疾病 风湿病、红斑狼疮，等 药物 磺胺、抗生素、消炎药、抗抑郁、 抗癫痫药 主要累及 左心室、室间隔 间质性心肌炎 引人注目 嗜酸性粒细胞浸润 64 5.孤立性 （特发性， Fiedler）心肌炎 青、中年人 病因 不明，近年 Coxsackie B族病毒 暴发型 急性型 心脏扩张 突然心衰 死亡 病变 弥漫性间质性 间质 浸润淋巴、浆、巨噬 C 少许酸性、中性白 C 特发性巨细胞性 心肌 局灶性 坏死 肉芽肿 淋巴、浆、单核、嗜酸 C 多核巨细胞 65 特发性巨细胞性心肌炎 66 三、 地方性心肌病 （ 克山病 Keshan disease） （ endemic cardiomyopathy） 克山病 独立的地方性心肌病 克山县首先流行（黑龙江， 1935） 吐黄水病 流行 东北、西北、华北、西南（山区、丘陵） 病因 未明 67 生物地球化学病因 水土说 食物、饮水 中毒？ / 缺乏硒（ Se）？ 长期偏食 生育期妇女和断奶的儿童发病 低硒 心肌代谢 生物病因 病毒？ 肠道病毒（ coxsackie A或 B） 食物真菌毒素 低硒 +生物因素 68 病变 心肌 变性、坏死 修复 纤化 疤痕 心脏呈肌原性扩张，心壁通常不增厚 20%见附壁血栓 大体 心增大，室扩张 , 近球形 最重 500g 心肌坏死灶、疤痕灶交错 附