对围术期高血压的认识PPT课件

对非心脏手术患者围术期 高血压的认识 前言 高血压是常见的心血管疾病，随着老龄化进程 ，高血压的发生率升高 合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压 合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致 麻醉危险性也明显增加 我科统计数据 2014年 1月 1日至 12月 23日，进入手术室后因 各种原因暂缓手术共 108例 其中 59例暂停原因记录为入室后高血压 手术类型多样，涉及各手术科室 麻醉方式：监测下麻醉、局麻强化、神经阻 滞、椎管内麻醉、全身麻醉 我科统计数据 59例患者中 14例未再行手术 28例在 1-10天后再行 手术 12例在 11天 -30天后再 行手术 5例在 1个月 -3个月再 行手术 3例患者在第二次进入 手术室后再次因高血 压被暂停（ 2天、 3 天、 9天） 9例患者第二次入室血 压仍然与第一次入室 相近，但是继续手术 4例二次手术术后返回 ICU，驻留 1天后回到 病房 均未出现严重并发症 高血压的定义 以体循环动脉压增高为主要表 现的临床综合征 高血压的分级 4070岁患者，血压波动于 115/75185/115mmHg时，收缩压每升高 20mmHg或舒张压升高 10mmHg，心血管疾病发生率增加 1倍 类别 收 缩压 （ mmHg） 舒 张压 （ mmHg） 理想血 压 60岁 肾脏 疾病（蛋白尿、肌 酐 升高） 男性 /绝经 后女性 周 围动 脉疾病 心血管病家族史 高血 压视 网膜病 变 （ III级 ） 肥胖 体质指数 （ Body Mass Index BMI ) BMI 20 消瘦 20 23 正常 24 27 超重 28 肥胖 BMI 30 对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感 BMI 35 睡眠性低氧血症发生率增加 心血管危险水平分层 危 险 因素和病史 血 压 1级 高血 压 2级 高血 压 3级 高血 压 无 低危 中危 高危 1-2个其他危 险 因 素 中危 中危 极高危 3个及以上危 险 因 素或靶器官 损 害 高危 高危 极高危 临 床并 发 症或合 并糖尿病 极高危 极高危 极高危 高血压病理生理改变 p高血压血管重构 血管结构和功能改变 血管壁增厚 血管壁腔比增高 小血管稀少 高血压病理生理改变 高血压靶器官损害的结构因素 微血 管减少 早期 功能性 血管收缩导致无灌注 后期 器质性 血管关闭，微血管数目减 少 高血压对重要脏器功能的影响 p 高血压对心血管功能的影响 外周阻力增加 左室后负荷 冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、 心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血，心绞痛 心功能改变：舒张期功能不全 高血压对重要脏器功能的影响 p 高血压对脑功能影响 脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿 高血压对重要脏器功能的影响 高血压对肾功能影响 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流 ， 肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变 肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍 围术期高血压的危险性 围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻 的威胁，因而必须立即治疗 急性围术期高血压最危险的并发症 主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂 动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血 高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭 高血压围术期意外发生率 : 心脏 70% 脑 15% 肾 10% 围术期高血压的显著特点 容易演变而导致低血压 血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或 低血压 高血压患者术前评估 麻醉医 师 如何 处 理？ 患者有高血 压 史，且自行服 药 控制，但用 药 不 规则 ， 术 前因 紧张 、焦 虑 ，致使血 压 明 显 高于正常 患者未 经 全面的 术 前 检查 和 评 估， 对 有关 脏 器累及 程度缺乏了解，血 压 又未 能很好控制，必 须 延期手 术 高血压患者术前评估 外科医生 观 点 患者入院 时 血 压 不高，一般状况尚可 ，且已做好手 术 前准 备 如服用碘 剂 ( 甲亢手 术 )，清 洁 灌 肠 (肠 胃道手 术 )坚 持按期手 术 。 处理原则 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条 ，强行延期手术，则既损害了患者利益 (患者需 延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多 天的手术前焦虑 )，又影响了麻醉者与手术者之 间的合作氛围 另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁 就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人 不负责任的态度 高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害 有关 轻度 与一般病人无异 中度 有一定的麻醉危险性 重度 有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受 损程度直接相关 有研究证实，轻度和中度高血压（ 180/110mmHg），不 伴有靶器官损害，无心血管疾病患者，非心脏手术麻醉的 风险并不增加，无需延迟手术 若患者收缩压 180mmHg，舒张压 110mmHg，临床医 生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（ b， B）（ 2014ACC/AHA指南） 对于重度高血压，尚无明确证据证实现有的建议是否行之 有效 如何降低高血压病人的手术风险 充分做好麻醉前准备 加强麻醉管理 对普通高血压患者而言，应综合考 虑以下因素 1手术部位和种类及评估手术时间 对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、 胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小 手术的风险 对普通高血压患者而言，应综合考 虑以下因素 2.高血压程度 舒 张压 100mmHg的 轻 度高血 压 麻醉危 险 性 较 大， 术 中 和 术 后有可能 发 生心、 脑 、 肾 并 发 症 有一定的麻醉危 险 性 麻醉危 险 性与一般病人 相仿 舒 张压 100 115mmHg) 的中度高血 压 舒 张压 持 续 在 15.3kPa(115mmH)以上 的 严 重高血 压 对普通高血压患者而言，应综合考 虑以下因素 3.高血压的病期和进展程度 病程 长 ，重要 脏 器受累 不 稳 定心 绞 痛 急性心梗 早期可出 现 心 脑肾 并 发 症，麻醉危 险 性很大 麻醉危 险 性大 病程短， 进 展快 稳 定性心 绞 痛 陈 旧性心梗 对普通高血压患者而言，应综合考 虑以下因素 4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引 起的暂时状态 对于经解释或使用镇静、安定类药后血压 即可恢复正常者 -危险性较小 对普通高血压患者而言，应综合考虑 以下因素 5.麻醉者的技术水平和相应的设备条件 具有处理该类患者的经验 经过多年训练，能够处理高血压及相关的心脏 等并发症 从事过心血管手术麻醉 具备相应的良好的设备条件 可以放宽血压指征 对普通高血压患者而言，应综合考虑 以下因素 p 6.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 原发疾病为危及生命的紧急状态 ：血压高 低不应成为立即麻醉手术的障碍 手术并非紧急，血压严重高于正常，甚至 出现所谓 “ 高血压危象 ”，应先行控制血压，然 后再决定是否手术 观点的转变 p 麻醉药物、监测、技术在进步 p 不宜单纯根据血压高低来决定手术是否应立即 施行还是延期施行 p 具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师应 能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术 高血压患者术前准备 除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到 控制后进行，尽可能使舒张压控制在 13.3kPa(100mmHg)。 目前观点，降压药使用至手术当日晨 在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑 制 常用降压药对麻醉的影响 1、 利尿药 抗高血压治疗的传统药物 目前已不作为主要药物使用 在很多市售的抗高血压成药中，都有 噻嗪类利尿药 (如复方降压片、珍菊降压片 ) 原醛 -有直接治疗作用 其他原因高血压 -不利 2、肾素系统抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 开创 高血压治疗的新纪元 作用特点 1 改变病理变化，逆转心血管结构异常 # 心血管舒张功能改善 # 阻力血管腔经比 # 对血管活性物质的反应性恢复 2 增加动脉的顺应性 血管紧张素 II拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素 II的作用 3、 受体阻滞剂 通过阻滞心脏 受体降低心肌收缩力、减 慢心率和降低外周阻力的综合作用 可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛 等并发症 美托洛尔 1 T 1/2 3 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 15 min 可用于哮 喘、慢阻肺病人 4、 钙通道阻滞剂 作用特点： 1 血压下降程度与原高血压水平相关，不发生明显 低血压 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾 缺血等 副作用 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 尼卡地平 起效快，作用短 无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞 并存疾病和生理紊乱的调整 如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的 同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行 治疗和纠正 对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改 善心功能 心绞痛发作次数的控制 心律失常的控制 血糖水平的控制 肺部感染的控制 酸碱和离子失衡的纠正 肝、肾功能的保护和改善 高血压病人的麻醉选择 根据病情和手术方式，选择对循环影响最小的 麻醉方式和麻醉药物 区域麻醉 -抑制伤害感受器受刺激引起的高血压 反应 全身麻醉 神经阻滞 l 首先阻滞须完全 l 配以适当的镇静 l 避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高 如：甲状腺手术 -颈丛阻滞，易引起血压升高，不 适用于重度高血压患者，轻中度高血压患者需辅 以镇静镇痛药物 椎管内麻醉 易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明 显 适用于下腹部、下肢、会阴部手术 要注意容量补充，避免血压过度下降 合理使用血管活性药 必须控制好麻醉平面，广平面阻滞可引起血压 严重下降 全身麻醉 吸入麻醉药和静脉麻醉药均可用于高血压患者 全麻大多采用静吸复合全麻 吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主 要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因 此较适合在高血压病人中使用，七氟醚心血管 效应类似 低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更 为安全 全身麻醉 异丙酚 对心血管有一定抑制，作用呈现剂量 依赖性血压下降和心排血量减少 咪唑安定 轻度全身血管扩张和心排血量下降 以咪唑安定、异丙酚、阿片类药物和肌松药复 合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应 全身麻醉 高血压病人施行全身麻醉，需注意麻醉深度 麻醉过深，易出现低血压 麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可 引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去 甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍 ，易引起血压升高，心率增快 注意手术操作，根据刺激强度不同调整药物剂 量 全麻 +硬膜外麻醉 既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满 足相应手术要求的优点 又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身 麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳， 便于术后镇痛等长处 注意药物浓度和剂量，防止出现顽固低血压 操作复杂用时长，目前我科使用较少 术中维持 严密监测 血压下降超过基础值 30%以上，围术期脑卒中 发生率大幅升高 术中高血压在排除麻醉过浅镇痛不全的原因以 后，可使用短效钙通道阻滞剂或 受体阻滞剂控 制血压 硝酸甘油和硝普钠由于其药效学特性及不可预 测的低血压效应，不适合用于术中控制血压 气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时， 最易引起高血压反应 短小手术可选择喉罩 喉部和气管内充分的表面麻醉 气管插管时麻醉达一定深度，充分镇痛 插管前静脉注射利多卡因 1 1.5