单病种管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理 体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要 指标之一。 为更好地开展单病种质量管理工作，现根据二级综合医 院评审标准实施细则的相关要求，结合医院实际，特制定本实施方 案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平， 更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）成立单病种质量管理领导小组：为加强对六个单病种质量控 制工作的领导，医院成立单病种质量管理领导小组，负责单病种质量 管理的总体研究和协调工作： 组 长： 成 员： 领导小组工作职责：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控 制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。领导小组下设 办公室，由医务科负责单病种质量管理工作。 （二）成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下： 组 长： 副组长： 成 员： 指导评价小组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种 质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。 规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努 力达到该病种的质量控制标准。 （三）各临床科室成立单病种实施小组：科主任任组长，护士长任 副组长，科室医疗组长及业务骨干为成员。 单病种实施小组工作职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病 种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院 病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随 访及健康教育工作。 三、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐 步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医 院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医 疗行为。 四、多科协作机制 每年召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能 科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质 量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范， 建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道” 以及 辅助科室的连贯服务 流程与规范。 病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码 的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健 康教育工作，保证临床科室护理人员认真落实。 药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。 麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落 实到位。 信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规 范归口管理；利用电子病案或信息系统获取单病种上报的相关数据。 质控办：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务 过程，促进 服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历 史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不 同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。 五、工作内容和安排 （一）基线调查和动员工作（2013 年 1 月-2014 年 3 月） 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室 进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题， 动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的 ICD 编码，检索 2013 年 4 月至 2013 年 12 月底的六个单病种收治情况，初步了解我院 2013 年度单病种的基本 质量控制指标。 3、12 月，召开全院 单病种质量管理工作会议，向临床相关专科 和职能科室汇报 2013 年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科 室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管 理中的职责。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范， 建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道” 以及 辅助科室的连贯服务 流程与规范。 病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码 的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健 康教育工作，保证病区护理人员认真落实。 药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。 麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落 实到位。 信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规 范归口管理；利用电子病案或信息系统获取单病种上报的相关数据。 质控办：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务 过程，促进 服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历 史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不 同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。 （二）策划和落实阶段（2014 年 1 月-2014 年 12 月） 单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程， 任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证 单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制 指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行 政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、 各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保 证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。 1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在 医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到 单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入， 制定“ 单病种 质量管理 ”的诊疗规范或流程改造的 计划和方案，并落实 执行。 各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划 和方案在 2014 年 2 月 28 日前交医务科。再由专家组组长汇总，在 2014 年 3 月 1 日前完成相关单病种的实施方案。 2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单 病种管理。 （1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、 护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执 行和落实工作。 （2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送 人名单告之医务科。 （3）从 2014 年 3 月 1 日起，各专科正式开展六个单病种的信息上 报工作，制定单病种统计表，每月 20 日后将信息统计表报病案室，单 病种质量分析表交医务科。 3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系 （1）由质控办协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理 的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估 等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心） 质量指标达标率。 （2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，对所有符合上 报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或 不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促 使临床科室不断改进。 （三）工作总结阶段（2014 年 12 月） 1、2013 年 7 月 30 日前，各专科提交单病种质量管理中期总结报 告，医务科提交单病种质量管理工作中期监测报告。 2、2015 年 1 月 30 日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报 告，医务科提交单病种质量管理工作全年监测报告。 六、要求 各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全 员参加，各 负其责，抓好落实，确保 该项工作 顺利完成。 附件 1.单病种质量控制指标 单病种质量控制指标 监测指标： 一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3， I21.4，I21.9） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格 雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）。 1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 2. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件 实施，须转院。 （四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌 证 者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 受体阻滞剂（ARB）、他 汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀 类药 物，有明确适 应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09， 111-I13，I20-I25，伴+I50 ） （一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。（有适应证，无禁忌 证者） （三）出院 时继 续使 用血 管 紧张素 转换 酶 （ACE抑 制 剂或血 管紧 张 素 受 体拮 抗剂 （ARB）。 （四）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （五）患者住院天数与住院费用，出院时情况。 （六）患者服务满意度评价结果。 三、A、社区获得性肺炎 住院、成人（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用，出院时情况。 B、社区 获得性肺炎 住院、儿童（ ICD-10 J13-J15，J18，不含新生 儿及 1-12 个月 婴儿肺炎） 1、住院时间病情严重程度评估。 2.氧合评估。 3.病原学检测。 4.抗菌药物使用时机。 5.起始抗菌药物选择符合规范。 6.住院 72 小时病情严重程度再评估。 7.抗菌药物疗程（天数）。 8.符合出院标准及时出院。 9.疗效、住院天数、住院费用（元）。 四、脑梗死（ICD-10 I63） （一）接诊流程。 1. 按照脑卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查（CT）、实验室检查（血常规、急诊生化、 电解质、凝血功能检查）、心电图（ECG）、胸部 X 线等项检查。 （二）到院后首剂使用阿司匹林或氯吡格雷（有适应症、无禁忌 症患者）。 （三）到院 48 小时内抗血小板治疗：使用阿司匹林（有禁忌症 者使用氯吡格雷。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理：使用他丁类药物（有适应症，无禁忌症者） 。 （六）住院 1 周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林） 的治疗。 （十二）患者住院天数与住院费用。 五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）单侧手术输血量小于 400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后并发症治疗。 （八）为患者提供髋、膝