探索清晨血压有效管理策略

清晨血压的有效管理策略 1 一 从现象到本质 清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素 Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 2 外周血管 收缩增强 5 清晨时段 血流介导的血管 扩张能力减弱 3 外周阻力 增加 8 1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension， 2005， 18(12 Pt 1)： 15281533 3.孟秋云 ,等 .高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳 ,胡大一 .血压的晨峰现象及其临床意义 5. 黄绮芳 ,等 .血压晨峰与左室肥厚的关系 . 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529. 7.黄绮芳 ,等 .血压晨峰 . 8.冯品 ,等 .血压晨峰现象 清晨高血压病理生理机制 3 降低清晨血压带来心脑血管获益 SBP下降 10mmHg DBP下降 5mmHg 荟萃分析 61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标 Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. 4 我国高血压患者我国高血压患者 清晨血压受到高度关注 据观察，在 未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均 升高 14 mmHg(435 mmHg) ，甚至可上升 80 mmHg。 这种清晨血压急剧上升现象称为 “血压晨峰 ”(morning blood pressure surge， MBPS) 张维忠 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国 有 3/4的高血压患者 不能度过一个安全的清晨 张维忠 . 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 5 二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？ 清晨血压的测量 清晨血压测量的方法： 1. 清晨诊室外血压 （即： 患者在医院就诊前在诊 室外测量的血压） 2. 清晨家庭自测血压 （即 ：患者起床后服药前测 量的血压） J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 6 目前的三种血压测量方法 1 诊室血压测量 （ office blood pressure monitoring, OBPM） 2 家庭血压测量 （ home blood pressure monitoring, HBPM） 3 24h动态血压监测 （ ambulatory blood pressure monitoring, ABPM） 中国血压测量工作组，中华高血压杂志， 2011年 12月第 19卷第 12期： 1101-1115 7 如何评价上述血压测量方法 8 每种选择都有合理性 诊室血压测量 （ OBPM） 家庭血压测量 （ HBPM） 24h动态血压监测 （ ABPM） 9 评价血压测量指标： 空间维度 诊室 家庭 or 评价血压测量标准： 时间维度 or 时间段 (动态监测 ) 时间点 (诊室 45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 11 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压：指 清晨 (6:00-10:00)在医生诊疗前，由 护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血 压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。 1， 2 测 量 血 压 前 的 准 备 3 1， BMJ 2010;340:c1104. 2， J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3， hypertension,2005(45):142-161 12 Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16 有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的 患者家庭血压 未 控制 n J-MORE研究： 969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（ HBPM）进行监测 诊室血压控制： 100例，随访时间超过 1年的研究 入选 15项研究， n=9299，随访 11.1年 ， 881个终点事件 复合心血管终点 HR 95% CI 日间血压 1.21(1.11,1.32) 夜间血压 1.21(1.14,1.29) 卒中 日间血压 1.25(1.12,1.40) 夜间血压 1.29(1.20,1.36) 心脏事件 日间血压 1.13(1.01,1.27) 夜间血压 1.15(1.07,1.24) 总死亡率 日间血压 1.06(1.02,1.11) 夜间血压 1.14(1.10,1.18) 心血管死亡率 日间血压 1.12(1.07,1.16) 夜间血压 1.22(1.16,1.27) 1.501.251.000.750.50 14 白大衣高血压患者 具有更高靶器官损害及心血管风险 心血管事件发生风险 高血压、 LVH及糖尿病的发生风险 Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668. 5432 HR (95% CI) 0 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 1.76 (1.102.82), P = 0.0183 2.16 (1.433.26), P = 0.0003 5 102 HR 0.5 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 2.51 (1.793.74) P = 0.002 血压正常 白大衣高血压 血压正常 白大衣高血压 左室肥厚 糖尿病 1.98 (1.273.06) 2.89 (1.346.22) P = 0.007 P 0.0001 0.1 0.2 白大衣高血压患者的心血管事件发生风 险较血压正常者显著增加 白大衣高血压患者发生高血压、 LVH及糖尿病风险较血压正常者显 著增加 15 Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010;55(6):1346-51. The Finn-Home研究显示： HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险 家测血压 诊室血压 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 芬兰 前瞻性全国研究，入选 45到 74岁，平均随访 6.8年 注：该图已校正其他心血管危险因素 家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊 室收缩压更高 家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊 室舒张压更高 16 家庭测量血压方法的优缺点 定 义 家庭测量血压（ Home blood pressure measurement, HBPM） 由被测量者在家完成 ，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助 完成。 优 势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的 长期变异或降压治疗效应 ; 避免白大衣效应 ; 了解患者生活常态下的血压水平 ; 改善治疗依从性 ; 缺 点 有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的 患者不建议使用家庭血压监测 。 Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭 17 家庭血压测量： 方法 l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： l 血压达标且稳定的高血压患者： 中国血压测量工作组，中华高血压杂志， 2011年 12月第 19卷第 12期： 1101-1115 连续测 7天， 每日 清晨（ 6:00-10:00） 和 晚上（ 18:00-21:00） 各 1次 每周测量 1-2天， 早 晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前 18 家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项 王继光等 . 家庭血压监测中国专家共识 . 中华高血压杂志 2012. 第 6期 . 19 BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621 如何评价诊室血压和家庭血压？ 各有优势，相互补充 n 2011年发表在 BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压 诊断中的价值 n 该回顾共包括了 20项研究，其中 7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较； 3项研究对 家庭自测血压和动态血压比较 敏感性 特异性 %（ 95% CI） RR（ P值） %（ 95% CI） RR（ P值） 家庭血压 85.7 （ 78.0-91.0） 1.15 （ P=0.16） 62.4 （ 48.0-75.0） 0.79 （ P=0.49） 诊室血压 74.6 （ 60.7-84.8） 1.00 （作为对照） 74.6 （ 47.9-90.4） 1.00 （作为对照） 结论： 诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为 血压测量工具，两种测量手段应该相互补充 20 当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白 大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发 展成持续性高血压的风险较大。 专家建议： 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量 。 J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 21 评价血压测量标准： 时间维度 or 时间段 (动态监测 ) 时间点 (诊室 343:d4891. 24 评估清晨服药前血压是 有效管理清晨血压的有效手段 测量要点： 清晨 6:00-10:00，服药前、就诊前 其中家庭血压测量操作简单 易执行 Text in here 诊室血压测量 （ OBPM） Text in here 24h动态血压监测 （ ABPM） Text in here 家庭血压测量 （ HBPM） 25 三、清晨血压管理的目标 Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmHg or 135/85mmHg 清晨家庭血压： 通常是清晨 6:00到 10:00 清晨诊室外血压： 清晨诊室外 未服药前 26 四 锁定清晨时段， 选择有效药物及方案， 平稳控制清晨血压势在必行 27 最佳降压方案疗效应覆盖 24小时血压尤 其是对清晨血压的控制 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效 覆盖整个 24小时 ； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 28 最新高血压指南推荐 最佳控制清晨高血压方案是优先应用 长效制剂 2010中国高血压防治指南 1.中国高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616. 29 苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的 CCB 作用持久 Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321 血药浓度达峰时间 (h) 半衰期 (h) 生物利用度 (%) 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 6-12 35-50 64-80 硝苯地平控释片 6 2-3 34-43 非洛地平缓释片 2.5-5 11-16 20 30 苯磺酸氨苯磺酸氨 氯氯 地平真正分子长效地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特分子结构 络活喜的化学结构 氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响 NORVASC US PI. CH3 O O O NH2 CI O H3C O H3C NH l C6H6O3S 受体 氨氯地平分子 细胞膜脂质双分子层 苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜 脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。 31 硝苯地平、非洛地平仅阻断 L-型 Ca2+通道 0 50 100 硝苯地平络活喜 通道阻滞率 (%) N-型L-型 Furukawa, Taiji et al.JPET 1999;291:464473 Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对 L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验 络活喜 同时阻断 L-型、 N-型 Ca2+通道， 而硝苯地平仅阻断 L-型 Ca2+通道 硝苯地平络活喜 络活喜 同时作用于 L/N型钙通道 非洛地平 非洛地平 32 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67- 72. 与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨 血压血压 氨氯地平 硝苯地平控释片 P0.0 2 P0.0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的时间点 4 80 血压 (mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共 40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平 5 mg / 天或硝苯地平控释片 30mg/天，治疗期 12周 应用 24h动态血压监测评估了两药降压效果 33 VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后 4小时血压 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 16 21 24 给药后时间 (小时 ) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 两组平均收缩压差值 (mmHg) 缬沙坦更好 氨氯地平 更好 * P=0.039 2.7mmHg 最后 4个小时 即清晨时段 收缩压差值达 nVALUE动态血压亚组研究：入选 659例一年的 VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组 (n=327) 和缬沙坦组 (n=332)组治疗，清晨服药后 25小时内每 20分钟检测一次血压，随访 1年；氨氯地平 显著降低冠心病和卒中风险 34 1.Dahlf B, et ai。 Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80 基线 随访时间 (年 )6周 3个月 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 0 个体收缩压标准差 12 14 16 18 20 22 24 氨氯地平 +培哚普利组 (n=9302) 阿替洛尔 +利尿剂组 (n=9228) ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平 为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性 多中心前瞻性随机开放盲 终 点，活性 药 物 对 照 在纳入 19257例高血压并同时至少合并有其他 3个心血管危险因素但无冠心病 比 较络 活喜 5-10mg(可加用培 哚 普利 4-8mg)或阿替洛 尔 50-100mg(可加用 苄 氟 噻嗪 1.25-2.5mg)在降低心血管事件 风险 方 面的 疗 效。平均随 访 5.5年。 P1x10-20 35 Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) 总冠脉 事件 致死及非致死性 脑卒中 心血管死亡率 主要终点 :非致死 心 梗 致死 冠心病 总死亡率 0 5% 10% 15% 20% 25%心血管风险降低比例 (%) 10% 13% P=0.007 P=0.0003 23% 24% P=0.0010 P=0.0247 30% 11% P = 0.1052* 1. 因研究提前结束，只发生 903个事件，没有达到统计学要求的 1150个事件 2. 由于近 5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少 *主要终点 P值未达统计学意义是由于： ASCOT-BPLA研究 :以氨氯地平 为基础治疗方案 长期平稳控制血压带来更多心脑获益 36 ALLHAT研究显示： 氨氯地平组血压变异显著低于 ACEI和利尿剂 治疗组 SBP SD Lancet 2010;375;938-48 P=810- P=110- (随访时间 ) 33357名 55岁以上患者， SBP140mmHg或 DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的 其他心脏危险因素 (如动脉粥样硬化或 2型糖尿病 ) 平均随访 4.9年 37 ALLHAT研究：以氨氯地平 为基础治疗方案 长期控制血压带来更多心脑获益 Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. P=0.047 P=0.003 38 ACCOMPLISH: 氨氯地平联合方案 降压更平稳，低血压发生率更低 mmHg (月 ) 5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042患者 Ben / HCTZ N=5762 Aml / Ben N=5744 131.6/73.3 vs 132.5/74