急性肾脏

急性肾脏损伤（ AKI）诊疗进展 内 容 AKI的发展与诊断 AKI的流行病学 AKI的发生机制 AKI的生物学指标 AKI的治疗 各种原因引起 双 肾脏泌尿功能在 短期内 急剧 降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废 物蓄积的 综合征 。 急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) ARF是一种综合征 肾小球滤过功能下降达正常值的 50%以下 或在慢性肾衰竭基础上又下降 15%以上 BUN和 Scr迅速 水、电解质及酸碱平衡失调 急性尿毒症症状 Normal Risk Damage GFR Kidneyfailure Death Complications 肾脏损伤的的过程肾脏损伤的的过程 急性肾脏损伤 （ acute kidney injury, AKI) ADQI小组 肾脏病学组织 （ ASN、 ISN、 NKF） 欧洲危重症组织 AKIN组织 提出提出 AKI的概念的概念并推进相关研究并推进相关研究 2004年 9月在意大利维琴察成立 AKIN组织，首次提出 “急性肾损伤 ”的概念。 2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了 AKIN组织的首次会议，讨论 AKI的定义及分级 。 AKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段 ,提出肾功能的提出肾功能的 急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤 急性肾损伤（ acute kidney injury） 定义： 病程在 3个月以内，血、尿、组织学及影像学检 查所见的肾脏机构及功能的异常 。 诊断标准（ RIFLE标准） ： 48小时内血清肌酐增加 0.3 mg/dl 或 50 % ；或者尿量低于 0.5 ml/kg/hour，持续 6小时以 上。 Recommendation of Acute Kidney Injury Network, Amsterdam 2005 急性肾损伤的 RIFLE标准 Risk Injury Failure Loss ESRD Abrupt (1-7 days) Increase creat 50% or GFR decrease 25% End Stage Renal Disease GFR Criteria* Urine Output Criteria UO 50% Increase creat x3 Or GFR decrease 75% High Sensitivity High Specificity Persistent ARF* = complete loss of renal function 2 weeks Bellomo et al. Critical Care 2004; 8: R204-212 急性肾损伤的分级 级别 血清肌酐标准 尿量标准 1 升高 0.3mg/dl或增加 50% 200 -300 300 或 4.0mg/dl 0.3ml/kg/hr 持续 24小时以上 或无尿 12小时以上 AKIN 2005 对 RIFLE标准作了修改，只需满足一项标准（肌酐或尿量 ） 内 容 AKI的发展与诊断 AKI的流行病学 AKI的发生机制 AKI的生物学指标 AKI的治疗 急性肾损伤的发病率 JASN 2006(17):1135-1142 Case per 1,000 discharges Case per 1,000 discharges Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151 急性肾损伤的发病率 Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151 危重患者急性肾损伤的发病率 急性肾损伤的死亡率 Ympa et al. Am J Med 20005,118:827-832 死亡率 % N= 15897 RIFLE标准不同级别患者的死亡率变化 患者人数 死亡率 Ronco C :Crit Care Med 2006; 34:19131917 2000.1-2002.12 N=20126 急性肾损伤的死亡率 RIFLE 分级不同阶段患者的死亡率 Abosait et al. AJKD 46:1038,2005 Mortality(%) n=183 n=24 n=60 n=56 n=43 内 容 AKI的发展与诊断 AKI的流行病学 AKI的发生机制 AKI的生物学指标 AKI的治疗 注： AIN：急性间质性肾炎 AGN：急性肾小球肾炎 ARF 肾前性 （ 50-70%） 肾性 （ 20-30%） 肾后性 （ 1-10%） AIN （ 10-15%） ATN （ 80-85%） AGN （ 5%） 肾缺血 （ 70-80%） 肾中毒 （ 20-30%） 血流动力学 药物 心源性 创伤 败血症 出血和手术 NSAID ACEI 利尿剂、降压药 造影剂 外源性 内源性 肾毒素 血红蛋白 肌红蛋白 尿酸 AKI病因 二次打击学说 AKI与 MODS 在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增 有关 血清肌酐的微小变化高度提示不良预后 MODS患者一般都存在肾功能障碍 AKI与多脏器功能障碍 (MODS)的关系 肾功能不全对其他器官功能障碍的影响 N=320 N=292 N=231 N=221 内 容 AKI的发展与诊断 AKI的流行病学 AKI的发生机制 AKI的生物学指标 AKI的治疗 血清肌酐 安全的内源性物质 容易获得 ,易建立参数 检测简单、快速、廉价 能够反映 GFR （尽管不很理想 ） 敏感性低 多种肾外因素可 干扰其结果 不能反映 AKI的病因 和疾病严重程度 Glenn M. Chertow et al. J Am Soc Nephrol 16: 3365-3370, 2005 血清肌酐增加对死亡率和费用的影响 血肌酐上升 26.5 umol/L(0.3mg/dl) 可以使病死率上 升 4.1倍 临床检验研究证 明，血肌醉上升 26.5 umol/L与检 验技术波动的关 系不大 血清肌酐变化对预后的影响 术后 48小时血肌酐变化对患者 30天死亡率的影响 回顾性分析 4118例心胸外科手术患者 J A Soc Nephrol.2004;15:1597-1605 冠脉造影术后 48小时血清肌酐的不同水平 对 1年存活率的影响 冠脉造影 48h后患者 基础血 Cr1.8mg/dl 血肌酐无变化 n=278 血肌酐上升 25% n=130 需要透析 n=31 1年存活率 80.6 1年存活率 62.3 1年存活率 54.8 Gruberg et al: JACC Vol. 36, No. 5, 2000 15428 血清肌酐增加对死亡率的影响 J Am Soc Nephrol 16: 33653370, 2005. 血肌酐并不是提示 AKI的敏感指标 J Intensive Care Med. 2008; 23:3-18. 在血肌酐明显上升之 前就应该开始肾脏支 持治疗！ AKI理想的生物学指标的特征 便于分析 是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获 得的体液中存在 不受肾外因素干扰 能够快速简单的检测，廉价 常用的参数 反映 AKI肾功能损伤的某些方面（ GFR或特异 的肾脏结构损伤） 能够反映 AKI的损伤原因和严重程度，或者肾 脏功能的恢复 常见的 AKI生物学标志 Biomarker Name Sample Source Cardiac Surgery Contrast Nephropathy Sepsis or ICU Kidney Transplant Commercial Test? NGAL Plasma Early Early Early Early Biositea Cystatin C Plasma Interm ediate Intermedia te Interme diate Intermed iate Dade- Behring NGAL Urine Early Early Early Early Abbotta IL-18 Urine Interm ediate Absent Interme diate Intermed iate None KIM-1 Urine Interm ediate Not tested Not tested Not Tested None Mai T. Nguyen. Pediatr Nephrol. 2007 Mar 30; NGAL的特征 （ Neutrophil gelatinase associated lipocalcin）（ 中性粒细胞明胶酶相关蛋白） 结合在明胶酶上的 25Ku的蛋白质，在正 常人体组织内表达极低 最早发现于粒细胞内，为调控肾小管上 皮细胞凋亡的蛋白分子 缺血性损伤可引起小管升支粗段 NGAL分 泌迅速增加 AKI中 NGAL比 sCr升高早 2-4天，敏感性 100%， 特异性 98% NGAL在 AKI 急性肾损伤早期诊断中的作用 前瞻性观察 71例接受 心肺旁路手术的患儿 ，发现血、尿 NGAL 对早期诊断 AKI具有 高度特异性和敏感性 。 The Lancet 20 Jaya Mishra, The Lancet 2005; 365:1231-1238 NGAL 是 AKI最早期最敏感的指标 有希望作为常规分析指标 安全内源性物质 容易获得（血清和尿） 可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影 响 需要大样本前瞻性研究 Cystatin C特点 低分子量蛋白（ 13KD) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 在所有有核细胞中恒定产生 血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基 本上独立于肾外因素 在血中和尿中快速测定 肾对 Cystatin C 处理 肾小球自由滤过 小管不分泌 在近端小管吸收和代谢 血中浓度与 GFR有关 尿中浓度与小管损伤有 关 Cystatin C在 AKI中作用 AKI时早期检测 血中 Cystatin C增高作为 GFR下降标志物 AKI严重性预测 尿 Cystatin C可作为肾小管损伤的标志 物 Cystatin C局限性 Cystatin C增高的肾外因素 大剂量激素治疗 Risch et al., Clin Chem 2001 甲亢 Jayagpal et al., Clin Chem 2003 主动吸烟 Kbkght et al., KI 2004 炎症 Kbkght et al., KI 2004 高龄和高 BMI Kbkght et al., KI 2004 Cystatin C降低的肾外因素 甲减 Jayagpal et al., Clin Chem 2003 肾损伤分子 -1（ KIM-1） 位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏 再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确 缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高 表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱 落进入尿液内 小样本研究发现， KIM-1能够反映肾小管损伤 Han WK, Bailly V, Abichandani R, et al. Kidney injury mlecule-1(KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injuryJ. Kidney Int,2002,62(1):237-244 白细胞介素 -18(IL-18) 缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用 下裂解为成熟形式并释放入尿 动物实验显示，中和的 IL-18抗体可减轻小 鼠缺血性肾损伤 临床研究发现，与肾前性氮质血症、尿路 感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正 常人比较， AKI 患者尿中 IL-18显著升高 尿 IL-18是 ATN的敏感指标 AJKD, 2004: pp 405-414 Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 566572 尿 IL-18是早期诊断 AKI的敏感指标 P0.004 AKI control 白细胞介素 -18(IL-18) IL-18对 缺血性 AKI更 有特异性 不 受中毒性肾病、慢性肾病、尿路感染 等影响 新的有前途的指标正在实验中 目前仍在使用肌肝和尿量作为 AKI的生物指标 所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和 分期） 需要简单、便捷、廉价的检测方法 如何将 AKI各种生物指标结合起来用于 AKI的检测，包 括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断 。 目前 NGAL, IL-18, 和 KIM-1测定作为 AKI尿中标记物成 为可能 AKI的生物学指标 内 容 AKI的发展与诊断 AKI的流行病学 AKI的发生机制 AKI的生物学指标 AKI的治疗 急性肾损伤的治疗 预防和非透析治疗 避免使用肾毒性药物 维持有效血容量，保持肾灌注 常规支持治疗 :水、电解质、酸碱、营养平衡 利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？ 肾脏替代治疗 最有效 避免肾毒性药物？ 避免已知的肾毒性药物 肝肾功能的评估与药物的调整 药物血药浓度的监测 维持有效血容量，保持肾灌注（水化） Curr Opin Nephrol Hypertens 16:336347. 2007 z Prefer the lung to the kidneys do not fill the kidneys and flood the lungs BMJ 2006;333;420- Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure Data sources ： 1966 to 1 February 2006 Results： Nine randomised controlled trials totalling 849 patients with or at risk of acute renal failure were included. 利尿剂？ BMJ 2006;333;420-; 目前没有充分的证据证明 AKI患 者常规应用利尿剂有效！ 血管活性药物 -肾脏剂量的多巴胺 PRO: Sumeray M, Robertson C, Lapsley M, Bomanji J, Norman AG, Woolfson RG. Low dose dopamine infusion reduces renal tubular injury following cardiopulmonary bypass surgery. J Nephrol. 2001 Sep -Oct;14(5):397-402. Tang AT, El-Gamel A, Keevil B, Yonan N, Deiraniya AK. The effect of renal-dose dopamine on renal tubular function following cardiac surgery: assessed by measuring retinol binding protein (RBP). Eur J Cardiothorac Surg. 1999 May;15(5):717-21; discussion 721-2. CON: Lauschke A, Teichgrber UK, Frei U, Eckardt KU. Low-dose dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure. Kidney Int. 2006 May;69(9):1669-74. Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G, Presterl E, Druml W, Hiesmayr M. Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):97-104. Kidney International (2006) 69, 16691674 血管活性药物 - fenoldopam 非诺多泮非诺多泮 Fenoldopam zFenoldopam is a synthetic compound that acts as a selective peripheral dopamine D1A receptor agonist. zFenoldopam is used as an antihypertensive agent z It lowers blood pressure through arteriolar vasodilation, decreasing afterload and also through specific dopamine receptors along the nephron promoting sodium excretion zPossible adverse effects are hypotension and increase in intraocular pressure. Despite an increasing number of reports of renal protective properties from fenoldopam, we observed no difference in the clinical outcome compared with dopamine in a high-risk population undergoing cardiac surgery. Circulation. 2005;111:3230-3235 A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients.In critically ill patients, a continuous infusion of fenoldopam at 0.1 microg/kg/min does not cause any clinically significant hemodynamic impairment and improves renal function compared with renal dose dopamine. In the setting of acute early renal dysfunction, before severe renal failure has occurred, the attempt to reverse renal hypoperfusion with fenoldopam is more effective than with low-dose dopamine. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):70