功能性胃肠病FGID诊治进展PPT课件

功能性消化不良（ FD） FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹 泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器 质性病变的一类胃肠道综合征 定定 义义 分分 类类 1. 食管功能性疾病 2. 胃十二指肠功能性疾病 3. 功能性肠病和腹痛 4. 功能性腹痛 5. 功能性胆道和胰腺病 6. 功能性直肠肛门病 7. 小儿功能性胃肠病 肠易激综合征（ IBS） 功能性便秘（ FC） 生物 -心理 -社会综合模式 脑肠轴调节障碍 共病和重叠现象 心理社会因素 Physiology Motility Sensation Inflammation Altered bacterial flora FGID Symptoms Behavior Brain CNS Gut ENS Psychosocial Factors LIfe stress Psychologic state Coping Social support Early Life Genetics Environment Outcome Medications MD visits Daily function Quality of life Drossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90. Effector systems 1. Muscle 2. Secretory glands 3. Blood vessels ENS: Integrated synaptic circuits Wood JD. Schuster Atlas of GI Motility. 2nd ed, 2002:19-42. Sensory neurons FD CC GERD IBS Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613 Overlap Symptoms Tack（ DDW 2005） FD的焦虑积分与胃内脏高 敏和胃底顺应性相关 CNS在内脏高敏和动力中 的作用 虐待史对 FD患者的胃感觉和动力的 影响 成人 (n=20)的精神虐待和胃高敏有关 儿童 (n=21)性虐待和胃排空关联 Tack （ DDW 2005） 84/162 (身体、精神和性虐待 ) Rome 发展之路 Gastroenterology International Journal 1989 1990 1994 1999 2000 2006 1st IBS criteria 1992-1995 5 Rome I publications 2003 Rome Foundation Gastroenterology Supplement + Rome III Book Degnon Assoc. 1st FGID classification Rome I Book Little Brown Rome II Gut Supplement Rome II Book Degnon Assoc. IBS亚型的修改： Rome III 推荐腹泻，便秘以及两者混合的 亚型应该基于一个源于大便质地的简单分类 。然而仍然接受罗马 II使用的 IBS-D 和 IBS- C肠道亚型 FD定义和分型的改变： Rome III 推荐 FD包括消化不良的两种情况 ：餐后应激综合征和上腹部疼痛综合征，和 罗马 II中的动力失常样和溃疡样消化不良相 似。 Rome III 定义为以生理学支持为特征的 症候群而不是以前以上腹部不适或腹痛为基 础的定义 罗马 II分类中儿童 FGIDs现在分类为儿童 FGIDs：新生儿 /幼儿（ G类）和儿童 FGIDs ：儿童 /青少年（ H类） 反刍症状从功能性食道疾病（分类 A）改为 功能性胃十二指肠疾病（分类 B）功能性腹痛（ FAPS）从功能性肠病（分类C）单独移出，成为分类 D 胆囊 Oddi括约肌功能失调的标准更加严格。 基于症状的诊断有更多的特点和排除条件 功能性胃肠病时间方面的变化： Rome II 为症状超过 12个月中的 12周， Rome III改为症状从起先诊断前 6个月以及目前仍处 于活动期（符合标准）持续 3个月 Rome II Rome III 主要区别 改善胃肠动力药： 多巴胺抑制剂 胃动素激动剂 Ca2+阻滞剂 5-HT4相关制剂 胆囊收缩素 (CCK)拮抗剂 阿片激动剂 作用于脑 -肠轴，调节 内脏敏感性药物 5-HT相关制剂 促肾上腺皮质激素释放 因子拮抗剂 速激肽受体抑制剂 生长抑素受体激动剂 三环类抗抑郁药 选择性 5-HT再摄取抑制剂 治疗 FGIDs 的药物 罗金燕 功能性胃肠病的药物治疗 ， 中国医学论坛报 2007年 12月 27日 功能性消化不良（ FD） 消化不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适 70% 内镜检查等 未经调查的消化不良 器质性消化不良（ OD） （溃疡，食道炎，癌症 ） 吴改玲等 中华消化杂志 2003 FD 51.00% 11.67% 9.33%4.67%2.33%4.33%2.33% 11.33% 3.00% FD 糜烂性胃炎 溃疡病 萎缩性胃炎 十二指肠球炎 胃食道息肉及粘膜下疾病 胃十二指肠恶性肿瘤 肝胆胰疾病 甲亢甲低及糖尿病 FD Rome II -定义 位于上腹正中的持久性或 反复发作的疼痛或不适 1 年内至少累积 12 周有 持续性或间断性消化不良 症状 症状不因排便而缓解 ,也无大便 性状或频率异常即无肠易激综合 征 ( IBS) 无器质性病变 有显著烧灼感者除外 FD Rome II -定义 位于上腹正中的持久性或反复发作的疼痛或不适 疼痛指的是令人不快的主 观感觉，有些患者可能感 觉存在组织损伤 不适指的是令人烦恼的症状， 但患者并未将其解释为疼痛， 不适特征为：饱胀，早饱，胃 气胀，恶心， FD Rome III-定义 无器质性疾患之证据 FD：一种或 多种令人烦 恼的症状 在诊断前至少 6个月内出现上述 症状，上述症状在近三个月内持 续存在 餐后饱胀 早饱 上腹部 疼痛 上腹部烧灼感 Rome II -分型 溃疡样 FD（上腹痛为主） 运动障碍样 FD（上腹不适为主 , 可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心 ） 非特异性 FD（未能归入上两类者 ） Rome III-分型 餐后功能不适综合征 (PDS) 与进餐相关的 FD 早饱 餐后饱胀 上腹部疼痛综合征 (EPS) 与进餐无关的 FD 上腹部疼痛 上腹部烧灼 FD 在 700例 连续发病患者中的症状 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 缺少或 轻度 相关或 严重 普遍性 患者百分率 饱胀 胃气胀 疼痛 早饱 恶心 嗳气 体重减轻 上腹部 烧灼 呕吐 Slides from J.TACK.M.D.ph.D FD 症状发生时间 Bisschops et al., submitted FD症状的病理生理的基础 Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239 早饱和体重减轻 23 胃排空延迟 35 对刺激高敏 40 胃调节障碍 恶心、呕吐和餐后饱胀感 疼痛、打嗝和体重减轻 FD对治疗反应的潜在影响 与进餐相关 (PDS) 促胃动力药 抑酸药 内镜检查 消化不良症状 OD 70% FD (如果 HP为阳性 ,则根除之 ) 与进餐无关 (EPS) 抑酸药 促胃动力药 如果为难治则采用 TCA治疗 消化不良诊治流程 报警症状 怀疑器质疾病 心理障碍 与进餐关系 动力和我 /感知障碍相关消化不良 进一步检查 抑酸 2W 相应治疗 酸相关疾病 有 有效 无效 餐后出现 /加重 餐后减轻 无 无 无效 消化不良 动力 /感觉 调节治疗 2W 有 有效 1 年内至少累积 12 周有腹痛或不适且伴下列 3 项中的 2 项 : 发作与大便次数 改变有关排便后缓解 发作与大便性状 改变有关 近 3个月至少每月有 3天出现反复腹痛或不适且伴下列 3 项中的 2 项 : 发作与大便次数 改变有关排便后缓解 发作与大便性状 改变有关 诊断前症状出现至少 6个月，近 3个月满足以上标准 排便异常，费力、便急、排 便不净感 腹胀 大便性状异常，硬块便、水 样便、糊状便 大便次数少于每周 3 次或多于每 日 3 次 Generic description of the 5 factors 粘液便 IBS具体症状 Rome II -分型 腹泻为主型 (大便次数多于每日 3 次、水样便或糊状便、便急 ) 便秘为主型 (大便次数少于每周 3 次、硬块便、费力、排便不净感 ) Rome III-分型 推荐腹泻、便秘及混合亚型需要 根据粪便性状进行分类 在罗马 中使用的亚型 (便秘型 IBS和腹泻型 IBS)仍然被接受 0 25 50 75 1000 25 50 75 100 IBS-M IBS-D IBS-C IBS-U %Loose or Watery Stools % Hard or Lumpy Stools 46% 3.9% 32% 17% Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005;100:896-904 CNS Visceral Hypersensivity Dysmotility Inflammation Altered compliance Symptoms 调节胃肠道运动的药 物 胃肠平滑肌选择性钙离 子通道阻滞剂 多离子通道调节剂 5-HT4受体激动剂 通便剂、止泻剂 纠正内脏感觉异常的 药物 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 改善中枢情感改变的 药物 抗抑郁药 抗焦虑药物 慢性便秘是指在诊断前至少 6个月内出现以下 2个或 2个以上症状，这些症状在近 三个月内持续出现 慢性便秘如能除外肠道或全身器质性病因及药物因素则称为功能性便秘（ FC） 1 4的时间粪便呈块状 或硬结慢性便秘 症状 1 4的时间有排便不尽 感 1 4的时间有排便费力 1 4的时间排便需用 手法协助 1 4的时间有排便时 肛门阻塞感或肛门直 肠梗阻 1 4的时间每周排便 少于 3次 华中科技大学同济医学院协和医院 武汉大学人民医院 评价莫沙必利作为动力促进剂，对功能性便秘的临床治疗 效果 随机、双盲对照 试验用药：加斯清、淀粉片 入选病例数： 58例（治疗组 28例、对照组 30例） 观察指标：治疗前后排便次数、大便性状、排便困难症状 评分、胃肠传输时间 莫沙必利显著增加功能性便秘患者的排便次数 P=0.035 P=0.008 莫沙必利显著改善功能性便秘患者的大便性状 P=0.018 P=0.048 莫沙必利和安慰剂治疗后患者的排便困难程度减轻，人均 排便困难程度症状评分在治疗后第 2周下降显著 基 线 期 治 疗 1周 治 疗 2周 莫沙必利 11.250.75* 100.5 5.50.22 * 安慰 剂 10.20.55 7.50.5 3.350.51 * 莫沙必利组基线期