感染与皮疹

感染与皮疹感染与皮疹 1 前前 言言 感染性疾病是全球健康的主要危害 尤是儿童，每年死亡 1000万 感染性疾病中，许多伴有皮疹 一种疾病引起多种皮疹，而同一形态皮疹见于多种疾病 皮疹的鉴别是疾病诊断的重要依据 2 病病 因因 病毒感染：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、肠道病毒病毒感染：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、肠道病毒 、 EBV、 CMV等等 细菌感染：化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎细菌感染：化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎 球菌、结核杆菌、绿脓杆菌、猫抓病、炭疽等球菌、结核杆菌、绿脓杆菌、猫抓病、炭疽等 肺炎支原体、衣原体、立克次体感染、斑疹伤寒等肺炎支原体、衣原体、立克次体感染、斑疹伤寒等 真菌感染：手足、头面、躯干部皮肤癣，粘膜损害真菌感染：手足、头面、躯干部皮肤癣，粘膜损害 动物寄生虫：蛲虫、血吸虫病、头虱病、疥疮动物寄生虫：蛲虫、血吸虫病、头虱病、疥疮 性传播疾病：梅毒、淋病等性传播疾病：梅毒、淋病等 3 细细 菌菌 感感 染染 性性 疾疾 病病 1 球菌感染性皮肤病球菌感染性皮肤病 由化脓性球菌引起的皮肤病，简称由化脓性球菌引起的皮肤病，简称 “ 脓皮病脓皮病 ” ，包，包 括革兰阳性和阴性球菌，主要是葡萄球菌、链球菌、脑括革兰阳性和阴性球菌，主要是葡萄球菌、链球菌、脑 膜炎球菌、淋球菌膜炎球菌、淋球菌 4 发病机理发病机理 化脓性球菌的致病特征化脓性球菌的致病特征 化脓性炎症化脓性炎症 诱发的因素是多方面的诱发的因素是多方面的 人体正常皮肤具有生理性保护作用人体正常皮肤具有生理性保护作用 当皮肤上化脓菌大量繁殖、皮肤受损、营养不良、慢性传当皮肤上化脓菌大量繁殖、皮肤受损、营养不良、慢性传 染病、以及有免疫缺陷时，都可能引起皮损的出现染病、以及有免疫缺陷时，都可能引起皮损的出现 5 临床表现临床表现 原发性感染：是细菌直接侵入皮肤而引起的皮肤病变原发性感染：是细菌直接侵入皮肤而引起的皮肤病变 ，有脓疱疮、毛囊炎、疖、痈、溃破等，抗生素治疗，有脓疱疮、毛囊炎、疖、痈、溃破等，抗生素治疗 大多有效大多有效 继发性感染：在原有皮肤病的基础上发生继发感染，继发性感染：在原有皮肤病的基础上发生继发感染， 其病原菌多为多种细菌混合感染，如灼伤感染、传染其病原菌多为多种细菌混合感染，如灼伤感染、传染 性湿疹样皮炎等。性湿疹样皮炎等。 全身性细菌感染：如菌血症、猩红热等，化脓菌在繁全身性细菌感染：如菌血症、猩红热等，化脓菌在繁 殖过程中分泌多种有害物质，如红疹毒素使机体发生殖过程中分泌多种有害物质，如红疹毒素使机体发生 红疹、内毒素吸收可引起发热等全身中毒症状红疹、内毒素吸收可引起发热等全身中毒症状 6 脓疱疮脓疱疮 金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，夏秋季、儿童、暴露部位多见，脓疱破后金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，夏秋季、儿童、暴露部位多见，脓疱破后 糜烂面，干燥后形成脓痂，蜜黄色，无疤痕，瘙痒感糜烂面，干燥后形成脓痂，蜜黄色，无疤痕，瘙痒感 7 大疱性脓疱疮大疱性脓疱疮 8 葡萄球菌烫伤样综合症葡萄球菌烫伤样综合症 凝固酶阳性、噬菌体凝固酶阳性、噬菌体 组组 71型型 金葡菌，金葡菌， 产表皮松解毒素，引起大疱和表皮自然剥脱产表皮松解毒素，引起大疱和表皮自然剥脱 9 疖疖 葡萄球菌感染引起深毛囊炎和毛囊周围炎，夏季，颜面、颈部、臀部、四肢，毛囊高出皮葡萄球菌感染引起深毛囊炎和毛囊周围炎，夏季，颜面、颈部、臀部、四肢，毛囊高出皮 面炎性小结节，基底坚实、光亮，红、肿、痛、热，顶部化脓，愈后有疤痕。多个疖反复面炎性小结节，基底坚实、光亮，红、肿、痛、热，顶部化脓，愈后有疤痕。多个疖反复 发生在身体某一部位为疖病，与慢性病、湿疹、毛囊炎等有关发生在身体某一部位为疖病，与慢性病、湿疹、毛囊炎等有关 10 痈痈 金黄色葡萄球菌侵入多个毛囊互相融合，或多个疖融合引起的急性化脓性感染，颈、背、金黄色葡萄球菌侵入多个毛囊互相融合，或多个疖融合引起的急性化脓性感染，颈、背、 肩等处，深红或紫红色炎性硬块，剧烈疼痛和压痛，肩等处，深红或紫红色炎性硬块，剧烈疼痛和压痛， 1-2周内化脓，表面多个穿孔，流出脓周内化脓，表面多个穿孔，流出脓 液及坏死组织，易向四周和深部发展，严重患处全部坏死、脱落、溃疡、疤痕液及坏死组织，易向四周和深部发展，严重患处全部坏死、脱落、溃疡、疤痕 11 脓皮病的防治脓皮病的防治 保持皮肤清洁卫生 查找病原菌 清洁剂，外用药 皮损广泛伴有全身症状，加用抗生素口服、肌注、静滴 疗程：轻度用药见效后 3d，严重者见效后量减半， 再维持 1w，毛囊感染见效后续用 2w 12 猩猩 红红 热热 13 感染科门诊猩红热病例感染科门诊猩红热病例 n 2013年年 2015年年 n 1月月 267 968 n 2月月 72 174 n 3月月 166 264 n 4月月 248 738 n 5月月 320 986 n 6月月 229 786 n 7月月 89 213 n 8月月 53 102 n 9月月 79 158 n 10月月 93 582 n 11月月 177 1321 n 12月月 14 咽峡炎 化脓性扁桃腺炎 15 草莓舌 杨梅舌 16 口周苍白圈 17 疹间皮肤充血改变 18 帕氏线 19 猩红热后脱皮 20 风湿热的环形红斑 21 风湿热的环形红斑 22 外科性猩红热 23 蜂窝织炎蜂窝织炎 n 由溶血性链球菌引起。有时可由金黄色葡萄球菌、厌氧菌、大肠杆菌由溶血性链球菌引起。有时可由金黄色葡萄球菌、厌氧菌、大肠杆菌 或流感杆菌引起。或流感杆菌引起。 n 有链球菌引起的脓液稀薄，病变扩散迅速；有葡萄球菌引起的脓液稠有链球菌引起的脓液稀薄，病变扩散迅速；有葡萄球菌引起的脓液稠 厚，易局限为脓肿。厚，易局限为脓肿。 n 面部、腹壁痛较轻水肿明显；颈、背则痛剧而水肿轻面部、腹壁痛较轻水肿明显；颈、背则痛剧而水肿轻 24 丹毒丹毒 n 由溶血性链球菌侵入皮肤或黏膜的淋巴管引起急性感染。由溶血性链球菌侵入皮肤或黏膜的淋巴管引起急性感染。 n 以发生在小腿和面部多见，损害为略高出皮面的水肿性鲜红色斑片，以发生在小腿和面部多见，损害为略高出皮面的水肿性鲜红色斑片， 边缘明显、表面光滑发亮紧张，间有大疱，有压痛。局部淋巴结肿大边缘明显、表面光滑发亮紧张，间有大疱，有压痛。局部淋巴结肿大 25 肛周链球菌感染肛周链球菌感染 26 发疱性远端手炎发疱性远端手炎 n 由溶血性链球菌所致。为在指骨远端脂肪垫前的浅表性水疱，可侵犯由溶血性链球菌所致。为在指骨远端脂肪垫前的浅表性水疱，可侵犯 一或多个手指一或多个手指 27 流流 脑脑 28 病原学病原学 n 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 (又称脑膜炎球菌又称脑膜炎球菌 )属奈瑟菌属。为革兰属奈瑟菌属。为革兰 染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，直径染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，直径 0.6 1.0um凹面相对成双排列凹面相对成双排列 29 上呼吸道炎期上呼吸道炎期 （ 1 2天）天） n 传染性最强传染性最强 n 上呼吸道炎症状上呼吸道炎症状 咽痛、流涕、低热咽痛、流涕、低热 n 咽拭子培养可阳性咽拭子培养可阳性 败血症期败血症期 n 发热、头痛、寒战、全身乏力等症状发热、头痛、寒战、全身乏力等症状 n 皮肤粘膜瘀点、瘀斑皮肤粘膜瘀点、瘀斑 n 瘀点涂片、血培养阳性瘀点涂片、血培养阳性 临床表现 普通型（ 90） 30 流脑皮疹 31 临床表现临床表现 32 临床表现临床表现 普通型普通型 脑膜炎期（起病脑膜炎期（起病 24小时内）小时内） n 高热持续不退、头痛、频繁呕吐高热持续不退、头痛、频繁呕吐 n 意识改变、抽搐、脑膜刺激征阳性意识改变、抽搐、脑膜刺激征阳性 n 小婴儿临床可不典型，起病较缓，无脑膜刺激小婴儿临床可不典型，起病较缓，无脑膜刺激 征，部分囟门隆起征，部分囟门隆起 /饱满饱满 n 脑脊液培养阳性脑脊液培养阳性 33 流脑病人恢复期口周流脑病人恢复期口周 /手单纯疱疹手单纯疱疹 34 实验室检查实验室检查 血象血象 WBC 2010 9/L 4010 9/L N 80 90% 部分病人尤其是婴儿患爆发型时部分病人尤其是婴儿患爆发型时 WBC2周）和播散性水痘，周）和播散性水痘， 免疫缺免疫缺 陷及抑制药物者，死亡率陷及抑制药物者，死亡率 9 胎儿水痘综合征或新生儿水痘，产前胎儿水痘综合征或新生儿水痘，产前 4d，生后，生后 5 10d发病发病 ，发病率，发病率 20，死亡率，死亡率 30 大疱型水痘，疱疹融合，疹下皮肤、皮下组织坏死形大疱型水痘，疱疹融合，疹下皮肤、皮下组织坏死形 成坏疽性水痘成坏疽性水痘 不典型水痘 96 大疱性、出血性水痘 出血性水痘 水痘继发皮肤感染 97 先天性水痘综合症先天性水痘综合症 n 臂或腿长度不对称，眼睛异常，小头，皮肤瘢痕臂或腿长度不对称，眼睛异常，小头，皮肤瘢痕 98 原发水痘后能再发带状皮疹，但带状疱疹发生后很少复发。成人患带状疱疹可传染 小儿患水痘 99 婴儿带状疱疹婴儿带状疱疹 100 泛发性带状疱疹泛发性带状疱疹 n 患带状疱疹儿童，在疾病过程中，可在受累及的皮肤外发生数个水痘患带状疱疹儿童，在疾病过程中，可在受累及的皮肤外发生数个水痘 样损害，并迅速广泛扩散样损害，并迅速广泛扩散 101 单单 纯纯 疱疱 疹疹 102 新生儿单纯疱疹新生儿单纯疱疹 为通过母亲的产道时被感染为通过母亲的产道时被感染 103 疱疹性癳疽疱疹性癳疽 发生于婴儿和儿童，可伴发疱疹性口腔炎。表现为疼痛或感觉异常和红发生于婴儿和儿童，可伴发疱疹性口腔炎。表现为疼痛或感觉异常和红 斑及水疱，容易误诊为细菌性甲沟炎，大约有斑及水疱，容易误诊为细菌性甲沟炎，大约有 20%在原发部位复发在原发部位复发 104 单纯疱疹单纯疱疹 105 复发性单纯疱疹复发性单纯疱疹 典型损害为典型损害为 “发热性水疱发热性水疱 ”或或 “感冒疮感冒疮 ” 106 阴部疱疹阴部疱疹 n 为性传播病为性传播病 n 损害为多发疼痛性糜烂损害为多发疼痛性糜烂 n 发热、局部淋巴结炎、阴部疱疹常复发发热、局部淋巴结炎、阴部疱疹常复发 107 麻疹病原学麻疹病原学 副粘液病毒科 球形或多形性颗粒 150 300nm RNA， 单股螺旋 只有 1个血清型 含有多种蛋白质 H、 F、 L、 P、 N、 M 体外生活力弱， 阳光、热、一般消毒剂敏感 存在于眼结膜、鼻咽、气管分泌物，血和尿中 ( 前驱期和出疹早期 ) 108 病原学病原学 n 一个血清型一个血清型 n 8个麻疹基因组（个麻疹基因组（ A-H） 21个基因型个基因型 n 野病毒的血凝素（野病毒的血凝素（ H）和核蛋白（）和核蛋白（ N）基因已有较大变异）基因已有较大变异 N基因多肽末端基因多肽末端 450个核苷酸在不同麻疹病毒株中变异接个核苷酸在不同麻疹病毒株中变异接 近近 12。 20个基因型曾在或者正在人类传播，其中个基因型曾在或者正在人类传播，其中 B 组组 B1 3型，型， C组组 C1 2型，型， D组组 D1 8型，型， G 组组 G1 2组，组， H组组 H1 2型型 n 我国主要基因型是我国主要基因型是 H组组 109 感染科门诊麻疹病例感染科门诊麻疹病例 n 2013年年 2015年年 n 1月月 2 33 n 2月月 6 20 n 3月月 1 73 n 4月月 68 160 n 5月月 60 151 n 6月月 24 57 n 7月月 15 47 n 8月月 23 26 n 9月月 5 19 n 10月月 4 17 n 11月月 2 8 n 12月月 110 3-4天天 发热发热 上呼吸道炎症表现上呼吸道炎症表现 卡他症状卡他症状 麻疹粘膜斑（麻疹粘膜斑（ kopliks spots) - 早期诊断标志早期诊断标志 前驱期 111 出疹顺序： 耳后发际 头面部 颈部 躯干 四肢 手、足 出疹期 112 麻疹皮疹麻疹皮疹 113 恢复期恢复期 出疹出疹 3-5天后天后 体温下降，全身情况改善体温下降，全身情况改善 皮疹消退（按出疹顺序）皮疹消退（按出疹顺序） 暂时留有色素沉着及糠麸样脱屑暂时留有色素沉着及糠麸样脱屑 114 6个月以下婴儿个月以下婴儿 接种过疫苗或近期注射丙种球蛋白接种过疫苗或近期注射丙种球蛋白 前驱期、出疹期短前驱期、出疹期短 临床症状轻临床症状轻 常无麻疹黏膜斑常无麻疹黏膜斑 皮疹稀疏、色淡皮疹稀疏、色淡 轻型麻疹 115 116 体质虚弱，免疫力低下、有其他急、慢性疾病者 中毒症状重，常有严重并发症（心血管、脑等） 出血性麻疹 重型麻疹 117 风疹临床特征风疹临床特征 风疹是儿童和青少年常见急性呼吸道传染病风疹是儿童和青少年常见急性呼吸道传染病 临床特征：临床特征： 发热发热 全身皮疹全身皮疹 耳后枕后淋巴结肿大耳后枕后淋巴结肿大 孕早期感染可致胎儿畸形孕早期感染可致胎儿畸形 118 病原学病原学 被膜病毒科被膜病毒科 单链单链 RNA 直径直径 50 70mm 一个血清型一个血清型 人是惟一宿主人是惟一宿主 对紫外线、热、消毒剂敏对紫外线、热、消毒剂敏 感感 胎盘、胎儿生后数月至数胎盘、胎儿生后数月至数 年生存、增殖年生存、增殖 长期、多系统慢性进行性长期、多系统慢性进行性 感染感染 119 临床表现临床表现 （获得性风疹）（获得性风疹） 潜伏期：潜伏期： 14 21天，平均天，平均 18天天 前驱期：前驱期： 1 2天，上呼吸道感染症状，咽、软腭出血斑天，上呼吸道感染症状，咽、软腭出血斑 出疹期：出疹期： 1 4天，发热天，发热 1 2天出疹天出疹 淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹， 2 3mm 初于面部迅速扩展全身，初于面部迅速扩展全身， 1天出齐，手足少天出齐，手足少 /无疹无疹 皮疹持续皮疹持续 3天消退（三日麻疹），无色素沉着、脱屑天消退（三日麻疹），无色素沉着、脱屑 淋巴结肿痛淋巴结肿痛 120 风疹皮疹风疹皮疹 121 先天性风疹先天性风疹 n 在妊娠在妊娠 20周内感染风疹病毒可引起多系统受损周内感染风疹病毒可引起多系统受损 n 皮肤受损处出现暗兰皮肤受损处出现暗兰 紫色的紫色的 浆果松饼状损害，为髓外浆果松饼状损害，为髓外 造血系统病变特征造血系统病变特征 122 先天性风疹先天性风疹 123 骨髓改变 124 青 光 眼 白内障 125 实验室检查实验室检查 血清抗体检测：双份血清抗体检测：双份 4倍增高，出疹出现，倍增高，出疹出现， 1 2周迅速上周迅速上 升，升， 4 12月下降，维持终生月下降，维持终生 风疹特异性风疹特异性 IgM：出疹后：出疹后 5 14天阳性（天阳性（ 100） 4 8周消周消 失，失， IgG阳性阳性 病毒抗原检测：免疫荧光法咽剥脱细胞，斑点杂交胎病毒抗原检测：免疫荧光法咽剥脱细胞，斑点杂交胎 盘标本盘标本 RNA 病毒分离：鼻咽分泌物、尿、血、脑脊液、关节滑液等培病毒分离：鼻咽分泌物、尿、血、脑脊液、关节滑液等培 养分离鉴定养分离鉴定 126 幼儿急疹 人疱疹病毒 6型（ HHV-6） 多见于 1岁以内婴儿 发热起病，呼吸道症状轻 3-4天后 热退疹出 红色斑丘疹 疹退无色素沉着和脱屑 127 幼儿急疹幼儿急疹 128 CMV感染感染 n 皮肤呈现瘀点和紫癜皮肤呈现瘀点和紫癜 n 似：紫黑浆果松饼似：紫黑浆果松饼 129 EB病毒感染病毒感染 n 多散发，咽部及唾液含病毒，经呼吸道及直接接触唾液传多散发，咽部及唾液含病毒，经呼吸道及直接接触唾液传 播。潜伏期播。潜伏期 714 天天 n 发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、眼浮肿发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、眼浮肿 n 皮疹皮疹 多为斑丘疹、少数荨麻疹或出血性皮疹多为斑丘疹、少数荨麻疹或出血性皮疹 n 白细胞总数高，淋巴细胞比例高，异型淋巴细胞白细胞总数高，淋巴细胞比例高，异型淋巴细胞 10% n EB病毒抗体病毒抗体 抗衣壳抗体抗衣壳抗体 VCA-IgM DNA 130 肠道病毒感染肠道病毒感染 n 小儿多见，多形性皮疹为其特点。如斑疹、斑丘疹、小儿多见，多形性皮疹为其特点。如斑疹、斑丘疹、 疱疹、风疹样皮疹、瘀点或荨麻疹等。柯萨奇疱疹、风疹样皮疹、瘀点或荨麻疹等。柯萨奇 A组中常见组中常见 有有 6,9,23型，型， B组中为组中为 1,3,4,5型，埃可病毒中为型，埃可病毒中为 4,6,9,16 型，柯萨奇病毒常见斑丘疹，从头颈部向下蔓延及躯干。型，柯萨奇病毒常见斑丘疹，从头颈部向下蔓延及躯干。 但柯萨奇但柯萨奇 A组组 9,16型及型及 B组组 3型可引起疱疹样皮疹（手、足型可引起疱疹样皮疹（手、足 、口病），埃可、口病），埃可 9型常可引起无菌性脑膜炎，并伴有出血型常可引起无菌性脑膜炎，并伴有出血 点或斑丘疹点或斑丘疹 n 临床特点为发热、咽痛、淋巴结肿大，可有呼吸道临床特点为发热、咽痛、淋巴结肿大，可有呼吸道 症状，小儿腹泻，无菌性脑膜炎，心肌炎，心包炎，流行症状，小儿腹泻，无菌性脑膜炎，心肌炎，心包炎，流行 性胸痛及疱疹性咽峡炎等。小儿多于成人，夏秋季节多见性胸痛及疱疹性咽峡炎等。小儿多于成人，夏秋季节多见 ，有时可形成小流行，有时可形成小流行 131 肠道病毒感染肠道病毒感染 132 手足口病传播途径手足口病传播途径 n 肠道病毒肠道病毒 71型（型（ EV71）感染主要是通过人群间的密切接触）感染主要是通过人群间的密切接触 进行传播的。患儿咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气进行传播的。患儿咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气 飞沫传播；被患儿唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、飞沫传播；被患儿唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、 手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等可手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等可 通过日常接触传播，接触被病毒污染的食品或水源，可经通过日常接触传播，接触被病毒污染的食品或水源，可经 口感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成感染口感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成感染 133 感染科感染科 门诊门诊 手足口病病例手足口病病例 2013年年 2015年年 n 1月月 1012 614 n 2月月 304 171 n 3月月 1066 583 n 4月月 1615 1544 n 5月月 1622 2217 n 6月月 2998 3345 n 7月月 2791 2035 n 8月月 925 1224 n 9月月 1219 988 n 10月月 1322 1782 n 11月月 1252 1923 n 12月月 134 135 临床表现临床表现 * 在婴儿好发于臀部、肛门、大腿内侧。有时比较广泛呈全身性。一般病程短而轻在婴儿好发于臀部、肛门、大腿内侧。有时比较广泛呈全身性。一般病程短而轻 ，复发罕见，但时有慢性间歇性发作过程。偶然甲凹陷、甲分离，复发罕见，但时有慢性间歇性发作过程。偶然甲凹陷、甲分离 136 并发症并发症 * 如肺水肿、无菌性脑膜炎、脑干脑炎、暴发性心肌炎等如肺水肿、无菌性脑膜炎、脑干脑炎、暴发性心肌炎等 * 以以 2岁以内患儿多见，大多持续高热，病情发展迅速，在岁以内患儿多见，大多持续高热，病情发展迅速，在 发病后发病后 3 5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统 严重并发症，并可引起死亡严重并发症，并可引起死亡 137 危重手足口病 138 重症手足口病肺水肿、肺出血 139 实验室检查实验室检查 * 血白细胞数正常，淋巴细胞和单核细胞相对增加，可有不典型细胞血白细胞数正常，淋巴细胞和单核细胞相对增加，可有不典型细胞 * 病人粪便、咽拭子、血液、疱液里分离出柯萨奇病人粪便、咽拭子、血液、疱液里分离出柯萨奇 A16、 A5等病毒亚型等病毒亚型 ， EV71型等。急性期病人血清里常常出现中和抗体，恢复期血清补体型等。急性期病人血清里常常出现中和抗体，恢复期血清补体 结合抗体滴度升高结合抗体滴度升高 * 特异性特异性 EV71核酸阳性，或分离到核酸阳性，或分离到 EV71病毒病毒 * 特异性特异性 EV71抗体阳性抗体阳性 140 n 传染性红斑由人类传染性红斑由人类 Parvovivus B19引起，潜伏期引起，潜伏期 14天天 n 第一期：突然出现颌下鲜红色潮红第一期：突然出现颌下鲜红色潮红 n 第二期：面部皮疹开始消退，四肢和躯干发生斑丘疹、荨麻疹或麻疹第二期：面部皮疹开始消退，四肢和