急危重症护理学常见各系统急症

课程内容 第三节 消化系统急症 第四节 代谢系统急症 第五节 神经系统急症 人民卫生出版社 重点难点 v各系统急症的临床表现 v各系统急症的救治原则 v各系统急症的护理措施 人民卫生出版社 教学目标 u掌握各系统急症的救治原则和护理措施 u熟悉各系统急症的临床表现 u了解各系统急症的病因和发病机制 u具有反应敏捷、能及时正确处理各种急症的救 护方案并配合实施的能力。 人民卫生出版社 第三节消化系统急症 一、 急性腹痛 二、急性消化道出血 人民卫生出版社 急 性 腹 痛 一、 急性腹痛 人民卫生出版社 概 念 急性腹痛：是指发生在 1周内，由各种原因 引起的腹腔内外脏器急性病变而变现为腹部 不适的症状，具有起病急、病情重和变化快 的临床特点涉及内外、妇、儿各科。 人民卫生出版社 病因与发病机制 1. 腹部病变 ： （ 1）腹膜刺激或炎症：细菌或化学刺激引起的 病变。 （ 2）空腔脏器的梗阻：肠炎症、溃疡、蛔虫、 结石，肿瘤等引起。 （ 3）供血失常：栓塞、血栓、扭转或压迫性阻 塞。 （ 4）支持组织的紧张与牵拉。 （ 5）腹部肌肉的损伤或炎症。 人民卫生出版社 2.腹外临近器官的病变： （ 1）胸腔病变：如肺炎引起上腹部的牵涉痛。 （ 2）盆腔病变：输尿管、膀胱、生殖系。 （ 3）胸腰椎病变。 3.新陈代谢紊乱和各种毒素的影响：糖尿病酸中 毒、尿毒症，引起的腹痛。 4.神经源性疾病：由带状疱疹、末梢 N炎，引起 的腹痛。 病 因 人民卫生出版社 病情评估与判断 1、一般情况：年龄、性别、既往史、月经史： 2、详细重点询问腹痛病史： 有无诱因 起病情况： 腹病性质、部位以及程度： 放射痛： 腹痛伴随症状：恶心、呕吐、排便情况、休 克、黄疸、发热、盆腔炎症或积液等 人民卫生出版社 3、体格检查： （ 1）全身状况的评估 （ 2）评估腹部的情况 v视诊： v听诊： v触诊：最重要的腹部检查，压痛最明显出往 往是 病变所在部位； v叩诊：扣痛最明显出往往是病变所在部位； v直肠与阴道检查： 人民卫生出版社 辅助检查 （ 1）血常规：实验室检查：白细胞计数提示有无感染， 红细胞、血细胞比容判断有无腹腔内出血。 尿常规：尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石。 血生化、腹水常规等 （ 2） X线检查：膈下游离气体提示空腔脏器破裂， 多个液气平面或较大液气平面提示肠梗阻。 人民卫生出版社 （ 3） B超：对实质脏器的损伤，破裂，占位可诊 断。 （ 4） CT：定位及定性有很大价值 （ 5）内镜检查：对上、下消化道出血可判断出血 部位，病变性质，还可内镜下止 血治疗。 （ 6）诊断必腹腔穿刺。 （ 7）心电图检查 辅助检查 人民卫生出版社 救治与护理 救治基本原则： 是保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极的对 因治疗。治疗分手术治疗及非手术治疗。 手术治疗适应症 : 1、腹腔内严重病变 2、有进行性腹腔内出血征象，内科治疗无效或暂时好转后后又 恶化 3、腹腔内炎症较重，有大量积液或胃肠道内容物，出现严重的 肠麻痹或中毒症状 4、腹膜炎病因未明，无局限趋势者 5、经积极的内科治疗，腹膜刺激征范围扩大着 人民卫生出版社 （ 1）即刻护理措施：处理威胁生命的情况 （ 2）卧床休息、控制饮食与胃肠减压：禁食 、禁水、胃肠减压 （ 3）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。 （ 4）应用抗生素控制感染。 （ 5）严密观察病情变化。 （ 6）积极治疗原发病 （ 7）对症支持治疗 护理措施 人民卫生出版社 （ 8）稳定患者情绪，做好心理护理 （ 9）术前准备 不能确定的急腹症患者要遵循五禁四抗原则： 五禁即禁食、水、禁用止痛剂、 禁用热敷、 禁灌肠及使用泻剂，禁止活动。 四抗即抗休克、抗水电解质和酸碱失衡、抗 腹胀、抗感染。 人民卫生出版社 二、消化道出血 人民卫生出版社 一、消化道出血的概念及分类 急性消化道出血 :是指食管到肛管得消化道及胆胰 等疾病引起的出血，主要表现为呕血及黑便。按 部位可分为上消化道出血和下消化道出血。 v上消化道出血 是指屈氏（ Treitz）韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变 引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血 ，是临床常见的急症。 v下消化道出血 是指屈氏（ Treitz）韧带以下的消 化道出血，表现为便血。 人民卫生出版社 二、病因与发病机制 上消化道出血的病因1.上胃肠道疾病 (1) 食管疾病和损伤 (2) 胃、十二指肠疾病 (3) 胃肠吻合口溃疡等 (4)门静脉高压引起食 管胃底静脉曲张破 裂出血 人民卫生出版社 2.上胃肠道临近器官或组织的疾病 (1) 胆道出血 (2) 胰腺疾病 (3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤 破裂入食管、胃或十二指肠 (4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管 。 二、病因与发病机制 人民卫生出版社 3.全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 风湿 性疾病 急性传染性疾病 应激性溃疡 二、病因与发病机制 人民卫生出版社 v下消化道出血的病因：约 80%-90%发生在 结肠，而 50%左右在大结肠 （ 1）肠道新生物 （ 2）血管病变 （ 3）憩室病 （ 4）炎症性疾病 （ 5）医源性出血 （ 6）其他 二、病因与发病机制 人民卫生出版社 病情评估与判断 消化道出血的临床表现主要取决于出血速 度和量，以及患者出血前的全身状况、有 无贫血和心肺功能等，而部位则是次要的 人民卫生出版社 1、病史 （ 1）前驱症状：出血前多有腹痛症状 （ 2）既往史 v消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 v损害胃黏膜的因素 v急性应激 v既往出血史及治疗情况 人民卫生出版社 现病史 （ 1）呕血、便血情况 （ 2）有无循环衰竭、休克等血容量不足的 表现 （ 3）贫血 （ 4）发热 人民卫生出版社 2、判断 （ 1）是否为消化道出血 （ 2）判断是上消化道出血还是下消化道 出血 （ 3）出血严重程度评估 v休克指数 :脉率 /收缩压 正常值为 0.54+0.02 人民卫生出版社 v临床表现： 隐血试验阳性 5-10ml 黑便 50-100ml 呕血 胃内积血达 250-300ml 无明显症状 1000ml 典型失血性休克 1500ml 2、判断 人民卫生出版社 辅助检查 v实验室检查： （ 1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计 数， 血红蛋白浓度、网织红细胞 计数、 血 细胞 压积等。 （ 2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等， 估计失血量及动态观察有无活动性出血， 判断治疗效果及协助病因诊断。 人民卫生出版社 v胃镜检查： 多在出血后 24 48h内做急诊胃镜检查，明确诊断 及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道 出血病因的首选检查方法。 人民卫生出版社 vX线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检 查。对明确病因亦有价值。 人民卫生出版社 救治与护理 v救治原则： 补充血容量 止血 去除病因 防治并发症 人民卫生出版社 护理措施 （ 1）即刻护理措施：卧床、避免误吸、 吸氧等 （ 2）补充血容量，纠正休克： 用生理盐水 、 右旋糖 酐 或其他血浆代用品尽 快补充血容量 。出现以下情况时 尽早输入全血 ,以 改善、 恢复和维持血容量及有效循环 血红蛋白低于 70g/L或血细胞比容低于 25% 体位改变出现晕厥、血压下降和心率加快 人民卫生出版社 （ 3）非手术止血措施与护理 非食管胃底静脉曲张破裂出血： （ 1）抑制胃酸分泌药物：常用 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪 替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 （ 2）内镜直视下止血。 （ 3）手术治疗 （ 4）介入治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： （ 1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽 （ 2）三（四）腔二囊管压迫止血。 （ 3）内镜直视下止血 （ 4）手术治疗 人民卫生出版社 （ 4）严密观察病情恐惧 v密切关注患者生命体征及神志变化 v出血严重程度的监测 v观察止血效果；出现下列情况应考虑再出血 反复呕血、黑便、便血次数增多及有肠鸣音亢进 充分补液后症状未改善或者暂时改善又恶化 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降，网织 红细胞计数增加 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高 胃管内抽出新鲜血 人民卫生出版社 （ 5）饮食护理 对于大出血休克、呕血、便血者应禁食， 病情稳定后可由半流质饮食改为软食。 （ 6）做好患者心里护理： 观察病人的 心理变化；解答病人或家属的提问；帮助 病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪 ，更好地配合治疗及护理。 （ 7）随时做好抢救及手术准备 人民卫生出版社 三腔二囊管 人民卫生出版社 一、高血糖症 1 二、低血糖症 2 第四节 代谢系统急症 人民卫生出版社 （一） 糖尿病酮症酸中毒 1 2 一、高血糖症 （二） 高血糖高渗状态 人民卫生出版社 病因与发病机制 1 病情评估2 病情判断 3 救治与护理 4 （一）糖尿病酮症酸中毒 人民卫生出版社 是指在不同诱因作用下，由于体内胰 岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增 多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖 升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和 酸中毒。 概念概念 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 40 病因 u 1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向 u 2型糖尿病患者在一定 诱因 作用下也可发生 胰岛素治疗中断或不适当减量 感染 各种应激因素 饮食不当 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 41 发病机制 u 胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素 糖代谢障碍，血 糖不能正常利用 血糖增高 u 脂肪动员和分解 大量酮体 酮体生成超过组 织利用和排泄的速度 酮症和酸中毒 u 病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡 紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障 碍、中枢神经功能障碍 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 42 2、病情评估 临床表现 u 早期三多一少症状加重 u 随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛 、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味 (丙酮 ) u 后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降 u 晚期出现不同程度意识障碍 人民卫生出版社 4 43 辅助检查 u 尿检查： 尿糖、尿酮体强阳性 u 血检查： 血糖升高 ,一般为 16.7 33.3mmol/L 血酮体大于 5mmol/L 血气分析示 pH下降，代谢性酸中毒，二 氧化碳结合力降低 血钾初期正常或偏低 ,尿量减少后可偏高 血钠、血氯降低 2、病情评估 人民卫生出版社 4 44 病情判断 对原因不明的酸中毒、失水、恶心 呕吐、休克、昏迷患者，尤其对呼气有 烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有 无糖尿病病史，均应考虑糖尿病酮症酸 中毒的可能性。 3、病情判断 人民卫生出版社 4 45 4、救治与护理 救治原则 u 迅速恢复有效血容量； u 小剂量胰岛素治疗； u 纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒； u 防治诱因和处理并发症。 人民卫生出版社 4 46 护理措施 u 即刻护理： 防止误吸，保持呼吸道通畅；给氧； 建立静脉通路；及时送检血、尿等标本 u 补液护理 ： 掌握输液量和速度，根据患者体重和 失水程度确定补液量及速度 u 胰岛素治疗的护理 剂量要准确，注意胰岛素的剂型、用量 可单独建立静脉通路持续滴注胰岛素 血糖下降速度不宜过快，根据血糖检测结果按医嘱调节 胰岛素用量 4、救治与护理 人民卫生出版社 4 47 护理措施 u 纠正电解质及酸碱平衡失调的护理 u 严密观察病情 严密监测患者生命体征； 密切观察患者心电监护情况； 严密观察患者意识状态、瞳孔； 准确记录 24小时出入水量，密切观察尿量变化。 u 加强基础护理 4、救治与护理 人民卫生出版社 病因与发病机制 1 病情评估2 病情判断 3 救治与护理 4 （二）高血糖高渗状态 人民卫生出版社 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水 为特点，无明显酮症酸中毒，常伴有不同 程度的意识障碍或昏迷，是糖尿病急性代 谢紊乱的另一临床类型，以前被称为 糖尿 病高渗性非酮症昏迷 。 概念概念 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 50 常见诱因 u 感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激 u 水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉 高营养疗法等 u 应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等 u 输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 51 发病机制 u 严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升 高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑 细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 52 2、病情评估 临床表现 u 起病隐匿、缓慢，最初表现为多饮多尿，渐出现 反应迟钝，烦躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等严重 脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。 人民卫生出版社 4 53 辅助检查 u 尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 u 血检查：血糖多在 33.3mmol/L以上 （一般为 33.3 66.8mmol/L） u 血浆渗透压显著增高 2、病情评估 人民卫生出版社 4 54 病情判断 对于昏迷的老年人，脱水伴有尿糖 或高血糖，特别是有糖尿病病史并使用 过利尿药或糖皮质激素者，应高度警惕 发生高渗性高血糖状态的可能。 3、病情判断 人民卫生出版社 4 55 4、救治与护理 救治原则 u 及时补充血容量以纠正休克和高渗状态； u 小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱； u 去除诱发因素，积极防治并发症。 人民卫生出版社 4 56 护理措施 u 即刻护理： 立即吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉 通路；抽血，及时送检血、尿标本。 u 补液护理 u 胰岛素治疗的护理 u 严密观察病情 u 加强基础护理 4、救治与护理 人民卫生出版社 病因与发病机制 1 病情评估2 病情判断 3 救治与护理 4 二、低血糖症 人民卫生出版社 是一组多种病因引起的以血葡 萄糖（简称血糖）浓度过低，临床 上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为 主要特点的综合征。一般以血糖浓 度低于 2.8mmol/L作为低血糖症的标 准。 概念概念 1.病因与发病机制 人民卫生出版社 4 59 病因 低血糖症是多种原因所致的临床综合征 1.病因与发病机制 发病机制 血糖降至 2.8 3.0mmol/L 胰岛素分泌 升糖激素 分泌 交感神经兴奋症状 血糖降至 2.5 2.8mmol/L 大脑皮质功能 中 枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状 人民卫生出版社 4 60 2、病情评估 临床表现 自主（交感）神经过度兴奋症状 中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现 辅助检查 血糖测定 其他检查则根据鉴别诊断的需要进行 人民卫生出版社 4 61 病情判断 根据 Whipple三联征： 低血糖症状； 发作时血糖低于 2.8mmol/L； 供糖后 低血糖症状迅速缓解 3、病情判断 人民卫生出版社 4 62 4、救治与护理 救治原则 u 迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖 护理措施 u 即刻护理： 昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立 即采血检测血糖和血胰岛素水平。 u 低血糖发作的护理 u 严密观察病情 u 健康教育 人民卫生出版社 一、脑卒中 1 二、癫 痫 2 第五节 神经系统急症 人民卫生出版社 病因与发病机制 1 病情评估2 病情判断 3 救治与护理 4 一、脑卒中 人民卫生出版社 u 脑卒中： 或称急性脑血管事件是指由于急 性脑循环障碍所致的局限或全面脑 功能缺损综合征。 u 分类： 缺血性脑卒中又称脑梗死 出血性脑卒中 概述 v脑血栓形成 v脑栓塞 v腔隙性脑梗死 v脑出血 v蛛网膜下腔出血 人民卫生出版社 4 66 病因 u 脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎 u 脑栓塞：心源性和非心源性栓子 u 腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等 u 脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔 出血为颅内动脉瘤等 （一）病因与发病机制 人民卫生出版社 4 67 （二）病情评估 初步评估 使用美国辛辛那提院前卒中量表 严重程度评估 使用美国国立卫生研究院卒中量表 临床表现 人民卫生出版社 4 68 病情判断 早期识别脑卒中，鉴别出血性和缺血 性脑卒中。因为两者在治疗上有显著的不 同，出血性脑卒中的患者 禁忌给予抗凝和 纤溶治疗 ，而缺血性脑卒中在症状出现后 3 小时内 可以提供静脉溶栓疗法。 （三）病情判断 人民卫生出版社 改善微循环 减轻脑水肿 防止出血 减少梗死范围 保持呼吸道通畅 防治继续出血 维持生命体征平稳 脱水降低颅内压 预防和治疗各种并发症 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 救治原则 （四）救治与护理 人民卫生出版社 4 70 （四）救治与护理 救治原则 u 脑血栓形成的救治措施： 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 脑保护治疗 血管内治疗 外科治疗 对症治疗 人民卫生出版社 4 71 （四）救治与护理 护理措施 u 即刻护理： 立即给予半坐卧位，减轻脑水肿 给氧，保持呼吸道通畅 建立静脉通路，遵医嘱采集血标本 连接心电监护仪 保护烦躁不安患者的安全 人民卫生出版社 4 72 （四）救治与护理 护理措施 u 迅速协助患者进行头部 CT扫描 u 降低颅内压护理 u 溶栓护理 u 加强基础护理 u 做好手术准备工作 人民卫生出版社 病因与发病机制 1 病情评估与判断2 救治与护理 3 二、癫痫 人民卫生出版社 u 癫痫： 是多种原因导致的脑部神经元高度同步异 常放电的临床综合征，临床表现具有突然性、短 暂性、重复性和刻板性的特点。 u 痫性发作 ： 临床上每次发作或每种发作的过程。 u 癫痫综合征 ： 在癫痫中，由特定症状和体征组成 的特定癫痫现象。 u 癫痫持续