手术麻醉中输液的有关问题

手术麻醉中输液和输血的手术麻醉中输液和输血的 有关问题有关问题 1 输血输液是麻醉管理中的一个重要组成部分 。在手术麻醉中，靠输液和输血维持病人正 常血容量，保持水、电解质和酸碱的动态平 衡，使病人安全渡过手术，促进术后的康复 ，其重要性现已为大家所熟知。 二十世纪 30年代以前，临床医生对输液的态 度还是保守的。 20年代时有人在动物 (狗 )身上 做肠梗阻实验，发现 V输注 N.S，可大大延长 肠梗阻狗的生命，这给 V输液应用于外科，奠 定了良好的基础，由于输液反应的原故，未 能很好推广。 2 30年代后期，有些小儿科专家对小儿腹泻 的研究，发现人体水分的需要，远远超过过去 所想象的需要量，而且发现呕吐、腹泻丧失的 液体，除水分和钠外，还损失了大量的 K+，因 此输液的用途高度重视。通过大量的实验和临 床实践，水、电解质，酸碱平衡的研究进展很 快， 60年代以来，随着临床医疗技术和其他学 科的发展，输液制剂发展很快，不管在理论研 究、制剂品种、制剂技术、工艺设备，包装材 料等方面，都有很大发展。也使输液的工作复 杂化，正确的输液可转危为安，不正确的输液 又可给病人带来危险。所以作为一个医务工作 者，应该熟悉的和掌握输液的有关知识才行。 3 一、水、电解质的代谢平衡：一、水、电解质的代谢平衡： l1. 体液的组成： l 体液的总量： l 成人：体重的 60%(600-650ml/kg)； l 小儿：体重的 75%(650-750ml/kg)； l 新生儿：体重的 80%(780ml/kg)； l 组成： l 体液包括细胞内液和细胞外液两部分，而细胞 外液又分血管内细胞外液 (血浆 )和血管外细胞 外液 (组织间液 )二部分。 4 a)血浆：为全血量： (男 77.7ml/kg、女 66.lml/kg 、约 3500-4000ml)的 60% 成人：体重的 5%(或 39-54ml/kg) 小儿：体重的 5% 新生儿：体重的 6%。 b)组织间液：具有较大伸缩性，缺水时收缩， 水多时膨胀 成人：占体重的 15% 小儿：占体重的 25% 新生儿：占体重的 37%。 C)细胞内液： 不论任何年龄，均占体重的 30-40%(350- 400ml/kg) 5 体液的结构 水分 +电解质 电解质在细胞内和细胞外含量比例有所不同： 细胞外液：以 Na+、 CI-、 HCO-为主。 细胞内液：以 K+、 Mg+、 HPO4-为主 (还有蛋白 质 ) 正常时阴阳离子呈平衡状态。 6 第三间隙 近年来，有人认为，除细胞内液，细胞外液 ( 血浆 +组织液 )外还有所谓 “第三间隙 ”。 理由是：大面积烧伤，严重创伤，严重脓毒 血症时，机体往往呈严重的体液不足，这水分 不足，不完全是由于水分的丢失，而部分是在 身体中被隔离起来，这部分被隔离的体液，属 非功能性细胞外液不再参与体液的转移，所依 据的空间，叫 “第三间隙 ” 即胸腔、腹腔、 心包腔。如剖腹探查术后，转移到第三间隙的 液体可达 11.5升。 7 2. 每日液体的正常需要量： 成人： 20002500ml/日 (40-50ml/kg) 小儿： 三个 10kg计算法： 100、 50、 20ml/kg。 120-(年龄 5)=ml/kg。 50ml/kg.5(倍 ) 85-(年龄 3)=ml/kg 新生儿： 100ml/kg 8 3. 每 B电解质的正常需要量： Na+：成人： 70-100MEq(相当于 Nacl6-10g) 小儿： 3MEq/kg K+：成人： 30-50MEq(相当于 Kcl6-10g) 小儿： 2MEq/kg CI+：成人： 70-100MEq 小儿： 3MEq/kg 简便计算，小儿和成人均为 1-2MEg/kg 9 二、酸碱平衡：二、酸碱平衡： l 正常血浆： PH为 7.35-7.45(偏碱 ) l 7.45碱中毒 l 失 Na+ l 原因：不进水、高热、大汗、利尿。 l 病理：外液高渗 内液外移 细胞脱水 ACDH(抗 利尿激素 ) 尿少 12 临床表现：轻度 失重 2-4%(小儿 2- 3%) 有症状 口渴 中度 失重 4-8%(小儿 5%) 症状 +体征 衰弱、尿少，皮肤粘膜干 燥 重度 失重 8%以上 (小儿 10%以上 ) 烦燥、昏迷、抽搐、心脏功能不全 BP 。 治疗：补液为主 13 b)低渗性脱水 (低钠性脱水 ) 原因 :慢性缺盐缺水所致。吐泻、胃肠外瘘 、长期禁盐、补液未补盐。 临床表现： 轻度 Na +5.3mmol/L 原因：大面积烧伤；急性肾衰 (严重损伤 ，输血错误 )，输大量库存血，输入 K+过多 过快。 病理：主要是影响心血管 BP 、心 率紊乱，室领 心停，肌肉无力，甚至软瘫 。 处理： 1. 纠正酸中毒，给 Ca+或 Na+(对 抗 K+对心抑制 ) 2. 使 K+内移： 25%葡萄糖 100-200ml+胰 岛素 (4g糖 /1单位 ) 18 四、酸碱平衡失调四、酸碱平衡失调 l 公式： PH=6.1+LogHCO3/H.HCO3 l 碳酸 H盐数值的增减，致代谢性酸碱中毒。 l 碳酸数值增减，致呼吸性酸碱中毒。 l 呼吸性酸碱中毒，是呼吸功能改变所致 ，与输液关系不大。 19 1. 代谢性酸中毒：最多见 原因：产酸多 BP 组织缺 O2 丙酮酸，乳 酸 排酸少 肾功能不全 失碱多 脱水，消化道液丧失 病理：呼吸深而慢，唇红、有酮臭， BP 尿少酸性，精神不振 昏迷 治疗：补碱性液。 20 2. 代谢性碱中毒。 原因：大量呕吐、胃管抽吸 低 Cl-碱中毒。 长期大量眼碱性药物，各种原因低 K+ 表现：呼吸浅而慢，嗜睡、谵妄、低 ca+ 抽 搐 治疗：轻度 N.S 滴注 中、重度 2%NH 4Cl静滴， 1ml/kg，可降低 CO2CP1容积 %，缺 K+、补 K，抽搐可补 Ca”+ 21 五、手术麻醉中输液要点：五、手术麻醉中输液要点： l 1. 液体分类： l 晶体液 葡萄糖、 N.S、平衡液、格林氏液 、苏打、乳酸， Kcl l 作用：增加能量，维持细胞内外液的晶体渗透 压和酸碱平衡。 l 胶体液 全血、血浆、血浆代用品、 (右旋糖 苷、 706代血浆、血定安 ) l 作用：维持血容量和血管内外的胶体渗透压。 22 2. 输液量： 术前病人多已禁食 12小时以上，经皮肤蒸发、 尿液排出， 50kg成人约失水 600-800ml(为生理性 脱水 )， 1小时以内的短小手术，可不输液。 中等以上手术均应输液，输液量包括： 术前禁食失水 600-800ml 麻醉期间水分丧失， (呼吸、皮肤蒸发 )： 1.5 -2ml/kg/小时 手术创伤致体液丧失： 500-1500ml 那么 3小时手术，可输 1500-2000ml液体 23 补液原则： 少量慢输；成人可输： 300-500ml/小时； 总量不超过 50ml/kg 小儿：出生 1周内， 1小时内手术，无高烧、 脱水者可不输液，一般术中输 液量不超 全日量的 1/4 24 3. 输液的质量和速度： 一般情况好的病人，因为禁食的关系，过去一 般主张术中主要是补葡萄糖，以供给能量。 营养状况良好，肝功能正常的成人，禁会期间很 少发生低血糖，手术过程一般也不需补充葡萄糖 。 理由： a. 成人基础能量消耗葡萄糖 4-5mg/kg. min, 5%G.S240ml/h(4ml/min)即可补充。用量超过 ： 300-650ml/h，则可导致高血糖症。 b. 体仙胰岛素水平有限，成人最大葡萄糖利用率 为 3-8mg/kg. min。供应过多的葡萄糖，可致高糖血 症。 25 c. 麻醉手术期间，因创伤、缺 O2、失 血、疼痛、恐惧等导致应激反应，分解 代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放， 血糖含量升高。 高血糖状态下，可使脑缺血，缺 O2的 损害加重。血糖水平 12.3-14.0mmol/L 时，白细胞功能抑制，机体防卫功能受 损。 糖的滤过率超过肾小管再吸收功能时 ，可出现渗透性利尿，增加 Na+的排泄 和细胞外液丢失。 主张： 4小时以内手术一般不输葡萄糖 。 26 酸中毒纠正：主要采用苏打液。 公式： (50-CO2CP)体重 0.6 =4%Sodaml数 (50-CO2CP)体重 0.5=5%Sodaml数 碱性药物： mmol=BD或 (- BE)0.25kg NaHCO31g=1.2mol 乳酸钠 1g=9mmol 按计算首先补给 1/2或 2/3 27 用乳酸纳公式： (27-CO2CP)体重 0.3=11.2%乳酸纳 ml数 缺点：需经肝转变为 NaHCO3后才起作用， 所以在幼儿，肝功能差，休克时往往无效。 没有条件测 CO2CP或等不及 CO2CP结果时 ，可先提高 CO2CP10容积处理： 用 4%So-da-6ml/kg 28 烧伤休克病人输液标准： 第 1个 24小时内：每 1%面积为：成人 1.5ml/kg 小儿： 1.8ml/kg 成分：胶体：晶体 =1:1 胶体 -多用血、血浆 晶体 -Soda，盐水，乳 酸林格，再用 5%葡萄糖补充所需水分和热 量。 29 六、麻醉期间输血 、 1、 输血的适应证 （ 1） 大量失血 失血量总血容量的 30%时应输血，一般应使病人的红细胞压积（ Hct）保持在 20%以上。 （ 2）纠正贫血 慢性贫血病人可耐受血色素 70g/L。贫血需接受手术的病人，术 前应输血使 Hb 90g/L才较安全。 （ 3）凝血异常 血小板减少症或血小板功能障碍的病人可输浓缩血小板或新鲜全血 。 血友病可输富含 因子的冷沉淀物、新鲜冰冻血浆或浓缩抗血友病 球蛋白。 纤微蛋白原缺乏者可输纤微蛋白原制剂或冷沉淀物。 （ 4）补充血浆白蛋白和提高机体抵抗力 低蛋白血症病人应输白蛋白或血浆。 严重感染者可输新鲜血补充抗体和补体。 30 2、 输血作用的重新评估 输血一直被认为是增加血容量、增加携氧能力、增强 机体抵抗力最有效的疗法，得到广泛应用。但研究表明 ，当红细胞压积 0.250.3，或 Hb6080g/L时，输血的 扩容作用与 晶体和胶体相当；在此情况下，血液携氧能 力基本能保证组织氧供需要，输血仅提高氧供储备；在 无严重贫血和低蛋白血症时，输血不能增强人体抵抗能 力，也不会加快身体康复，而且可降低人体抵抗力，延 缓身体康复。目前认为应在血液成分的降低影响到组织 和器官功能，或对生命安全有潜在威胁如严重的急慢性 贫血、严重的血小板或凝血因子减少时才输血，应按缺 什么补什么的原则，进行成分输血。 31 （ 1） 急性等容血液稀释 急性等容血液稀释是指在围术期通过输入等容量的晶胶体液降 低循环血液成分量，减少血液成分的丢失，达到减少失血的目 的，包括体外预存血和不预存血两种方法。 1 体外预存血急性等容血液稀释 是指在手术当日，麻醉前 或麻醉后、手术开始前，将病人的血液抽出，保存在室温下， 同时用等量的晶体和胶体液景星等容量交换，在手术中或手术 后回输自体血，可节约自体血 1540%。 适应症：病人一般情况较好，全身情况分级（ ASA） 12级， Hb110g/L、或 Hct0.35，预计术中失血 500ml。 实施：从大静脉或外周动脉抽血，血量 815ml/kg，同时术胶体 和晶体液，维持平均动脉压在 6090mmHg，抽血后 Hb90100g/L或 Hct0.280.30。 禁忌症：低血容量，贫血（ Hb80g/L或 Hct0.28 实施：在手术开始前较快补充术前日液体 丢失量和麻醉扩张血管后增加的容量，输 液 1015ml/kg.h，术中用晶体和胶体液补 充手术所丢失的液量和血量，维持 Hb7080g/L或 Hct0.250.28。 禁忌症：严重贫血（ Hb110g/L、或 Hct0.35， 预计术中失血 500ml。 实施：在手术开始前输入晶体和胶体液 1520ml/kg.h，在较短时间内使血液稀释达 到预计的水平， Hb90g/L。 禁忌症：贫血（ Hb100/L），高血压病，冠 心病，凝血异常，合并严重内科疾病如心衰 、心肌梗塞等。 34 （ 3） 自体血回输 自体血液回输是指将流出血管外的血液收集后经过滤、 洗涤、浓缩后回输。按照回收处理的方式不同分为：非 洗涤血液回输和洗涤血液回输。 1 非洗涤血液回输 是指将流出血管