妊娠期糖尿病护理查房PPT课件

妊娠期糖尿病 护理查房 2014年 1月 20日 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的 全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿 病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后 才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿 病（ GDM），占糖尿病孕妇的 80%。糖尿病孕妇的 临床经过复杂，对母儿均有较大危害。 【 妊娠合并糖尿病的型 】 糖尿病合并 妊娠 妊娠期糖尿 病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖代谢特点 n 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质 需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎 儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水 平随妊 娠 进展而降低，空腹血糖约降低 10%。系因： 1 、胎儿从母体获取葡萄糖增加； 2、孕期肾血浆 流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的 再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量 增加； 3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖 的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较 非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也 是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒 的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛 素样物质增加 ，使 孕妇对胰岛素的敏感性随孕 周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛 素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限 的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而 使血糖升高，使原有糖尿 病加重。 【 糖尿病与妊娠的相互影响 】 1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使患有糖 尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发 生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这 与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化 有关。 2.糖尿病对妊娠的影响 （ 1）对母体的影响： 糖尿病妇女的受孕率低， 流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、 产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以 泌尿系统感染最常见。 （ 2）对胎儿、新生儿的影响 ：巨大儿、胎儿生 长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。 新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重 时危及新生儿生命。 【 护理评估 】 （一）健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过 去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸 形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。 （二）身体状况 绝大多数表现为 “ 三多一少 ” 症状，即多饮、多 食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴 道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发 症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症 酸中毒、羊水过多、感染等。 （三）心理 -社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并 糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、 自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.实验室检查 （ 1）血糖测定： 2次或 2次以上空腹血糖 5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。 有条件的医疗机构，在妊娠 24-28周及以后， 应对所以尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄 糖耐量试验（ OGTT）：前 1日晚餐后禁食至少 8小 时至次日晨（最迟不超过上午 9时）实验前连续 3 日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁 烟。检查时， 5分钟内口服含 75g葡萄糖的液体 300ml，分别抽取服糖前及服糖后 1、 2小时的静脉 血。其血糖异常的标准值分别是： 空腹 5.1mmol/L 、 1h 10.0mmol/L、 2h 8.5mmol/L、任何一点血糖 值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿 病。 2.并发症的检查 包括眼底检查、 24h尿蛋白 定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。 3.胎儿监护 可通过产科检查、 B超、羊水检 查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟 度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等 。 （五）处理要点 糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重 程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕， 不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者， 须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血 糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止 妊娠的最佳时机和方式。 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危 因素。孕妇年龄大于 30岁， GDM发生率明显增加 。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明 确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极 控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。 通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服 降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰 岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常 。 2 孕期的健康教育 提 高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中 护 士帮 助患者树立信心 ,积极参与营养治疗 ,根据 血糖、尿糖等病情随时调整 GDM饮食 ,使之既能 控制母体糖尿病 ,又能为发育中的胎儿提供营养 需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当 放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎 儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平 而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食 碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜 、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面 、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃 但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应 减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮 食的需求。 病史资料 n 姓名：李某某 病区 妇产科 床号 17 n 年龄： 32岁 婚姻：已婚 孕产次： 1/0 末次月经： 2013.4.15 预产期： 2014.1.22 病史资料 n 主诉： 停经 9月余，发现血压高 1天 n 现病史：停经 37天自测尿妊娠试验阳性，停经 40余天查首次 B超提示宫内早孕，自诉大小与停 经月份基本符合。孕早期早孕反应明显，后未 经治疗逐渐消失。孕 1月余因血糖高住院降糖治 疗，病情稳定后出院。现应用胰岛素治疗。孕 4 月余自感胎动良好至今。孕 4月余出现视物模糊 ，检查后发现眼底出血，因孕期未予治疗。孕 期无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适 。 2014年 1月 4日孕检发现血压偏高，无见红、 阴道流液、腰酸、下坠等不适，遂来我院，门 诊以 “ 妊娠高血压疾病，妊娠合并糖尿病 ” 收 入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。 病史资料 n 既往史：平素体质一般，否认有传染病史，无 重大手术及外伤史，无输血及献血史，无药物 及食物过敏史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，否认烟酒嗜好，否认疫水 疫源接触史，否认近亲婚配，否认不洁性生活 史。 n 家族史：父母亲有糖尿病史，有 2姐体健，否认 家族遗传倾向性疾病。 病史资料 n 体格检查： T 36.1 ， P 87次 /分， R20次 /分， BP142/98mmHg。神志清，精神好，营养中等，体位自主 ，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染， 心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢浮肿（ ）。产科检 查：骨盆外测量无异常。 入院时查体：宫高 34cm，腹围 106cm，胎位 LOA，胎心 140次 /分，未 入盆 ， 无 宫缩，胎 膜未破，阴道检查宫口未开。 NST：反应型。尿常规提 示：尿糖：（ ）尿蛋白（ ）尿酮体（ ），血常规 提示无明显异常， 肝 肾功能无异常。 入院诊断： 1.G1P037+3周妊娠未临产 2.LOA宫内单活胎 3.妊娠期高血压 4.妊娠期糖尿病 孕妇结局 n 入院后予高蛋白低盐饮食，测血压 q6h，吸氧 3升 /分 1 小时 tid 硫酸镁 15克静滴，记尿量，地塞米松 10mg 肌注， q12h.电子血糖监测 4次，目前监测空腹血糖波动 于 4.8-7.7 mmol/L，餐后 2小时血糖波动于 7.4- 9.9mmol/L。血压波动于 131-149/76-86mmHg.入院后 6日 复查眼底提示糖尿病眼底视网膜病变，交待病情并建议 终止妊娠。于 1月 8日行子宫下段剖宫产术，术中剖一女 活婴，体重 3400克， Apgar评分 10分，发育成熟，外观 无明显畸形，经常规处理后转儿科观察。产妇于 1月 15 日出院。出院前空腹血糖波动于 4.8-7.7 mmol/L。出院 后继续降糖治疗。 护理诊断 n 焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不 熟悉有关。 A理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 B介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无 刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友 接触。 C在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖 控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有 所了解，增强信心和信任感。 D对病人及其家属进行适 当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心 ，以增加病人安全感。 E鼓励家属给予爱的表达。必 要时遵医嘱使用镇静剂。 F专业人员应意识到孕妇的脆 弱性 ,除了确实需要外 ,不要对她们施加过多的治疗措施 , 尊重孕妇的意愿 ,保证最小的干预 . n 疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失 有关 n 1.采取舒适卧位， n 2.及时系腹带，减轻伤口张力。 n 3.遵医嘱给予止痛剂。 n 4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将 尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛 。 n 5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 n 6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼 痛的注意力。 n 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后 输液有关 n 1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会 阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 n 2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 n 3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况， 保持输液管及导尿管的通畅。 n 4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧 卧。 n 5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 n 6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 n 7.观察输液情况，保证输液管通畅 n 疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。 n A、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇 如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状 应立即通知医生。 B、讲解饮食控制的必要性，血 糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运 动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱 。 C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、 作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症 状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保 护的内容。 D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识， 便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发 现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属 的支持和理解。 n 舒适的改变：头痛、头晕、视物不清，与 高血压、血管痉挛有关。 n 护理措施： n 1、保持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理 集 中进行，卧位舒适。 n 2、遵医嘱及时静滴降压药，并观察用药后的反应 。 n 3、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。 n 4、密切监测生命体征，注意病人自主症状。 n 5、加强监测病人防止并发症的发生。 n 营养失调：高于机体需要量：与血糖 代谢异常有关 n A、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲 解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食 绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并 坚持低盐饮食。 n B、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增 减用药剂量。 C 、每天监测空腹及三餐后 2h 血糖，监测血糖动态变化。 D、告知孕妇及 家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕 妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生 不良后果。 n 体液过多 ：与妊娠压迫下腔静脉、 影响血液回流有关。 n A、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、 鱼等；适当限制钠的摄入。 B、休息及睡眠 时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或 卧时抬高下肢，以增加静脉回流。 C、进行 适当的活动，经常变换体位，预防体位性水 肿。 D、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。 E、 每周测体重 2次，凡体重增加每周 0.5kg者 ，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录 24小时 出入水量。留 24小时尿，监测尿量、尿蛋白 定量及尿比重等。 n 有母儿受伤的危险：（有发生低血糖 ，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症） n A遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。 每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿 窘迫。 B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识 及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵 医嘱使用胰岛素。 C、每天监测胎心，必要 时可 B超监测胎儿宫内情况。 D、嘱孕妇自我 监测胎动，早中晚监测各 1个小时， 12小时 内胎动少于 10次应立即通知医生。 E、指导 病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。 F 、 24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉 上床栏，以防意外摔伤。 n 有感染的危险 与高血糖，微循环障碍，机 体防御机能减弱有关。 n A、控制血糖，每天监测空腹及三餐后 2小时 血糖，监测血糖变化。 B会阴擦洗 2次，无并 发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。 C加强病房管理，减少陪护及探视人员，防 止发生交叉感染。每天室内通风 2次 .D严格 无菌技术原则 E每天监测孕妇生命体征，注 意体温变化，有无发热。 F保持病室及床单 元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生 。 健康教育 向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的 有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于 糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血 糖水平控制良好，不会对母儿造