糖尿病病人术前评估PPT精品医学课件

糖尿病病人术前评估 据估计我国目前糖尿病（ DM）病人约 三千万，糖尿病的发病率已由原来的 1% 增加至 3% 2 10%外科手术病人合并有糖尿病，并 且有近 1/3病人是在手术前检查时才发 现患上糖尿病 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其 严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有 关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿 病性微血管病变）和神经损伤（神经病变 ）会给麻醉医生带来意想不到的问题。 如何正确完成糖尿病病人术 前访视及评估 ? 血糖控制是否稳定？ 是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病急性并发症？ 是否存在糖尿病慢性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？ 一、血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？ 空腹血糖小于空腹血糖小于 8.4mmol/L,最高不超过最高不超过 11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值尿糖阴性或弱阳性（肾糖值 10mmol/L） 尿酮体阴性尿酮体阴性 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（ GHb）小于）小于 8% 尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性 二、是否存在糖尿病急性并发症？二、是否存在糖尿病急性并发症？ 低血糖低血糖 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖低血糖 (1) 低血糖是低血糖是 2型糖尿病治疗中可能发生的型糖尿病治疗中可能发生的 严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或 非非 SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的 磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖 。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生 夜间低血糖。夜间低血糖。 低血糖低血糖 (2) 诊断诊断 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有，伴有 或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神 症状等症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典 型症状。型症状。 低血糖低血糖 (3) 原因原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药联合使用降糖药 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖低血糖 (4) 治疗治疗 静脉推注静脉推注 50%葡萄糖葡萄糖 20ml 肌注胰升糖素肌注胰升糖素 0.5 1.0mg 静脉输入静脉输入 5% 10%葡萄糖葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少 24 48小时小时 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (1) 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、 手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、 妊娠或分娩等诱因下发生。常见于妊娠或分娩等诱因下发生。常见于 1型糖尿型糖尿 病患者。病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (2) 诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳 性；血糖多数在性；血糖多数在 16.6 27.7mmol/L；血酮常；血酮常 50mg/dl(即即 5mmol/L)；血；血 pH 7.35、血、血 HCO3- 10mmol/L或血或血 CO2CP 20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (3) 治疗治疗 暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时 5 10u（平均（平均 5u），）， 当血糖降至当血糖降至 13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予以下时，可给予 5% 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（ 3 4/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始 3 4小时内静脉滴小时内静脉滴 注生理盐水注生理盐水 2000 3000ml，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和 每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在 3000 5000ml 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (4) 治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每 500ml补液中加补液中加 10%氯化钾溶液氯化钾溶液 10 15ml静滴。如最静滴。如最 初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察 1 2小时后再作决定小时后再作决定 。每小时排尿量在。每小时排尿量在 30ml以下者切忌补钾以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血 pH 7.1才予以补充碳酸氢钠。应配才予以补充碳酸氢钠。应配 成成 1.3%的等渗液，可用的等渗液，可用 5%NaHCO3以注射用水稀释成以注射用水稀释成 1.25%溶液。当血溶液。当血 pH 7.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (1) 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年 糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是 60岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (2) 诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (3) 诊断诊断 脱水极为严重脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达 40 以上以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖血糖 33.3mmol/L；血钠；血钠 145mmol/L；血；血 浆渗透压浆渗透压 350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮 体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血 pH基本正常基本正常 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (4) 治疗治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予 0.6% 低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左 右右 如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第 1 2小时内可快速小时内可快速 补液，继以补液，继以 2 4小时小时 1000ml的速度静滴的速度静滴 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (5) 治疗治疗 应观察心、肾功能应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (1) 临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度 2mmol/L，血，血 pH 7.37， HCO3-浓度浓度 10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时 ，称为高乳酸性血症，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸 5mmol/L， pH 7.35（动脉（动脉 血）称为糖尿病乳酸性酸中毒血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (2) 诊断诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类 药物史药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、 嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛 、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀 、休克等症状、休克等症状 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (3) 诊断诊断 血血 pH 7.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根 20mmol/L，阴离，阴离 子间隙（子间隙（ AG） 18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳 酸性酸中毒的可能酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在 2 5mmol/L 时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (4) 治疗治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧 气浓度不低于气浓度不低于 30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (5) 治疗治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时 0.1u/kg）普通胰岛素静）普通胰岛素静 脉滴注，血糖脉滴注，血糖 13.9mmol/L(250mg/dl)时，在时，在 滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给 5%葡萄糖液葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清 除体内乳酸和相关药物除体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？三、是否存在糖尿病慢性并发症？ 心血管系统心血管系统 肾脏肾脏 呼吸系统呼吸系统 气道气道 胃肠道胃肠道 眼睛眼睛 心血管系统心血管系统 高血压高血压 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 高血压高血压 (1) 研究发现，在研究发现，在 45岁左右的岁左右的 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中 40伴有高血压，而在伴有高血压，而在 75岁左右的患者中岁左右的患者中 高血压患病率更上升至高血压患病率更上升至 60 新诊断的新诊断的 2型糖尿病型糖尿病 38合并高血压合并高血压 高血压高血压 (2) 与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变 危险性是前者的危险性是前者的 2倍，而在同时存在高血压倍，而在同时存在高血压 的病人中则增加至的病人中则增加至 4倍，心血管急性事件的倍，心血管急性事件的 发生率也明显增加发生率也明显增加 在在 2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危型糖尿病合并高血压的患者中中风的危 险性增加险性增加 2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加 1倍倍 。 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 在 2 型糖尿病中 ,估计大约 15 %死于脑卒中 ,因脑 血管疾病死亡的危险性增加 2 4 倍 糖尿病患者还常常发生无症状性 (寂静性 ) 腔隙性 脑梗死 高血压 ,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的 独立危险因子 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (1) 与非糖尿病患者相比 ,男性糖尿病患者中 CAD 的病 死率增加了两倍 ,而在女性中则增加了四倍 在糖尿病病程超过 30年、诊断时年龄大于 40 岁的 患者中 ,由心血管疾病造成的死亡极为突出 在糖尿病患者中 ,总死亡病例的 50% 60%是由心血 管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的 两倍。 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (2) 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高 ,由于常常 合并心脏植物神经病变 ,一些患者可以只有轻微的 胸痛或者没有胸痛 ,即所谓寂静性心肌梗死。因此 , 对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状 的患者 ,应及时进行 12 导联的心电图检查 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (3) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险 性 由于 ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性 保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧 增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (4) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险 性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一 氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血 流减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (5) 诊断诊断 确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图心电图 S-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且 0.05mV， T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (6) 诊断诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早 期诊断期诊断 MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 (1) 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可 有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞 外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌 壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁 增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减 少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒 体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 (2) 诊断诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力 衰竭存在衰竭存在 经放射性核素和经放射性核素和 MRI检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠 状动脉和广泛微血管病变状动脉和广泛微血管病变 活检活检 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 (1) 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神 经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位 性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失 常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 (2) 诊断诊断 确诊为糖尿病确诊为糖尿病 休息时心率每分钟休息时心率每分钟 90次，或心率快而固定，且不受次，或心率快而固定，且不受 各种条件反射所影响各种条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于 4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于和舒张压降低大于 2.67kPa (20mmHg) 约约 1/3易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差 10次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差 10次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数 1.1 肾脏肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在 1型糖尿病患者发生率为 20% 40%；在 2型 糖尿病患者中，发生率为 10% 30% 临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险 ,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占 5%