角膜病及眼表疾病的研究进展医学课件

角膜病及眼表病的研究进展 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜病仍是我国最主要的角膜盲 原因 不同地区常见致病菌不同 不同时期，致病菌的构成比也有变迁 感染性角膜炎 （ 1） 细菌性角膜炎： l 革兰阳性球菌占 51.0 l 革兰阴性杆菌占 39.4 l 革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势 l 1997年 70.8 l 条件致病菌明显增加 （表皮葡萄球菌） 张文华等 .中华眼科杂志， 2002,38:8-12 北京同仁眼科中心， 1995-2000年间， 1430例 孙旭光等 . 中华眼科杂志， 2002,38:292-294 北京同仁眼科中心， 1989-1998年间， 2220例 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜炎 感染性角膜炎 革兰阳性球菌近十年来呈上升趋势 （ 2）真菌性角膜炎 l 华北、华中、华南 l 首位：镰孢菌属 l 华北及华中地区 l 主要致病菌基本相同 l 依次为镰孢菌属、曲霉菌及青霉属 l 华南地区 l 1975 1986， 曲霉菌 、镰孢菌属及青霉属 l 1989 1997， 镰孢菌属、曲霉菌 及弯孢霉属 王丽娅等 . 中华眼科杂志， 2000,36:138-140 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜炎 镰刀菌 曲霉菌 *谢立信主编： 角膜移植学 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜炎 （ 3）棘阿米巴性角膜炎 l 国内金秀英等最早报道了棘阿米巴性角膜炎 的病例 l 我国近年来发现率有上升趋势 l 共焦显微镜活体检查提供了无创性的早期检 查方法 一、感染性角膜炎致病微生物的变迁 感染性角膜炎 感染性角膜炎 棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴包囊、滋养体 二、角膜移植的研究进展 真菌性角膜溃疡 术前 术后 1治疗性角膜移植 角膜移植 我国眼科工作者用角膜移植治疗严重的药物无法控 制的感染性、外伤性、自身免疫性角膜病，取得显 著的成绩，建立了我国的特色 （ 1） 感染性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 术前 术后 角膜移植 （ 2）眼前段组织严重烧伤的处理 l 强调综合处理，个体化治疗，不同时期治疗不同 l 手术方式： l 眼睑成形和重建术 l 治疗性角膜移植术 l 结膜瓣遮盖术 l 筋膜囊成形术 l 眼睑缝合术 l 辅助治疗： l 抗生素 l 抑制角膜基质胶原融解 l 促进眼表上皮修复 l 干眼症的处理 l 其它并发症的处理 角膜移植 l结膜移植术 l角膜上皮成形 l角膜缘移植术 l羊膜移植术 l羊膜覆盖术 眼 化学伤并角膜穿孔： PKP 角膜缘移植 术前 术后 角膜移植 治疗性角膜移植：化学伤 术前 AMT术后 1m AMT术后 3m AMT术后 8m LKP术后 PKP术后 角膜移植 （ 3）蚕蚀性角膜溃疡的治疗综合治疗 l 对病灶的扩大切除（结膜、角膜） l 各种形状的板层角膜移植术 l 联合羊膜移植术 l 强效免疫抑制剂的应用： FK506， CsA 角膜移植 角膜移植 新月形 角膜移植 指环状 角膜移植 全板层 角膜移植 双板层（适用于 穿孔病例） （ 4）临时人工角膜下眼前后段联合手术 -用于治疗伴有角膜混浊的严重眼前后段病变 角膜移植 2深板层角膜移植 保留患者完整的角膜前表面，移植带深 层基质的内皮层 可极大限度地减少散光的形成 减少合并症 方法 l 通过自动板层角膜刀作角膜瓣，再在剩余基 质进行穿透角膜移植（后板层角膜移植） l 在角膜缘作兜袋样切口，然后实施内皮移植 角膜移植 2深板层角膜移植 角膜移植 制作植片 制作植孔角膜瓣 角膜瓣 植入后板层植片 后板层植片缝合 瓣下冲洗 3人工角膜 光学中心的材料 l PMMA l 清晰、透明、低毒、组织相容性好 l 较硬、疏水、与角膜基质接触不佳 l 水凝胶 l 良好弹性和韧性，且允许营养物质通过 l 机械性能较差 周边支架材料 l 陶瓷、 PMMA、 膨体聚四氟乙烯（ ePTFE）、 纯金 、 钛合金 加固材料 l 巩膜、硬脑膜、 耳软骨 、去细胞真皮、羊膜等 角膜移植 3人工角膜 角膜移植 前面观 后面观 术后 4组织工程生物角膜组织 种子细胞 l 角膜缘干细胞 l 永生化细胞 l Griffith等将含基因 E6/E7的两性逆转录病毒感染 人角膜细胞 “永生化 ”的上皮、基质和内皮细 胞系 l 含腺病毒 SV40-T抗原整合载体转染，使细胞永 生化 l 胚胎干细胞 角膜移植 载体及三维重建 l 胶原 l 半透明，有一定韧度 l Minami、 Zieske、 Germain、 Schneider l 人工合成材料 l 香豆素与 N,N-2甲基丙烯酸树脂共聚物 l 聚羟基乙酸和聚乳酸的共聚物 l 羊膜 l 工程化角膜上皮的最佳载体 角膜移植 4组织工程生物角膜组织 4组织工程生物角膜组织 角膜移植 加拿大 Griffith， 1999 组织工程角膜 4组织工程生物角膜组织 陈家祺， 2001，组织工程角膜 角膜移植 5抗移植排斥的研究 （ 1）移植排斥反应的发生机理研究 l ACAID和淋巴细胞凋亡 l 将供体大鼠的淋巴细胞注入受体鼠的前房内，诱 导出 ACAID， 然后行角膜移植，则术后排斥反 应的发生率明显降低 l Fas/FasL之间的相互作用引起 T淋巴细胞的凋亡 ，诱导 ACAID l 临床应用：诱导 ACAID 减少术后移植排斥 角膜移植 （ 2） 免疫抑制剂新剂形的研制 l CsA： 应用广泛、如何提高生物利用度 l CsA的缓释剂载体 l 胶原罩和胶原微粒 l 脂质体 l 微粒体 l 植入剂 l 国内报道： l CsA前房缓释系统：谢立信等， Cornea， 2002 l 结膜下注射 CsA微粒体：张伟等，眼科新近展， 2002 角膜移植 5抗移植排斥的研究 （ 3）新型抗排斥药物的开发 lFK506 lIL-1RA 角膜移植 5抗移植排斥的研究 （ 4） 新生血管的治疗 l 不同作用机制的新生血管抑制剂（ 5类） l 针对血管生成因子表达的抑制剂 l 阻断血管生成因子受体活化的抑制剂 l 抑制活化信号在细胞内传导的药物 l 抑制内皮细胞和细胞外基质相互作用的抑制剂 l 基因抑制药物 l 各种调控新生血管生成的细胞因子的相互作用机制 正在探讨 l PTD： 治疗眼表面新生血管在动物试验中 角膜移植 5抗移植排斥的研究 三、基因诊断和基因治疗在的 角膜病的研究进展 1. 角膜营养不良的研究进展 ig-h3基因的研究使角膜营养不良的分类与诊 断从病理组织学水平提高到分子水平 l 产物： p68及角膜上皮蛋白（ KE） l 不同类型的突变将导致不同类型角膜营养不 良的发生 l Thiel-Behnke蜂窝状角膜营养不良 l 颗粒状角膜营养不良 I、 II、 III型 l 格子状角膜营养不良 I、 IIIa、 IV型 基因诊断和基因治疗 1. 角膜营养不良的研究进展 格子状角膜营养不良 基因诊断和基因治疗 1. 角膜营养不良的研究进展 颗粒状角膜营养不良 II型（颗粒格子 ） 基因诊断和基因治疗 其它基因突变 l 如 PAX6基因 依据基因突变类型对该病进行分类 基因诊断和基因治疗 1. 角膜营养不良的研究进展 2. 基因治疗 处于初步阶段，多为实验室研究 l 将 Adv HHO（ 血红素氧化酶）基因转染体 外培养角膜上皮细胞，形成对抗氧化应激反 应的保护基质 l 以人 5型腺病毒为载体进行外源基因转入 l 将 LacZ基因转入兔角膜内皮 （王旭、谢立信等 .中华眼科杂志， 2002， 38： 117-118） 基因诊断和基因治疗 四、角膜缘干细胞的研究进展 结膜 角膜缘 周边角膜 中央角膜 1临床研究 角膜缘移植 l 角膜缘干细胞理论的建立 l 认知了多种眼表疾病的发病机理 l 找到许多眼表重建手术及角膜手术失败的原因 l 临床研究 l 适应征的选择 l 自体、异体角膜缘移植的选择 l 角膜缘移植片取材范围、大小、厚度 l 手术方式和关键步骤 l 联合角膜移植手术 l 联合羊膜移植手术 l 异体角膜缘移植术后抗移植排斥反应 角膜缘干细胞 角膜缘干细胞 术 前 药物过敏致 Steven- Johnson综合征全角膜缘 血管化 术 后 全角膜缘移植术后 1m， 上皮化良好 角膜缘干细胞的保存 l 角膜缘因其具有的干细胞在生物学特性方面 不同于角膜上皮细胞 l 常规的角膜保存法是否也适合角膜缘的保存 尚需进一步的研究 角膜缘干细胞 1临床研究 角膜缘干细胞的鉴定、分离、培养和增殖调控 l 鉴定 l 多为间接证据 ：包括 K3的表达缺乏； ROCK-1表达不明 显；存在 -烯醇化酶；细胞周期 素 D、 E、 A在细胞浆内的 表达 l 分离 l 无特异方法 ： 5-氟尿嘧啶抑制法、庚醇液环形擦拭法 l 培养增殖调控 l 受神经内分泌、体液因素及微环境等的影响 l 在培养液中添加各种细胞因子： EGF、 NGF、 KGF、 HGF/SF 角膜缘干细胞 2基础研究 胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞 l 角膜基质、羊膜为分化环境 l 使胚胎干细胞定向分化为角膜缘干细胞，甚 至各种角膜细胞 l 解决角膜缘干细胞的来源问题 角膜缘干细胞 2基础研究 角膜缘干细胞体外培养的临床应用 l 以羊膜为负载，将角膜缘干细胞进行体外培 养，移植于患者，重建眼表面 Tsai R, et al. N Engl J Med. 2000;343:86-93 角膜缘干细胞 3基础临床研究 取 角膜缘 培养 术前 术后 五、羊膜移植 五、羊膜移植 发展最快、推广最成功 l 羊膜移植术 l 羊膜覆盖术 羊膜的各种生物学作用的基础研究（主要 6方面） l 羊膜可以延长上皮生发细胞的寿命及维持其克隆增殖 能力 l 促进非杯状上皮细胞的分化 l 在结膜或纤维细胞的共同作用下促进杯状细胞分化 l 通过抑制蛋白酶消除炎症细胞 l 抑制正常成纤维细胞的 TGF-B信号系统以及向肌原纤 维母细胞分化 l 抑制新生血管形成等 羊膜移植 羊膜遮盖术 术 前 术 后 羊膜移植 术 前 术 后 羊膜移植术 羊膜移植 六、干眼的研究进展 干 眼 1发病机制 极其复杂，和内因、外因都有关系 l 自身免疫性疾病 l 基于免疫的非感染性炎症 l 细胞凋亡异常 l 雄激素水平下降 l 神经支配异常 l 年龄相关等 各种干眼之间的内在联系，共同的发病机制？ 干 眼 2治疗 CsA l 各种干眼患者的眼表面和泪腺存在免疫相关 的非感染性炎症 l 动物实验和美国对 CsA局部应用的 III期临床 试验结果表明，对于中重度干眼，局部应 用 CsA滴眼液可明显改善患者的症状，明显 改善干眼的客观体征，增加泪液分泌，