急性肺水肿的护理

急性肺水肿 的护理 概念 急性肺水肿是指肺间质（血管外）液体积聚过多 并侵入肺泡空间。 表现为急性呼吸困难、紫绀，伴咳嗽，常咳出 粉红色泡沫样痰，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿 罗音及哮鸣音，可出现严重低氧血症，甚至晕厥及心 脏骤停。 学习要点 一、肺水肿的分类 二、 诊断鉴别 三、临床表现 四、 治疗原则 五、 抢救与护理 六、健康指导 一、肺水肿的分类 (一 )按临床病因分类 1.心源性肺水肿 2.非心源性肺水肿 (二 )按发病机理分类 1.肺循环压力失衡性肺水肿 2.肺泡 -毛细血管膜通透性增加性肺水肿 3.淋巴引流功能不全及其它肺水肿 (一 )按临床病因分类 1.心源性肺水肿 ： 为各种 心脏病引起急性左心功 能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、先心 病、心肌病、心肌炎等 2.非心源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源性 肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸入 有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性 肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输 液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水 肿。 (二 )按发病机理分类 1. 肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水 肿，各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过 重，心肌收缩力下降，造成心排血量减少，肺 循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过 量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高， 引起肺血管压力升高。 2. 肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感 染性肺炎，吸入液体或有毒气体，过敏、中毒 或休克所致 ARDS等。使肺脏气 -血屏障通透性过 度增加，加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增 加，综合作用下形成肺水肿。 3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维 性淋巴管炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克 等肺水肿常为上述 3种机理的混合存在。 二、 诊断鉴别 肺水肿的诊断主要根据症状、体征和 X线表现。 早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和 血浆胶体渗 透压 ，如压差小于 4mmHg时不可避免出现肺水肿。 连续测定胸部基础阻抗 (胸腔液体指数， TFl)， TFI下降揭示肺水增多。 临床表现 （一）症状 发病早期，都先有肺间质性水肿，肺泡毛细血 管间隔内的胶原纤维肿胀，刺激附近的肺毛细血管旁 “ J”感受器，反射性引起呼吸频率增快，促进肺淋巴 液回流，同时表现为过度通气。 临床表现 水肿液在肺泡周围积聚后，沿着肺动脉、静脉 和小气道鞘延伸，在支气管堆积到一定程度，引起支 气管狭窄，可出现呼气性啰音。病人常主诉胸闷、咳 嗽，有呼吸困难，颈静脉怒张，听诊可闻及哮鸣音和 少量湿啰音。若不及时发现和治疗，则继发为肺泡性 肺水肿。 临床表现 肺泡性肺水肿时，水肿液进入末梢细支气管和 肺泡，当水肿液溢满肺泡后，出现典型的粉红色泡沫 痰，液体充满肺泡后不能参与气体交换，通气血流 比值下降，引起低氧血症。插管病人可表现呼吸道阻 力增大和紫绀，经气管导管喷出，或涌出大量的粉红 色泡沫痰。 临床表现 根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期 肺间质水肿期 症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。 体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高， 可闻及哮鸣音。 X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小 叶间隔加宽，形成 Kerley A线和 B线。 血气分析： PaCO2偏低， pH、呈 呼吸性碱中毒 。 肺泡水肿期 症状 : 病人面色更苍白 ,更觉呼吸困难 ,出冷汗 等。 体征 : 口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫 痰 ,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气 管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊 : 满肺湿 罗音，血压下降 X线检查 : 主要是肺泡状增密阴影，相互融合 呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或 一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形 成所谓蝴蝶状典型 血气分析 : PaCO2偏高和 /或 PaO2下降， pH偏 低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒 诊断和鉴别诊断 发病早期多为间质性肺水肿，若未及时发现和治 疗，可继发为肺泡性肺水肿，加重心功能紊乱，故应 重视早期诊断和治疗。 治疗 急性肺水肿的治疗原则： 病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本 措施； 维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗， 纠正低氧血症； 降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善 肺毛细血管通渗性； 保持病人镇静，预防和控制感染。 应该采取坐位，双腿下垂。 治疗 病人体位对回心血量有明显影响，取坐位或头 高位，有助于减少静脉回心血量，减轻肺瘀血，降低 呼吸作功，增加肺活量，但低血压和休克病人应取平 卧位。 紧急处理： 1,立即停止输液 ,保留静脉通路； 2,端坐卧位 ,双腿下垂； 3,高流量吸氧 ,酒精湿化； 4,心电监护； 5,必要时四肢轮扎； 6,心理安慰 . 监测： 1,生命体征； 2,痰的颜色 ,性质及量； 3,输液量及速度； 4,血氧饱和度； 5,肺部体征； 6,心脏体征； 7,尿量 . 抢救与护理 1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 2） 吸氧：高流量 6-8L/分， 20-30%酒精湿化吸氧。 3） 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡 5-10mg或哌替啶 50mg， 对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。 5） 强心剂：缓慢静注西地兰 0.2-0.4mg 6） 血管扩张剂：降低前后负荷 7） 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注 8） 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低 周围血管阻力。 9） 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿 量、滴速、用药反应等。 10）及时、准确、详细地记录。 急性肺水肿的护理流程 在输液过程中出现突发胸闷 ,呼吸急促 ,端坐呼吸 ,发绀 ,咳嗽 , 咳痰 ,咳泡沫样血痰 ,面色苍白 ,大汗淋漓；心前区压迫感或疼 痛；肺部布满湿啰音 ,心率快 ,心律不齐 . 1.初步判断 2.急性肺水肿 3.立即通知医生 4.确认有效医嘱并执行： 1,镇静剂； 2,扩血管药； 3,强心 ,利尿； 4,平喘及减低肺 泡表面张力； 5,激素 . 健康指导 1向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。 2鼓励患者积极治疗各种 原发病 ，避免各种诱 因。 3指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡 眠并避免任何精神刺激。 4指导患者饮食，少量多餐，忌烟酒。 5患者应遵医嘱按时服药，定期随访。 护理体会 急性肺水肿病情发作时，迅速安置好心电监护仪 ,取 半坐位，双腿下垂，使静脉回心血量减少。高流量吸氧， 氧流量 6-8L/分，以减少肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破 裂消除，改善缺氧症状和通气功能。由于急性肺水肿发病 急，患者无心理准备，均表现极度烦躁，紧张和恐惧，有 濒死感。这些因素影响了交感肾上腺系统，可加重心脏负 担，使肾血管收缩，肾血流量减少，引起抗利尿激素和醛 固酮分泌增加，导致钠水潴留，加重心衰。因此对不伴有 休克、昏迷、痰液过多者可皮下注射吗啡，并实施心理护 理，稳定了患者的情绪，消除紧张和恐惧。吗啡不仅有镇 静作用，还可以扩张外周血管，降低血管阻力，减少回心 血量，减轻心脏负担。 抢救时正确迅速执行医嘱，给予强心利尿扩血管及 激素类药物治疗，记录用药前后体征变化，观察症状 是否缓解。准确记录尿量及 24h出入量，及时查血电 解质，严密观察血压的变化，控制滴速，以防血压过 低，而致休克的发生。 症状缓解后，嘱患者绝对卧床休息，避免不良刺激 ，减少探视，保证充足的睡眠和休息，待病情稳定恢 复期时，制定康复计划，逐步增加活动量，避免过多 劳累，进食少量易消化食物，多食含纤维丰富的蔬菜 和水果，保持大便通畅。适当控制钠盐摄入，避免呼 吸道感染，继续按时服药。 总结 ： 发生肺水肿的原因多种多样，积极抢救多数能救 治成功，但神经源性肺水肿相对病死率较高。 呼气末正压通气是抢救肺水肿的重要手段，必要时 可采用较高 PEEP控制肺出血，效果较好。 治疗过程需采用综合治疗，维持电解质，血气等内 环境稳定。 注意事项 使用酒精消泡，保持呼吸道通畅和吸氧，打破阻断肺通气 与换气功能的状态 ，必要时使用呼吸机持续气道正压通气 ，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促 使肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出。 肺水肿患者大部分均有呼吸窘迫，气道内有大量粉红色泡 沫样痰，低氧血症等，故有创正压通气使用比较广泛，效 果较好。 调整 PEEP至刚能控制肺出血为宜，过低达不到止血效果 ，过高导致肺泡内压力增高，胸内压增高，回心血量减少 ，从而影响血液循环。插管早期不宜吸痰，吸引器所 注意事项 造成的负压，可加重肺出血。 插管后应用适当的镇静剂，不但可以降低人机对抗，还可以 减少耗氧量，减轻脑水肿。早期胃肠减压可以降低腹内压 ，从而缓解心肺受压 。应用速尿，快速利尿，有效减少肺 水肿液。 半卧位可部分减少回心血量；应用镇静剂，减少活动以减轻 心脏负担；西地兰能增加心脏泵功能，利于肺水肿消退； 氢化可的松可提高细胞对缺氧的耐受性，稳定细胞溶酶体 膜，减少肺泡膜通透性，促进肺表面活性物质的分泌，有 助于肺水肿液的吸收 。肺水肿有碍肺通气和换气，易产生 代谢性酸中毒，可给碱性液纠正。肺水肿易继发肺部感染 ，必须应用抗生素控制感染，对中毒者迅速给予解毒处 理。应加强对原发病治疗，阻止病情恶化，同时注意预防 医源性肺水肿。 四肢轮扎法 用止血带或血压袖带适当加压四肢（应扎在近心端， 切勿扎在远端），压力以能阻断静脉血流，动脉血流 仍能通过为宜，四个肢体中，只缚扎其中三个，每隔 5 -10分钟应按顺序松懈，再绑上另一个，四肢轮换进行 ，待症状好转后停止轮扎。 酒精湿化吸氧原理及浓度 急性肺水肿是由各种原因引起肺间质及肺泡内液体积 聚导致呼吸困难的常见临床急症，若不及时处理，积 聚在肺间质特别是肺泡内液体会造成气体交换面积减 少，肺换气量下降，使机体严重缺氧，危及患者生 命。酒精具有抗泡沫、易挥发特点，可降低肺泡内泡 沫表面张力，使泡沫破裂，增加气体交换量，改善肺 部通气功能。酒精湿化氧疗是抢救肺水肿患者的重要 措施之一。 酒精湿化吸氧原理及浓度 研究认为，酒精可以降低肺泡内泡沫的表面张力，使 泡沫破裂、消散，改善肺通气体功能，减轻缺氧症 状。但关于酒精湿化浓度差别较大，从 20% 95% 不 等。 高浓度酒精可使蛋白分子凝结，泡沫稳定性增强，不 易破裂，达不到除泡作用，故酒精浓度增高与吸氧效 果不成正比。酒精浓度越高，对支气管、肺泡造成的 损伤就越重。 对不同类型的急性肺水肿进行氧疗时，酒精湿化浓度 不同，且同一类型肺水肿患者酒精湿化浓度不一样， 教科书中标准也不统一，给临床护理工作带来一定影 响。 普遍认为酒精浓度 20%-30%。 20%