国家抗微生物指南及罗氏芬在CAP的应用

国家抗微生物治疗指南解读及罗国家抗微生物治疗指南解读及罗 氏芬在氏芬在 CAP中的应用中的应用 1 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 2013年 1月，由 卫 生部医政司委托， 卫 生部合理用 药专 家委 员 会 组织 全 国知名 临 床医学、微生物 检验 与 药 学 专 家 编 写了第一版 国家抗微生物指 南 ，以期 为临 床抗菌 药 物 应 用和治 疗 提供指 导 与帮助。 共分 为 四个部分： 1、各种感染性疾病 经验 治 疗 （包括 预 防用 药 ） 2、各种微生物感染目 标 治 疗 3、儿童感染性疾病治 疗 相关内容 4、抗微生物 药 物 药 学与 药 理学内容 2 国家抗微生物指南国家抗微生物指南 -儿童社区获得性儿童社区获得性 肺炎肺炎类型类型 /伴随伴随情况情况 病原体病原体 首选治疗首选治疗 日龄日龄 28d 月龄月龄 3个月个月 沙眼衣原体，沙眼衣原体， RSV，副流感病，副流感病 毒，人偏肺病毒毒，人偏肺病毒 ，百日咳杆菌，百日咳杆菌， 肺炎链球菌，金肺炎链球菌，金 黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 门诊患者：红霉素门诊患者：红霉素 12.5mg/kg po q6h 14d; 或阿奇霉素或阿奇霉素 10mg/kg po qd 35d 住院患者住院患者 -若不发热：阿奇霉素或红霉素若不发热：阿奇霉素或红霉素 -若发热若发热 ，加用阿莫西林，或，加用阿莫西林，或 头孢头孢 曲松曲松 ，或头孢噻肟，或厄他培南，或头孢噻肟，或厄他培南 3个月个月 5 岁岁 RSV，人偏肺病，人偏肺病 毒，其他呼吸道毒，其他呼吸道 病毒，肺炎链球病毒，肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌，流感嗜血杆 菌，肺炎支原体菌，肺炎支原体 ，金黄色葡萄球，金黄色葡萄球 菌菌 门诊患者：大剂量阿莫西林门诊患者：大剂量阿莫西林 2530mg/kg po q86h；或头孢；或头孢 羟氨苄；或头孢呋辛脂；或头孢克羟氨苄；或头孢呋辛脂；或头孢克 洛；或头孢丙烯；或头孢地尼洛；或头孢丙烯；或头孢地尼 住院患者住院患者 (非非 ICU)，选择下列方案，选择下列方案 之一：之一： 1 阿莫西林阿莫西林 /克拉维酸；或阿莫西克拉维酸；或阿莫西 林舒巴坦；或氨苄西林舒巴坦林舒巴坦；或氨苄西林舒巴坦 2 头孢呋辛；或头孢呋辛；或 头孢曲松头孢曲松 ；或头孢；或头孢 噻肟噻肟 2-18岁住院岁住院 ，免疫功能，免疫功能 健全者健全者 肺炎链球菌，病肺炎链球菌，病 毒，肺炎支原体毒，肺炎支原体 ；等；等 （ 头孢曲松头孢曲松 50mg/kg iv qd 3-5d; 或头孢噻肟或头孢噻肟 50mg/kg iv q8h） +阿阿 奇霉素奇霉素 10mg/kg iv qd 3 肺炎链球菌是各年龄段儿童肺炎链球菌是各年龄段儿童 CAP 最常见的病原体最常见的病原体病原体病原体 5岁岁 肺炎链球菌肺炎链球菌 + + + 病毒病毒 + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + B族链球菌族链球菌 + - - 沙眼衣原体沙眼衣原体 + + 金葡菌金葡菌 + + + 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 + + + A族链球菌族链球菌 - + + 肺炎支原体肺炎支原体 + + 肺炎衣原体肺炎衣原体 - + + +非常常见； +常见； +不常见； 非常少见； -常无 Pneumonia in children. West Sussex: Cambridge Med Pub 1995. 5岁儿童中非典型病原体发生率较低 4 儿童儿童 CAP中的肺炎链球菌对罗氏中的肺炎链球菌对罗氏 芬保持高度敏感芬保持高度敏感 陆权 等 . 中 华 医学 杂 志 2006; 86(9):636-638. 5 PISP/PRSP在儿童在儿童 CAP中的发生中的发生 率较高率较高 陆权 等 . 2009 Data in press. 发生率 (%) (n=421) S0.06mg/L PSSP=青霉素敏感肺炎链球菌 PISP=青霉素中介肺炎链球菌 PRSP=抗耐青霉素肺炎链球菌； 6 儿童儿童 CAP中的中的 PISP/PRSP对罗氏对罗氏 芬高度敏感芬高度敏感 陆权 等 . 2009 Data in press. 敏感度 (%) (n=60) (n=268) (n=85) PRSP=抗耐青霉素肺炎链球菌； PISP=青霉素中介肺炎链球菌； PSSP=青霉素敏感肺炎链球菌 7 罗氏芬：中国儿童罗氏芬：中国儿童 CAP指南的推指南的推 荐药物荐药物 n 重度重度 CAP n 应住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生应住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生 素疗法，多选择静脉途径给药。素疗法，多选择静脉途径给药。 SP耐药以耐药以 PISP 为主为主 n 首选头孢呋辛或首选头孢呋辛或 罗氏芬罗氏芬 或头孢噻肟胃肠道外给或头孢噻肟胃肠道外给 药药 n 肺炎链球菌：肺炎链球菌： n PSSP首选青霉素首选青霉素 n PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林首选大剂量青霉素或阿莫西林 n PRSP首选罗氏芬首选罗氏芬 、头孢噻肟、万古霉素、头孢噻肟、万古霉素中 华 医学会儿科学分会呼吸学 组 . 中 华 儿科 杂 志 2007; 45(2):83-90. 8 罗氏芬：中国儿童罗氏芬：中国儿童 CAP指南的推指南的推 荐药物荐药物 n 抗生素剂量、用药途径抗生素剂量、用药途径 n 儿科普遍存在儿科普遍存在 1d1次静脉使用次静脉使用 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 尤其在门诊，这是不妥当的，不符合尤其在门诊，这是不妥当的，不符合 内酰胺内酰胺 类抗生素的药效学类抗生素的药效学 n 该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最 高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑 菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间 的的 40%以上，就必须每以上，就必须每 68h使用使用 1次次 n 内酰胺类抗生素除罗氏芬半衰期达内酰胺类抗生素除罗氏芬半衰期达 69h、可、可 每日每日 1次用药外，其余的半衰期均仅次用药外，其余的半衰期均仅 12h，必，必 须每须每 68h用药用药 1次次 中 华 医学会儿科学分会呼吸学 组 . 中 华 儿科 杂 志 2007; 45(2):83-90. 9 罗氏芬：罗氏芬： 唯一得到唯一得到 2009热病指南推荐的热病指南推荐的 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n 儿童肺炎儿童肺炎 n 住院病人，免疫功能健全者：住院病人，免疫功能健全者： 218岁岁 n 常见病原体常见病原体 n 肺炎球菌，病毒，支原体；如有脓肿或坏死，考虑肺炎球菌，病毒，支原体；如有脓肿或坏死，考虑 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 (尤其在流感季节尤其在流感季节 ) n 推荐药物推荐药物 n 罗氏芬罗氏芬 50mg/(kgd)IV(最大最大 2g/d)+阿奇霉素阿奇霉素 10mg/(kgd) n 最高至最高至 500mg IV，分次，分次， q12h n 如肺坏死则加用抗葡萄球菌药物：万古霉素如肺坏死则加用抗葡萄球菌药物：万古霉素 40mg/(kgd)分次分次 q8h 热 病指南 2009. 10 国家抗微生物指南国家抗微生物指南 -成人社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎 类型类型 /伴随伴随 情况情况 病原体病原体 首选治疗首选治疗 住院患者住院患者 (非非 ICU) 肺炎链球菌，流感嗜血肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，混合感染杆菌，混合感染 (包括包括 厌氧菌厌氧菌 )，需氧革兰阴，需氧革兰阴 性杆菌，金黄色葡萄球性杆菌，金黄色葡萄球 菌，肺炎支原体，肺炎菌，肺炎支原体，肺炎 衣原体，呼吸道病毒等衣原体，呼吸道病毒等 头孢呋辛头孢呋辛 2.25g iv q12h或或 头头 孢曲松孢曲松 1.0g-2.0g iv qd或头或头 孢噻肟孢噻肟 2g iv q8h；阿莫西林；阿莫西林 /克拉维酸或氨苄西林克拉维酸或氨苄西林 /舒巴舒巴 坦，或厄他培南。上述药物坦，或厄他培南。上述药物 单用或联合阿奇霉素。左氧单用或联合阿奇霉素。左氧 氟沙星或莫西沙星单用。氟沙星或莫西沙星单用。 11 肺炎链球菌肺炎链球菌 /流感嗜血杆菌是中国流感嗜血杆菌是中国 CAP常见的病原体常见的病原体 刘又宁等 . 中 华结 核和呼吸 杂 志 2006; 29(1):3-8. 检出率 (%) 中国城市成人社区获得性肺炎 665例病原 学多中心调查 肺炎链肺炎链 球菌球菌 流感流感 嗜血杆嗜血杆 菌菌 肺炎肺炎 克雷伯克雷伯 杆菌杆菌 金葡菌金葡菌 大肠杆大肠杆 菌菌 卡他莫卡他莫 拉菌拉菌 铜绿铜绿 假单胞假单胞 菌菌 10.3 9.2 6.1 3.8 1.6 1.3 1 12 肺炎链球菌肺炎链球菌 /流感嗜血杆菌对罗氏芬流感嗜血杆菌对罗氏芬 保持非常好的敏感率保持非常好的敏感率 13 肺炎链球菌对罗氏芬保持高度敏肺炎链球菌对罗氏芬保持高度敏 感感 肖永 红 等 . 2008年 Mohnarin耐 药监测 数据 . Data in press. 敏感率 (%) 2008年 Mohnarin耐药监测数据 (N=1456) 14 不同人群不同人群 CAP患者患者 初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住需入住 ICU的重的重 症患者症患者 A组：组： 无铜绿假单孢菌无铜绿假单孢菌 感染危险因素感染危险因素 肺炎链球菌、肺炎链球菌、 需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团菌、肺炎支嗜肺军团菌、肺炎支 原体、原体、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等 (1)罗氏芬罗氏芬 或头孢噻肟联合静脉注射或头孢噻肟联合静脉注射 大环内酯类大环内酯类 ； (2)静脉注射呼吸喹诺酮静脉注射呼吸喹诺酮 类联合氨基糖苷类；类联合氨基糖苷类； (3)静脉注射静脉注射 -内内 酰胺类酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西如阿莫西 林林 /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦舒巴坦 )联合联合 静脉注射大环内酯类；静脉注射大环内酯类； (4)厄他培南联厄他培南联 合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类 B组：组： 有铜绿假单孢菌有铜绿假单孢菌 感染危险因素感染危险因素 A组常见病原组常见病原 +铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 (1)具有抗假单孢菌括性的具有抗假单孢菌括性的 -内酰胺类内酰胺类 抗生素抗生素 (如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉 西林西林 /他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、舒巴坦、 亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等 )联合静脉注射联合静脉注射 大环内酯类，必要时还可同时联用氨大环内酯类，必要时还可同时联用氨 基糖苷类基糖苷类 ； (2)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的 -内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺 酮类酮类 ； (3)静脉注射环丙沙星或左旋氧静脉注射环丙沙星或左旋氧 氟沙星联合氨基糖苷类氟沙星联合氨基糖苷类 中 华 医学会呼吸病学分会 . 中 华结 核和呼吸 杂 志 2006; 29(10):651-655. *CAP入院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。 (1)年龄 65岁； (2)存在慢性阻塞性肺疾病等疾病或相关因素之一 15 罗氏芬：卓越的药代动力学特点罗氏芬：卓越的药代动力学特点 n 罗氏芬与血清蛋白结合率高：罗氏芬与血清蛋白结合率高： 83-96% n 与血清蛋白结合饱和后自动解离成游离罗氏芬与血清蛋白结合饱和后自动解离成游离罗氏芬 ，提高单剂剂量可大大提高血浆游离罗氏芬的，提高单剂剂量可大大提高血浆游离罗氏芬的 浓度，且增加组织渗透，增强疗效：浓度，且增加组织渗透，增强疗效： 2g qd 优优 于于 1g bid给药给药 n 肌注罗氏芬的生物利用度很高肌注罗氏芬的生物利用度很高 n 静注和肌注的血药时间浓度曲线几乎是平行的静注和肌注的血药时间浓度曲线几乎是平行的 n 二种方式给药的抗菌活性相仿二种方式给药的抗菌活性相仿 n 2g静注静注 24小时后，血药浓度为小时后，血药浓度为 15.1g/ml； 1g静注静注 24小时后，血药浓度仍然有小时后，血药浓度仍然有 9.3g/ml，高于大多数细菌的，高于大多数细菌的 MIC 16 罗氏芬罗氏芬 1克静脉滴注，克静脉滴注， 血药浓度显著高于各主要病原体血药浓度显著高于各主要病原体 的的 MIC值值 17 罗氏芬一天一次，使用更方便罗氏芬一天一次，使用更方便 1. 中 华 医学会儿科学分会呼吸学 组 . 中 华 儿科 杂 志 2007; 45(2):83-90. 2. Schaad UB,Stoeckel K.Antimicrob Agents Chemoter 1982;21,248-53;483-88 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢哌酮 拉氧头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射克静脉注射 半衰期 (小时 ) 610小时 平均 8小时 中国儿童 CAP指南指出罗氏芬是 唯一 可每日一次给药的 内酰胺类抗生素 18 美国食品药品管理局美国食品药品管理局 (FDA)要求要求 n 全身用抗生素的说明书中需明确标注患者全身用抗生素的说明书中需明确标注患者 不依从治疗与细菌耐药增加的相关性不依从治疗与细菌耐药增加的相关性 n 患者不依从治疗的后果患者不依从治疗的后果 n 降低该次治疗的疗效